（内科学专业论文）冠心病合并慢性肾脏病3期患者冠状动脉病变特点.pdf

目录 一摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二英文缩略语5 三论文 前言6刖舌”6 资料与方法6 结果1 0 讨论0 0 0000 1 1 结论0 0 00 00 1 3 四本研究创新性自我评价1 4 五参考文献1 5 六附录 综述1 7 在学期间科研成绩2 6 致 射0 0 0000q 2 7 个人简介2 8 中文论著摘要 冠心病合并慢性肾脏病3 期患者冠状动脉病变特点 目的 探讨冠心病( c o r o n a r ya t h e r o s c l e r o t i c h e a r td i s e a s e ，c h d ) 合并慢性肾脏病 ( c l l r o m ck i d n e yd i s e a s e ，c k d ) 3 期患者的冠状动脉病变支数、病变类型及狭窄程度 等特点。 方法 将1 6 3 例行冠状动脉造影并且确诊为c h d 的患者，按照美国肾脏基金会慢性 肾脏病及透析的临床实践指南( t h eu n i t e ds t a t e sk i d n e yf o u n d a t i o nc 1 1 r o m ck i d n e y d i s e a s ea n dd i a l y s i si nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s ，k d o q i ) 中关于c k d 的分期标准， 根据基础的肾小球滤过率( g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ，g f r ) 不同分为两组：合并 c k d 3 期者6 8 例为观察组，未合并者9 5 例为对照组。根据造影结果，分析c k d 3 期与冠状动脉病变支数及病变类型的关系；用造影图像处理系统定量测量各例患 者冠状动脉的狭窄程度，根据g e n s i n i 冠脉评分系统计算其冠状动脉狭窄总积分， 分析c k d 3 期与冠状动脉狭窄程度的定性与定量关系。采用t 检验及聋检验等方 法进行统计学处理。 结果 ( 1 ) 合并c k d 3 期组三支病变例数明显多于未合并组，有显著的统计学差异 ( 尸 0 0 5 ) 。( 2 ) 合并c k d 3 期组冠状动脉复杂病变( c 型) 明显高于未合并组， 有显著的统计学差异( 尸 o 0 5 ) 。( 3 ) 合并c k d 3 期组冠状动脉狭窄程度明显高于 未合并组，有显著的统计学差异( 尸 0 0 5 ) ；g f r 与冠状动脉狭窄程度呈正相关 ( r = o 3 8 5 ，p 0 0 5 ) 。 结论 c h d 合并c k d 3 期患者冠状动脉病变支数多、复杂病变多并且冠状动狭窄 程度重。 分； 关键词 慢性肾脏病3 期；冠状动脉病变支数；冠状动脉病变类型；冠状动脉狭窄积 2 英文论著摘要 c o r o n a r yh e a r t d i s e a s ec o m b i n e dc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e3f o rp a t i e n t sw i t hc o r o n a r ya r t e r yl e s i o n s f e a t u r e s o b j e c t i v e e x p l o r ec o r o n a r yh e a r td i s e a s ec o m b i n e dc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e3f o rp a t i e n t s w i t l lc o r o n a r ya r t e r yl e s i o n sc o u n t ，p a t h o l o g i c a lt y p ea n dn a r r o wl e v e l m e t h o d t h e16 3r o u t i n ec o r o n a r ya r t e r yf o rf i l la n dt h ep a t i e n t sd i a g n o s e dc h db a s e d k i d n e yb a l lf i l t e rt h ed i f f e r e n tr a t e sf o rt h et w og r o u p s ：t h ec o m b i n e dc k d 36 8 ，t h e o b s e r v e rg r o u p ，t h em e 唱e rw a s9 5a g m n s tg r o u p a c c o r d i n gt ot h er e s u l t so fi m a g i n g ， a n a l y s i sc k d3p e r i o dw i t hc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s et h en u m b e ra n dt y p eo fr e l a t i o n s h i p ； t oc r e a t ei m a g e sp r o c e s s i n gs y s t e mq u a n t i t a t i v em e a s u r et h el e g i s l a t i o np a t i e n t sw i t h c o r o n a r yn a r r o w a c c o r d i n gt og e n s i n ic o r o n a r ys c o r i n gs y s t e mt oc a l c u l a t et h et o t a l s c o r eo fc o r o n a r ys t e n os i s ，a n a l y s i sc k d3 p e r i o d 谢廿lc o r o n a r ya r t e r ys t e n os i sd e g r e e o fq u a l i t a t i v ea n dq u a n t i t a t i v er e l a t i o n s h i p s u s i n gtt e s ta n d t e s tm e t h o d sf o r s t a t i s t i c a la n a l y s i s r e s u l t ( 1 ) t h ec o m b i n e dg r o u po fc k d3d i s e a s ec a s e sm u c hm o r et h a n a n u n i n c o r p o r a t e dg r o u p ，s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( p o 0 5 ) ( 2 ) t h ec o m b i n e d g r o u po fs t a g ec k d3c o m p l e xc o r o n a r ya r t e r yl e s i o n s ( c - t y p e ) w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a nt h a tw i t h o u tt h em e r g e rg r o u p ，t h e r ei sas i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e 妒 o 0 5 ) ( 3 ) t h ec o m b i n e dg r o u po fs t a g ec k d 3d e g r e eo fc o r o n a r ya r t e r ys t e n os i s 3 w a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nc o m b i n e dg r o u p ，t h e r ei sa s i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e 妒 0 0 5 ) ；g f ra n dt h ed e g r e eo fc o r o n a r ya r t e r ys t e n os i sw a sp o s i t i v e l y c o r r e l a t e d ( r = 0 3 8 5 ，p o 0 5 ) c o n c l u s i o n c h d p a t i e n t sw i t hc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s ec o m b i n e dc k d 3c o u n to fm o r ec o m p l e xl e s i o n s a n dc o r o n a r ya r t e r ys t e n o s i sw a ss e v e r e k e vw o r d s c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e3 ；t h en u m b e ro f c o r o n a r ya r t e r y ；t y p eo f c o r o n a r ya r t e r y d i s e a s e ；c o r o n a r ya r t e r ys t e n o s i si n t e g r a l 4 英文缩略语 论文 冠心病合并慢性肾脏病3 期患者的冠状动脉病变特点 刖置 冠心病( c o r o n a r yh e a r td i s e a s eo fa t h e r o s c l e r o s i s ，c h d ) 及慢性肾脏病( c 1 1 r o m c k i d n e yd i s e a s e ，c k d ) 都是危害人类健康的主要疾病，且发病率近年来逐渐上升。 以往的循证医学显示：慢性肾功能减退患者的心血管病发病率明显增高，尤其对于 高危人群，蛋白尿或是肾小球滤过率( g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ，g f r ) 下降均成c h d 发生的独立危险因素嘲。近来的循证医学显示：中度肾功能减退患者的心血管 发病率明显增高，g f r 下降成为c h d 发生的危险因素，c h d 是终末期肾病患者 的重要死因引。a n a v e k a r 等川发现在1 4 5 2 7 名急性心肌梗死患者中，3 3 6 合并 有慢性肾功能不全；另一方面g o 等巧3 在一项包括1 1 2 万人的研究中发现：在患有中 度以上肾功能减退的患者中【肌酐清除率 6 0 m l m i n 1 4 9 患有冠心病，上述数 值均有统计学意义，由此可知冠心病与慢性肾功能减退有密切关系。但对于具体 慢性肾功能减退与冠状动脉病变情况的关系的研究较少。本文就冠心病合并 c k d 3 期患者的冠状动脉病变特点做一分析。 资料与方法 一、研究对象 包括1 6 3 例2 0 0 7 年1 1 月2 0 0 8 年8 月在中国医科大学第一附属医院心内 科行冠状动脉造影并且确诊为c h d 的患者。按照美国肾脏基金会慢性肾脏病及透 析的临床实践指南( t h eu n i t e ds t a t e sk i d n e yf o u n d a t i o nc 1 1 r o m ck i d n e yd i s e a s ea n d d i a l y s i si nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s ，k d o q i ) 中关于c k d 的分期标准，根据其 入院后次日空腹测得的基础g f r 值分为：合并c k d 3 期的6 8 例为观察组，未合 并c k d 3 期的9 5 例为对照组。 根据冠脉造影结果诊断冠心病的标准：至少有一支主要的血管( 左主干、前降 6 支、回旋支或右冠状动脉) 在两个不同的投照体位上管腔直径狭窄程度芝5 0 。 c k d 的分期是根据g f r 的水平划分的嘲忉。( 见表1 ) 表1 ，c k d 分期( k d o q i ) 排除标准：左室射血分数 3 0 、肿瘤、严重全身炎症及免疫性反应、严重肝功 能损害、严重肾功能不全g f r 3 0m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 或是需要透析治疗的。 二、g f r 值的计算 根据c o c k c r o f t g a u l t 噶1 公式计算g f r 即g f r = ( 1 4 0 年龄) 体重1 2 3 ( 男) 或1 0 5 ( 女) 血清肌酐值。 血清肌酐值的测定：所有欲行冠脉造影术的患者入院后次日清晨( 均禁食1 2 h 以上) 抽取静脉血2 m l ，置于e d t a 抗凝管中，2 小时内送我院检验科生化室， 立即分离血浆，运用全自动化分析仪，采用苦味酸速率法检测血清肌酐水平。 三、冠状动脉造影及病变分析 各例常规经股动脉或桡动脉穿刺途径采用标准j u d k i n s 造影法进行选择性冠状 动脉造影，用飞利浦公司f d 1 0 心血管造影机进行图像采集、储存及处理，术中采 用多体位投照角度进行图像采集，至少2 个不同体位图像进行分析。( 1 ) 按照病 变累及冠状动脉左主干、左前降支、回旋支或右冠状动脉管腔直径狭窄之5 0 的支 数分为单支病变、双支病变( 包括左主干) 及三支病变。( 2 ) 按照a c c a h a 冠 脉形态学标准将冠脉病变分为a 、b 、c - - 型四1 。( 见表2 ) ( 3 ) 按照g e m i n i 评分 系统们进行冠状动脉狭窄积分，各支积分之和表示各例c h d 患者的冠脉狭窄程 度的最终积分。( 见表3 ) 7 分型 表2 ，1 9 8 8 年美国心脏病学会和美国心脏协会( a c c a h a ) 的冠状动脉病变 其中b 型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为b l 型病变，若有两种或两 种以上的病变特征则为b 2 型病变。 8 表3 ，g e n s i n i 评分的方法 注：每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每位患者的积分为 所有病变积分的总和。 四、其他指标的测定 所有欲行冠脉造影术的患者入院后次日清晨( 均禁食1 2h 以上) 抽取静脉血 检测空腹血糖( f b s ) 、总胆固醇( t c ) 、甘油三酯( t g ) 、低密度脂蛋i 兰t ( l d l - c ) 、高 密度脂蛋白( h d l c ) 及血尿酸( u a ) ，上述生化学指标均采用全自动生化分析 仪检测；应用校准合格的水银血压仪测量患者非优势臂坐位血压；准确记录其吸 烟与否及年龄情况。 五、资料的统计学处理 所有数据均采用均数加减标准差表示( ；士s ) ，计量资料用f 检验及计数资料用 x 2 检验分析冠一t l , 病的各易患因素、病变支数、病变类型及病变狭窄程度在两组间 的差异是否有显著性，再用相关分析法研究g f r 与冠脉狭窄情况是否有相关性。 所有统计处理均采用s p s s1 2 0f o rw i n d o w s 软件。以p o 0 5 ) 。( 见表4 ) 表4 ，两组之间相关的影响指标的检查及检验结果比较 二、合并c k d 3 期组与未合并c k d 3 期组冠脉病变支数比较 合并c k d 3 期组三支病变例数明显高于未合并组，有显著的统计学差异 ( p o 0 5 ) 。( 见表5 ) 表5 ，两组间病变支数比较 1 0 三、合并c k d 3 期组与未合并c k d 3 期组冠脉病变类型比较 合并c k d 3 期组冠状动脉复杂病变( c 型) 明显高于未合并组，有显著的统 计学差异( 尸 o 0 5 ) 。( 见表6 ) 表6 ，两组间病变形态比较 四、合并c k d 3 期组与未合并c k d 3 期组冠脉狭窄程度比较 合并c k d 3 期组冠脉病变的总狭窄积分较未合并组明显增高，有显著的统计 学差异俨 0 0 5 ) 。( 见表7 ) 相关分析显示g f r 和冠脉病变的总狭窄积分呈正相 关关系( 广= 0 3 8 5 ，p 5 0 的危险因素卯。本文两组患 者冠脉造影结果同样显示：合并c k d 3 期组三支病变例数明显较未合并组高；合并 c k d 3 期组冠状动脉复杂病变( c 型) 明显高于未合并组，均有显著的统计学差异 ( 尸 0 0 5 ) ；同时直接对冠状动脉狭窄程度进行定量测定后发现两组问冠脉狭窄 程度之间有明显的差异i e ig f r 与冠脉狭窄程度存在正相关( f o 3 8 5 , p 0 0 5 ) ，因此 可以说明c k d 3 期与冠脉病变支数、类型及程度相关。 c k d 3 期和冠状动脉病变关系的具体病理生理机制尚不确切，目前的研究主 要是：1 、慢性肾脏病患者常同时存在高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等传统冠心 病危险因素。2 、同时由于氧化应激、高同型半胱氨酸血症、炎症标志物增高及钙 磷代谢异常造成血管重构和血管顺应性下降，加速血管粥样硬化的形成。 慢性肾脏病患者中，高血压的发病率可达6 0 一1 0 0 ，高血压作为慢性肾病 的结果或原因均可增加冠心病的发病风险。血脂代谢紊乱在慢性肾病患者中多见， 表现为低密度脂蛋白升高、极低密度脂蛋白升高、甘油三酯升高及高密度脂蛋白 降低。未伴有肾病综合症的患者中3 0 总胆固醇升高，伴有肾病综合症的患者中 9 0 总胆固醇升高，而普通人群仅为2 0 ，小而密的脂蛋白及氧化的低密度脂蛋白 胆固醇均可显著增加冠心病的发病危险。糖尿病肾病在慢性肾功能不全的患者中 的发病率是4 0 ，而糖尿病肾病患者最早表现就是微白蛋白尿，而微白蛋白尿与 冠心病危险因素密切相关。微白蛋白尿导致糖尿病不良预后的可能原因有：糖尿 病伴微白蛋白尿者传统危险因子发病率高；白蛋白尿者往往伴有全身内皮功能障 碍血管通透性增加、凝血纤溶系统活性增加及炎症反应增加等蚓m 3 。慢性肾病 患者中高磷血症心血管风险升高4 0 倍，高钙血症可使冠状动脉钙化形成，从而对 粥样斑块形成及心脏事件发生起到作用。g f r 7 0 m l m i n 1 7 3 m 2 的患者血半胱氨 酸水平高达1 0 0 u m o l l ( 正常人 1 2 u m o l l ) 高半胱氨酸血症可以导致内皮损伤、血小 板聚集、凝血因子增生及平滑肌增生等一系列致动脉粥样硬化等危险因素的增加 8 3 m 3 。s h l i p k a 等研究5 8 0 8 例心血管健康研究发现，轻度肾功能不全者多伴有c 反应蛋白( c r e a c t i v ep r o t e i n ，c r p ) 、白细胞介素6 、纤溶酶原、因子等炎症 及凝血因子活性增加，而这些炎症因子及凝血因子活性增加与冠心病密切相关眩们。 c r p 直接参与了动脉粥样硬化的病灶的形成，c r p 的升高和内皮细胞功能损害及 动脉粥样硬化的进程相关：1 、c r p 激活斑块中的补体成分，使斑块不稳定。2 、 c r p 刺激巨噬细胞产生凝血酶原组织因子。3 、c r p 诱导粘附因子在内皮细胞上的 表达。4 、单核细胞上的c r p 受体能够帮助单核细胞进入血管壁。氧化应激也与冠 脉的粥样硬化的发生有关，尤其在需要透析治疗的终末期肾病患者中，氧化应激 显著增强，即使在非透析治疗的肾功能不全的患者中，氧化应激也随着肾功能不 全而增加，因此也是联系肾病与冠心病的原因之一眩。 1 2 结论 c h d 合并c k d 3 期患者冠状动脉病变支数多、复杂病变多且冠状动脉狭窄程 度重。 本研究的创新性的自我评价 近年，冠心病的发病率逐年上升。冠心病同时合并慢性肾脏病的患者也逐年增 多。本实验的宗旨在探讨冠心病合并慢性肾病患者的冠脉病变特点，以指导临床 工作，遇到此类患者，应该对其病情做出充分的估计，积极地改善其肾功能情况， 以改善远期预后。 1 4 参考文献 l s h l i p a r km g ，f r i d ei f ，c r u m pc ，e ta 1 e l e v a t i o n so fi n f l a m m a t o r ya n dp r o c o a g u l a n t b i o m a r k e r si ne l d e r l yp e r s o n sw i t hr e n a li n s u f f i c i e n c y j c i r c u l a t i o n2 0 0 3 1 0 7 ( 1 ) ：8 7 9 2 2 c o h o i n ，q u y y u m ia a ，h o l l e n b e r gn k ，e ta 1 s u r r o g a t em a r k e r sf o rc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e f u n c t i o n a lm a r k e r s j c i r c u l a t i o n ，2 0 0 4 ，10 9 ( s u p p li v ) ：31 - 4 6 3r o s i t am b ，n i c km a ，v i v i a nb a r b e r ，e ta 1 r e l a t i o nb e f w e e nm i l dr e n a ld y s f u n c t i o na n d o u t c o m e sa f t e rc o r o n a r ya r t e r yb y p a s sg r a f t i n g 们c i r c u l a t i o n ，2 0 0 5 ，l12 s u p p l y i 】： 1 - 2 7 0 - 1 2 7 5 4 a n a v e k a r n s ，m c m u r r a yj j ，v e l a z q u e ze j ，e ta 1 r e l a t i o nb e t w e e nr e n a ld y s f u n c t i o na n d c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m e sa f t e rm y o c a r d i a li n f a r c t i o n ne n g ljm e d ，2 0 0 4 ，3 5 1 ：1 2 8 5 - 1 2 9 5 5g oa s ，c h e r t o wg m ，f a nd ，e ta 1 c h r o n i ck i d n e yd i s e a s ea n dt h er i s k so fd e a t h , c a r d i o v a s c u l a re v e n t s ，a n dh o s p i t a l i z a t i o n n e n g ljm e d ，2 0 0 4 ，3 51 ：12 9 6 - 13 0 5 6n a t i o n a lk i d n e yf o u n d a t i o n ，k d o q ic l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e ： e v a l u a t i o n ，c l a s s i f i c a t i o n ，a n ds t r a t i f i c a t i o n a mjk i d n e yd i s ；2 0 0 2 ，3 9 ( 2s u p p l ) ：sl s 2 4 6 7 7 海燕，于梅慢性。肾脏病及透析的临床实践指南i i 北京：人民卫生出版2 0 0 5 ；6 4 0 ，l1 0 3 3 5 8c o ca n a v e k a r n s ，m c m u r r a yj j ，v e l a z q u e ze j ，e ta 1 r e l a t i o nb e t w e e nr e n a ld y s f u n c t i o na n d c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m e sa f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n p r e d i c t i o no fc r e a r a n c ef o r ms e r u m c r e a t i n i n e j n e p h r o n 1 9 7 6 1 6 ：3 1 - 4 1 9 朱国英冠心病介入治疗的现状和展望中华内科杂志，1 9 9 9 ，3 8 ( 11 ) 7 8 8 10g e n s s i n icg am o r em e a n i n g f u ls c o r i n gs y s t e mf o rd e t e r m i n i n gt h es e v e r i t yo fc o r o n a r yh e a r t d i s e a s e 【j 】a mjc a r d i o l , 1 9 8 3 ，5 1 ( 3 ) ：7 1 1 朱政斌，沈卫峰肾功能不全冠心病患者危险因素控制及药物治疗进展国际心血管病杂 志2 0 0 7 年1 1 月第3 4 卷第6 期1 3 4 ：6 2 9 6 12g r u be r gl ，d a n g a sg ，m e h r a n e ta 1 s h o na n dl o n g - t e r mc l i n i c a lo u t c o m e sa f t e rm e n t i n go f c o r o n a r ya r t e r i e si np a t i e n t sw i t hc h r o n i cr e n a lf a i l u r e j i nv a sc a r d i o l ，2 0 0 0 ，12 ：2 5 3 2 6 0 13r e i ss e o l s o nm b f r i e dl e ta 1 m i l dr e n a li n s u f f i c i e n c yi sa s s o c i a t e dw i t ha n g i o g r a p h i c c o r o n a r ya r t e r yd i s e a s ei nw o m a n j c i r c u l a t i o n ，2 0 0 2 10 5 ( 2 4 ) ；2 8 2 6 2 8 2 9 1 41 4 潘玲，廖蕴华慢性肾脏病学流行病学调查研究jm e d r e s ，n o v2 0 0 7 ，v o l3 6v o 1 l 1 5 1 5 何华，李建平，霍勇急性冠状动脉综合征合并慢性肾功能不全的研究现况冲国介入心 脏病学杂志2 0 0 7 年1 2 月第1 5 卷第6 期， j c h i n ai n t e r v e n tc a r d i o l ，d e c e m b e r2 0 0 7 ，v o l1 5 ， n 0 16 1 6 张瑞岩慢性肾病对冠心病发病和预后的影响 j i n t e r nm e dc o n c e p t sp r a c t i c e2 0 0 6 ，v 0 1 1 ， n o 2 17m a n nj f ，g e r s t e i nh c ，p o g u ej ，e ta 1 r e n a li n s u f f i c i e n c ya sap r e d i c t o ro fc a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e sa n dt h ei m p a c to f r a m i p r i l ：t h eh o p er a n d o m i z e dt r i a l j a n ni n t e r nm e d ， 2 0 0 1 ，1 3 4 ：6 2 9 6 3 6 6 18 s h i p a r km g ，f r i e dl f ，c r u m pc ，e ta 1 e l e v a t i o n so fi n f l a m m a t i o na n dp r o c o a g a l a n t b i o m a r k e r si ne l d e r yp e r s o n sw i t hr e n a li n s u f f i c i e n c y j c i r c u l a t i o n ，2 0 0 3 ，1 0 7 ( 1 ) ；8 7 9 2 19z a n c h e r ia ，h a n s s o nl ，d a h lo fb ，e ta 1 e f f e c to fi n d i v i d u a lr i s kf a c t o r so nt h ei n c i d e n c eo f c a r d i o v a s c u l a re v e n t si nt h e t r e a t e dh y p e r t e n s i v e p a t i e n t so ft h eh y p e r t e n s i o no p t i m a l t r e a t m e n ts t u d y ：h o ts t u d yg r o u p j j h y p e r t e n s i o n ，2 0 0 1 ，1 9 ：11 4 9 11 5 9 2 0b h a nd l ，t o p de 1 n e e dt ot e s ta r t e r a li n f l a m m a t i o nh y p o t h e s i s j c i r c u l a t i o l l ， 2 1 2 0 0 2 ，1 0 6 ( 1 ) 13 6 1 4 0 2 2s c h a e f f e re s ，k u r tht ，d u r h a mg c ，e ta 1 c h o l e s t e r o la n dt h er i s ko fr e n a ld y s f u n c t i o ni n a p p a r e n t l yh e a l t h ym e n j 】ja ms o cn e p h r o l o g y ，2 0 0 3 ，14 ( 8 ) ：2 0 8 4 - 2 0 9 1 1 6 综述 慢性肾功能不全对冠状动脉病变情况的影响 慢性肾功能不全及冠心病的发病率及病死率呈逐年上升趋势，多项研究表明： 慢性肾功能不全是冠心病发病的独立危险因素，肾功能不全可以影响冠心病患者 的预后。本文就针对慢性肾功能不全在冠心病的发病、预后评价方面的价值进行 综述。 一慢性肾功能不全是冠心病的独立预测因素。 1 、以往的循证医学显示：慢性肾功能减退患者的心血管发病率明显增高，尤其 对于高危人群，蛋白尿或是肾小球滤过率下降均成为冠心病发生的独立危险因素。 a n a v e k a r 等发现在1 4 5 2 7 名急性心肌梗死患者中，3 3 6 合并有慢性肾功能不全； 另一方面g o 等眩1 在一项包括1 1 2 万人的研究中发现：在患有中度以上肾功能不全的 患者中【肌酐清除率 6 0 m l m i n 1 4 9 患有冠心病，上述数值均有统计学意义， 由此可知冠心病与慢性肾功能不全有密切关系。有报告，绝经后的冠心病女性肾 功能出现中度甚至轻度的损伤，心血管事件的发生率增加b 。h o p e 和h o t 研究 均提示：轻度肾功能不全均是心血管病死亡率和心梗、脑卒中发生率增加的独立预 测因素卯。c h s 研究中不校正其他危险因素，g f r 3 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 者的心 血管疾病风险为4 0 ，而g f r l 3 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 的患者中心血管疾病的风险为 1 5 ，在校正心血管疾病危险因子后肾小球滤过率) 白g f r 3 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 者中心 血管风险为2 2 ，而肾小球滤过率为g f r l 3 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 者中心血管风险为 1 5 。由此可见慢性肾病作为心血管疾病危险因子往往与其他心血管疾病危险因 子合并存在，但在校正其他心血管疾病危险因子后，慢性肾功能不全仍能作为独 立的心血管疾病危险因子而存在。 2 、肾功能不全致冠心病易患的原因分析。 ( 1 ) 大量研究表明：慢性肾功能不全患者常同时存在高血压、高血脂、糖尿 病及吸烟等传统冠心病危险因素。 ( 2 ) 同时由于氧化应激、高同型半胱氨酸血症、炎症标志物增高及钙磷代 谢异常造成血管重构和血管顺应性下降，加速血管粥样硬化的形成。慢性肾病患 者中，高血压的发病率可达6 0 1 0 0 ，高血压作为慢性肾病的结果或原因均可增 加冠心病的发病风险。血脂代谢紊乱在慢性肾病患者中多见，表现为低密度脂蛋 白升高、极低密度脂蛋白升高、甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低。未伴有肾病 综合症的患者中3 0 总胆固醇升高，伴有肾病综合症的患者中9 0 总胆固醇升高， 而普通人群仅为2 0 ，小而密的脂蛋白及氧化的低密度脂蛋白胆固醇均可显著增加 冠心病的发病危险。糖尿病肾病在慢性肾功能不全的患者中的发病率是4 0 ，而 糖尿病肾病患者最早表现就是微白蛋白尿，而微白蛋白尿与冠心病危险因素密切 相关。微白蛋白尿导致糖尿病不良预后的可能原因有：糖尿病伴微白蛋白尿者传 统危险因子发病率高；白蛋白尿者往往伴有全身内皮功能障碍血管通透性增加、 凝血纤溶系统活性增加及炎症反应增加等哺1 。慢性肾病患者中高磷血症心血管风 险升高4 0 倍，高钙血症可使冠状动脉钙化形成，从而对粥样斑块形成及心脏事件 发生起到作用。g f r 7 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 的患者血半胱氨酸水平高达 1 0 0 u m o l l ( 正常 1 2 u m o l l ) 高半胱氨酸血症可以导致内皮损伤、血小板聚集、凝血 因子增生及平滑肌增生等一系列致动脉粥样硬化等危险因素的增加。s h l i p k a 等研 究5 8 0 8 例心血管健康研究发现，轻度肾功能不全者多伴有c 反应蛋白( c i 冲) 、白 细胞介素6 、纤溶酶原、因子等炎症及凝血因子活性增加，而这些炎症因子 及凝血因子活性增加与冠心病密切相关。c r p 直接参与了动脉粥样硬化的病灶的 形成，c r p 的升高和内皮细胞功能损害及动脉粥样硬化的进程相关：1c r p 激活斑 块中的补体成分，使斑块不稳定。2c r p 刺激巨噬细胞产生凝血酶原组织因子。3 c r p 诱导粘附因子在内皮细胞上的表达。4 单核细胞上的c r p 受体能够帮助单核 细胞进入血管壁。氧化应激也与冠脉的粥样硬化的发生有关，尤其在需要透析治 疗的终末期肾病患者中，氧化应激显著增强，即使在非透析治疗的肾功能不全的 患者中，氧化应激也随着肾功能不全而增加，因此也是联系肾病与冠心病的原因 之一 。 二肾功能不全对冠心病的预后的影响。 早在f r a m i n g h a m 隅3 和n h a n e si 哼3 等大型流行病调查中发现：冠心病合并慢 性肾功能不全的患者的死亡率较冠心病未合并肾功能不全的患者的死亡率明显增 高，但通过校正了已知的其他的冠心病危险因素后再做回归分析发现：肾功能不 全对死亡率的影响在两组之间没有统计学的相关性。但上述的研究均以血肌酐作 为评价肾功能情况的指标，而血肌酐受多种因素影响，如性别、年龄、营养状态 及肌肉容积等多种因素影响，不能早期估计肾功能的情况，所以就低估了肾功能 不全对患者的预后的影响。随着m d r d 方程在通过肾小球滤过率来估计肾功能情 况的广泛应用，n h a n e si i 【1 0 1 及a r i c 川3 均发现慢性肾功能不全均是一t l , c n 管疾 病的独立危险因素，而不仅仅是死亡率的增加是由于慢性肾功能不全在对加重血 压，血糖及血脂等方面造成更加紊乱的结果。m e i s i n g e r i1 2 1 与同事对在1 9 8 仁1 9 9 5 年间先后参与到三项m o ni c a 研究中共计75 3 4 名患者进行长期随访至2 0 0 2 年末， 最终结果显示：慢性肾功能不全在男性患者中新发急性心肌梗死的危险度为l1 5 1 ( 9 5 c i 11 0 9 2 1 1 0 ) ；而在女性患者中则为11 6 7 ( 9 5 c i11 0 7 2 1 6 1 ) 。 s u w a i d i 等3 j 对参与g u s t 0 2i ib 、g u s t 0 2 i i i 、p u r s ui t 及p a r a g o n 2 a 四项 研究共3 79 2 5 名a c s 患者进行分析，其中4 1 的s t 段抬高型冠心病患者及4 2 的非 s t 段抬高型冠心病患者合并有慢性肾功能不全，将这些患者3 0 天及1 8 0 天的死亡率 与其他因素校正后，同样发现肾功能不全是冠心病患者死亡的独立危险因素。因 此，慢性肾功能不全可以作为评价冠心病预后的独立危险因素。 三慢性肾功能不全作为独立的危险因素增加冠心病的死亡风险 可能机制 1 、慢性肾功能不全的患者常有其他重要的合并症如高血压、糖尿病、血脂异 常这些均可增加冠心病患者的远期死亡率。 2 、慢性肾病患者异常的血管生理学如血液高凝、氧化应激、高半胱氨酸血症、 高钙高磷血症、炎症反应及内皮功能异常的均可反过来又会使动脉粥样硬化加速。 1 4 1 5 3 、心脏保护性治疗运用不足。如p 受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂、 溶栓药、抗血小板药及介入治疗的机会减少们。 4 、治疗的副作用。慢性肾功能不全的患者在接受溶栓，血管重建治疗后相对 于肾功能正常的患者容易出现出血，造影剂肾病，原有肾功能恶化甚至是肾功能 1 9 衰竭的可能n 们。 5 、肾小球滤过率下降本身为左心室重构左心功能不全的危险因子n 7 1 。 四冠心病合并慢性肾功能不全患者药物的治疗 1 、血管紧张素转换酶抑制剂( a c e i ) 大量临床研究证实：糖尿病和非糖 尿病患者长期应用血管紧张素转换酶抑制剂( a c e i ) 都可能延缓肾功能减退，并减 少透析患者心梗后死亡率阻引。一项前瞻性研究显示：在发生急性前壁心肌梗死的 患者中，随机给予a c e i 和安慰剂，结果发现安慰剂组患者肾小球滤过率( g f r ) 以 每年5 5 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 的速度衰退，而a c e i 组的衰退速度仅为0 5m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) ，且1 年内心梗后慢性心力衰竭的发生率也降低了【1 9 1 。2 0 0 6 年发 表的p e a c e 研究显示，在平均随访4 8 年中，群多普利可显著降低慢性稳定型 心绞痛合并肾功能不全 e g f r 6 0 m l ( m i n 1 7 3 m 2 ) 患者的死亡率( h r ：o 7 3 ；9 5 c i ：o 5 4 - 1 0 0 ) ；但在肾功能正常的患者中，却未见此作用( h r ：0 9 4 ；9 5 c i ：0 7 8 - - 1 1 3 ) 2 0 】。2 0 0 7 年e s c 指南明确指出，在糖尿病患者中应用a c e i 类药物属ia 类指征，并应定期检测。肾功能【2 1 1 。a c e i 类药物除延缓g f r 衰退速度 以外，还可降低微量尿蛋白的发生率，微量尿蛋白是独立于肾功能的促进冠脉病 变的因素。2 0 0 6 年的一项大型临床研究结论显示：在未发生微量尿蛋白的高血压 糖尿病患者中，群多普利相对于维拉帕米可显著降低新发生微量尿蛋白的危斛2 1 1 。 2 、血管紧张素受体拮抗剂( 6 岫) 最近的一些研究仍发现：a r b 类药物 可显著降低微量尿蛋白水平及c 反应蛋白( c l 冲) 水平，从而有利于降低冠心病发 病率和死亡率1 2 2 。a r b 类药物对冠心病预后的影响及其相关因素应有待进一步 的专项研究。 3 、p 受体阻滞剂p 受体阻滞剂对冠心病合并肾功能不全患者的有益作用是肯 定的，一项纳入超过2 0 0 0 0 0 例轻度肾功能不全患者的研究显示：1 3 受体