（内科学专业论文）社区获得性肺炎的病原学调查研究.pdf

目录 摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要4 英文缩略语6 论文 前言7刖舌“。， 研究资料与方法7 结果( 附图) 8 讨论”1 1 结论1 3 本研究创新性的自我评价1 4 参考文献1 5 附录 综j 盎1 7 致谢”“2 4 个人简介25 ， ， ， ， ， ， 一 二 三 四五六 中文论著摘要 社区获得性肺炎的病原学调查研究 目的 社区获得性肺炎( c o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o n i a ，c a p ) ，是一种十分常见的 呼吸系统疾病，是威胁人类健康的主要疾病之一，发病率和病死率都很高。根据 当地的病原流行病学情况，在病原未明之前选择低毒而有效的抗菌药物及时进行 经验治疗非常重要。为了了解社区获得性肺炎病原的分布，并为经验治疗提供一 定的参考依据，本文进行了病原学回顾性分析。 方法 ( 一) 研究设计 本研究回顾性调查t 2 0 0 8 年4 月1 日一2 0 0 9 年3 月3 1 日在沈阳市中国医科大学附 属第一医院于呼吸、感染、儿科住院治疗的社区获得性肺炎病例，描述患者一般 情况、临床表现、实验室检查等结果，采用统一设计的调查表来收集患者的资料。 ( 二) 病例选择 1 在2 0 0 8 年4 月1 日一2 0 0 9 年3 月3 1 日于呼吸、感染、儿科住院治疗，诊断为社 区获得性肺炎的病例，肺炎的诊断标准按2 0 0 6 年中华医学会呼吸病学分会制定的 社区获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案) 的诊断标准：新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛，发热，肺实 变体征和( 或) 闻及湿性罗音，血白细胞计数 1 0 1 0 9 l 或 l o x1 0 。l 或 1 ：1 6 0 ；( 2 ) 肺炎军团菌阳性标准：前后两次抗体呈4 倍或4 倍以上升高者，或i g g 抗体滴度l ： 2 5 6 ，或军团菌尿抗原，a 值大于定点值即为阳性。 三、统计分析 采用s p s s1 7 0 软件进行统计学分析。计量资料用( 均数标准差) 表示， 计数资料进行构成比描述，组间比较应用卡方检验，p 0 0 5 为差异有统计学意 义。 结果 一、调查概况 共查阅病历3 8 2 份，男性2 1 3 例( 5 5 7 6 ) ，女性1 6 9 例( 4 4 2 4 ) 。年龄( 0 2 8 4 ) 岁，中位年龄1 5 岁，平均年龄( 2 6 8 7 2 6 2 3 ) 岁。4 5 岁患者1 0 6 例，6 - 1 4 岁患 者8 2 例，1 5 4 5 岁患者8 9 例，4 6 5 9 岁患者4 l 例，6 0 岁6 4 例。 = 、流行病学情况 查阅的所有病历中，患者现病史、既往史中无接触病禽、死禽，食用死禽， 接触果子狸或食用果子狸以及与发热病人密切接触的经历的描述；并且病历中无 禽流感或s a r s 等相关检测的记载 三、病原分布 3 8 2 例患者中：9 6 例行细菌培养定性( 血培养或痰培养) 检查；2 5 4 例行支 原体血清学检查；1 0 3 例行军团菌血清学检测。病原学检查阳性1 2 3 例( 3 2 2 ) ， 病原菌培养( 血培养或痰培养) 阳性3 1 例( 3 2 3 ) ，其中流感嗜血杆菌1 1 例 ( 1 1 5 ) ，肺炎链球茵7 例( 7 3 ) ，肺炎克雷伯杆菌5 例( 5 2 ) ，化脓性链球 菌4 例( 4 5 ) ，金黄色葡萄球菌4 例( 4 5 ) 。非典型病原体1 0 3 例：肺炎支原 体9 0 例( 3 5 4 ) ，嗜肺军团菌1 3 例( 1 2 6 ) 。其中单一细菌阳性2 0 例，单一非 典型病原体阳性9 2 例，致病菌中以流感嗜血杆菌最为常见，共1 1 株；非典型病 8 原体中最常见的是肺炎支原体，共9 0 例；混合感染中1l 例为两种病原体，主要 为肺炎支原体与各类细菌的混和感染( 见表1 ) 。 表1 ，病原体检出情况 四、病原与年龄 1 各年龄组细菌培养的阳性率相仿，但其中肺炎链球菌多见于5 岁儿童组 中，本次查阅病历过程中，共有7 株肺炎链球菌，其中有6 株见于5 岁的儿童组 中( 6 7 ) 。( 见表2 ) 2 非典型病原体的检出率以( 6 - 1 4 ) 岁和( 1 5 4 5 ) 岁两组患者为高，这与其中肺 炎支原体在这两组患者中的检出率高有关，进行统计学分析，卡方值= 1 3 4 0 7 ， p = o 0 0 9 ，各组间差异有统计学意义。支原体在各年龄段检出情况( 见表3 ) 9 非典型病原体 支原体 军团菌 1 0 3 ( 2 8 3 ) 2 2 ( 2 0 6 )2 7 ( 3 2 9 ) 2 5 ( 2 8 1 )1 0 ( 2 4 4 )6 ( 9 4 ) 9 0 ( 2 3 6 ) 0 03 ( 3 4 ) 4 ( 9 6 )6 ( 9 4 )1 3 ( 3 4 ) 表3 ，不同年龄段支原体分布情况 五、临床症状及实验室检查情况 本组患者病历中描述，除发热外伴有的其他呼吸道症状，咳嗽( 8 7 4 ) 、咳 痰( 6 2 0 4 ) 、畏寒( 1 7 8 ) 、胸痛( 1 2 8 ) 、胸闷气短( 6 8 ) ，此外存在流感 样症状的患者7 例、意识障碍3 例，除发热外无肺炎相关症状者2 5 人，占6 5 ( 2 5 3 8 2 ) 。血常规及影像学检查：1 7 6 例患者于发病后首次行血常规检查，结果提示： 其中自细胞计数高于正常值者7 0 例，占3 9 8 ；白细胞计数降低者1 6 例，占9 0 9 ， 白细胞计数正常者9 0 例，占5 1 1 。x 线或c t 检查示左侧肺炎1 5 4 例，占4 0 2 ， 右侧肺炎1 6 0 例，占4 1 9 ，双侧肺炎6 8 例，占1 7 9 ，单侧肺炎明显多于双侧 肺炎( p 0 0 1 ) ，且以左下肺炎( 9 4 例，占2 4 6 ) 和右下肺炎( 7 0 例，占1 8 4 ) 常见。一般的细菌性肺炎与非典型病原体所致的肺炎相比，其咳嗽、咳痰、畏寒、 胸痛、胸闷气短等临床症状均无显著差异，x 线胸片以及血常规中自细胞总数增高 者、白细胞总数降低者、白细胞总数比例正常者的例数也相仿。 讨论 近年来随着实验室检测技术的发展对病原学的认识也在不断变化，特别是对 非典型病原体的作用日益受到重视。我国7 个城市1 2 个中心的6 6 5 例c a p 的前瞻性病 原学研究显示，非典型病原体尤其是支原体感染( 占2 0 7 ) 在我国c a p 中占重要 地位，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌q 1 。既往国外大多数文献 报道c a p 的细菌病原体以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等 8 - 1 0 o 国内在社区获得性肺炎病原学研究领域方面报道不一，北京社区获得性肺炎 流行病学调查显示细菌病原以肺炎链球菌最常见1 ，而上海的调查则显示流感嗜 血杆菌为最常见细菌病原体n 2 | 。 本组病例中最常见的致病菌是流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌，该结果与 上海学者报道的结果大致相同。本组病例中非典型病原体中以肺炎支原体为最常 见病原体，其次为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，并将流感嗜血杆菌、支原体、军 团菌三者的检出率进行卡方检验( 卡方值= 3 3 0 3 2 ，p 0 0 5 ) ，即上述三种病原体的 检出率差异具有统计学意义，这与上述国内报道结果一致n 1 。 本次病原学调查中成人和儿童均以肺炎支原体最为多见，其次为流感嗜血杆 菌，肺炎链球菌仅分离n 7 株，本次结果与国外报道不完全相符3 川，也与传统认 且病历中无禽流感或s a r s 等相关检测的记载。 既往曾认为肺炎支原体、衣原体和军团菌所致肺炎的临床表现和实验室检查 与典型的肺炎链球菌等细菌性肺炎不同，因此称之为非典型病原体。但近年来大 量研究表明非典型病原体和肺炎链球菌等普通细菌所致的社区获得性肺炎并无可 靠的临床表现或实验室检查标准将其区分开来，本调查亦证实了上述结果，本组 3 8 2 仞 病例的分析显示，入选筛查的患者病历均描述有发热，c a p 患者具有以下特 点：( 1 ) 呼吸道症状以咳嗽咳痰为主，约8 4 的患者可无任何呼吸道症状，而只 表现为发热。畏寒、气短、胸痛、意识障碍、所占比例较少。( 2 ) 多数患者白细胞 计数正常。( 3 ) 单侧肺炎多见，左、右侧肺炎发生的比例相当，以左下肺炎和右下 肺炎常见。因此其诊断仍应当依赖于病原学的检测。 目前我国门急诊对c a p 的治疗，经常依据经验性治疗。而一旦c a p 诊断确立，即 明确诊断为c a p 的患者，目前临床上常以肺炎严重指数( p s i ) 、c u r b 或c u r b - 6 5 评分来评估c a p 的严重程度，根据其最后评分，决定是否住院治疗。而存在住院治 疗指证者，应同时进行血常规培养和呼吸道标本的病原学检查，应尽可能明确病 原体，为下一步治疗提供依据n 引。 患者住院时应当增加有关流行病学相关病史方面的询问；对于一些高热、肺 1 2 部影像学提示新出现或浸润性病变的住院患者，在应用抗生素之前应当完善常规 血培养和呼吸道标本的病原学检查；有条件者可完善流行病学方面的检查( 如取 患者呼吸道标本，采用免疫荧光法( 或酶联免疫法) 检测甲型流感病毒核蛋白抗 原( n p ) 及禽流感病毒h 亚型抗原，还可用r t - p c r 法检测禽流感病毒亚型特异性h 抗原基因或从患者呼吸道标本( 如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸 道上皮细胞) 中分离禽流感病毒) n 7 j 。 基于上述调查结果，对于c a p 的诊治建议如下：1 在抗感染治疗前应先留取标 本做病原学检测，以便进一步选用有效的抗菌药物：2 由于非典型病原体在c a p 中 占重要地位，因此对于免疫功能正常的患者经验治疗时应选用对常见细菌和非典 型病原体均有效的抗菌药，可选用1 3 一内酰胺类抗菌药与大环内酯类的联合，也可 选用对肺炎链球菌和非典型病原均有效的新氟喹诺酮类抗菌药n 8 j 9 捌。 由于调查的病例数较少且观察时间范围短，因此仍需进一步的多中心、大样 本、长期的研究以证实上述结果。 结论 肺炎支原体已为社区获得性肺炎首要的致病原，以( 6 - 1 4 ) 岁和( 1 5 4 5 ) 岁两组 患者为主；流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和军团菌是是社区获得性肺炎重要的病原 菌；细菌合并非典型病原体的混合感染不容忽视。 1 3 本研究创新性的自我评价 本研究回顾性分析既往于我院住院治疗诊断为社区获得性肺炎的病例，通过 对患者病原学的研究进而为社区获得性肺炎的经验治疗提供一定的参考依据。 1 4 呼吸与危重监护杂志，2 0 0 5 ，4 ：3 2 l 一3 2 6 7 刘一，王东樊爵雯，等社区获得性肺炎病原菌的多因素分析【j 】实用心脑肺血管病 杂志，2 0 0 6 ，1 4 ：3 6 8b a r t l e t tj g ，m u n d yl m c o m m u n i t y - q u i r e d p n e u n n m i a j 】n e we n g lm e d ，2 0 0 9 ， 3 3 3 ( 2 4 ) ：1 6 1 8 _ 一1 6 2 4 9n i e d e r m a nm s ，m a n d e l ll a ，a n z u e t oa ，武a 1 g u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fa d u l t sw i t h c o m m u n i t y - a c q u i r e dp e n e u m o n i a ，d i a g n o s i sa s s e s s m e n ts e v e r i t y , a n t i m i c r o b i a lt h e r a p y , a n d p r e v e t i o n j a mjr e s p i r c r i t m e d ，2 0 0 7 ，1 6 3 ( 7 ) ：1 7 3 0 - - 1 7 5 4 1 0 鲜墨，吴忠道肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展【j 】热带医学杂志，2 0 0 6 ， 6 ( 6 ) ：7 4 0 7 4 2 1 l 刘又r j 。赵铁梅，姚婉贞，等北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病调查 【j 】中华结核和呼吸杂志，2 0 0 4 ，2 7 ( 1 ) ：2 7 3 0 1 2 黄海辉，张婴元，黄绍光，等上海地区社区获得性肺炎的病原学调查 j 】中国抗感染 化疗杂志，2 0 0 3 ，3 ( 6 ) ：3 2 1 3 2 4 13m o o l a s , h a g b e r g l ，c h u r c h y a r dg a ，e ta 1 a m u l t i c e n t e rs t u d yo fg r e p a f l o x a c i na n d c l a r i t h r o m y c i n i nt h et r e a t m e n to fp a t i e n t s 祈t h c o m m u n i t y a c q u i r e dp n e n u m o n i a j 】 c h e s t ，2 0 0 9 ，1 16 ( 4 ) ：9 7 4 - 9 8 3 1 4b a r t l e t tj gb r e i m a nr f , m a n d e l ll a ，e ta 1 p n e u m o n i ai na d u l t s g u i d e l i n e s f o r 1 5 m a n a g e m e n t j ，, o l i ni n f e c td i s ，, 1 9 9 8 ，2 6 ( 4 ) ：8 11 - 8 3 8 。 1 5 徐雄，张扣兴，等6 2 例社区获得性肺炎病原学调查及细菌耐药性分析热带医学杂志 ( 2 0 0 7 ) 1 2 11 9 0 一0 4 1 6 刘朝辉等主编 广州： 广东科技出版社2 0 1 0 9 。1 3 4 1 4 5 1 7 刘朝辉等主编 广州： 广东科技出版社2 0 1 0 9 2 7 5 - 2 8 7 1 8 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案) 【j 】中华结核和呼吸杂 志，1 9 9 9 ，2 2 ( 4 ) ：1 9 9 _ _ 2 0 1 1 9 范红伟，王爱霞社区获得性肺炎院外经验性治疗的疗效与费用分析 j 】中国新药杂志， 2 0 0 0 ，9 ( 11 ) ：7 9 8 一一8 0 0 2 0 范熠，王素萍等社区获得性肺炎流行病学特征及病原学分布c h i njp u b l i ch e a l t hj u l2 0 0 8 v 0 】2 4 n o 7 1 6 综述 社区获得性肺炎病原学的研究进展 社区获得性肺炎( c o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a ，c a p ) 是指在医院外罹患 的感染性肺实质( 含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 1 。c a p 是呼吸系统最常见的疾病， 也是威胁人类健康的常见的感染性疾病之一，其发病率和死亡率均较高。虽然抗 生素时代的到来使肺炎的病死率明显下降但近年来由于人口老龄化，具有慢性 基础疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原体变迁和细菌耐药率的上升，使c a p 的诊治面临许多新问题。能引起c a p 的病原体构成谱和致病菌耐药情况往往因时 间、环境、人群构成以及抗生素使用习惯不同而不同 2 。 一、非典型病原体阳性检出率在不断增加 随着时问的推移，文献报告中肺炎链球菌的比例逐渐在减少，而肺炎支原体、 肺炎衣原体等所占比例却不断在增加。近年对非典型病原体的认识及检测方法的 改进，检出率不断增高，非典型病原体在社区获得性肺炎中的地位逐渐受到重视， 并成为引起社区获得性肺炎前几位的病原体，甚至有报道，在社区获得性肺炎中 非典型病原体的发病率要高于细菌感染。如范熠等 3 报道：于病原学调查中发现 成人和儿章均以肺炎支原体最为多见，其次为嗜血杆菌属( 流感和副流感嗜血杆 菌) ，肺炎链球菌仅分离出较少的菌株，结果与国外报道不完全相符，究其原因 可能如下：国外特别是欧洲大多采用培养结合血清学方法来检测肺炎链球菌阳性 率明显增高本次调查采样前大多数患者已用过抗菌药，并且其中又以b 一内酰胺类 最为常用! 因此总的细菌阳性率偏低，而国内肺炎链球菌又对青霉素等常用的抗菌 药普遍敏感，因此阳性率更低。此外文献报道呼吸道分泌物标本在室温下放置2 - 5 小时即可显著减少肺炎链球菌的分离率，技术和设备方面的因素也是影响检出率 的重要的一个环节。国外的文献也有类似的报道，a n t e l a 4 等报道：肺炎支原体 为其研究中最常见的病原体占3 3 ，而细菌性肺炎只占3 i ，其中肺炎链球菌占 1 7 。在社区获得性肺炎中，由非典型病原体所致者大约占3 - - 4 0 。大多数研 究显示肺炎支原体感染在非典型病原体所致的社区获得性肺炎中发病率为首位， 1 7 在成人c a p 患者中占2 - 3 0 左右；军团菌属作为社区获得性肺炎散发感染的病 原体，在从欧洲到北美洲的各国研究显示其发病率在2 - - 一1 5 ；而肺炎衣原体， 约占社区获得性肺炎的6 2 2 。 二、肺炎链球菌目前可能仍是最重要的病原体 以往国外大多数文献 5 ，6 报道c a p 的细菌病原体以肺炎链球菌多见，约占2 0 一6 0 ，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。国内此方面报道不一，刘又宁 等 7 报道社区获得性肺炎流行病学调查显示细菌病原以肺炎链球菌最常见。l i m 等 8 报道1 9 9 8 - 1 9 9 9 年英国社区获得性肺炎的病原体检测阳性率为7 5 ，其中肺 炎链球菌占4 8 。对于细菌性c a p ，以往认为，5 0 左右呼吸道感染为细菌引起， 2 0 世纪3 0 年代前，9 0 以上的细菌性肺炎，是由肺炎球菌所致。 社区获得性肺炎可分为老年组、青年组、少年组三组，目前国内研究报道以 前二者为主，青壮年c a p ，以单一菌感染为主，仍以革兰阳性菌占优势，最多见者 是肺炎链球菌，其次是乙型链球菌 9 ，1 0 ；而老年组c a p ，多数报道其致病菌以革 兰阳性菌感染为主，1 1 1 2 j3 1 ，肺炎球菌为多见，也有个别学者报道以革兰阴性菌为 主，其中肺炎克雷伯菌为多，究其原因，可能是一些老年人在家时若有不适就长 期或经常擅自滥用抗生素治疗，特别是广泛应用抑制革兰阳性球菌的抗生素，从 而使正常菌群中球菌减少，革兰阴性杆菌增多，形成菌群失调，使条件致病菌造 成二重感染 1 4 。与国内情况相对而言，国外报道的c a p 病原体，在青壮年c a p ， 主要是肺炎链球菌，肺炎支原体及肺炎衣原体，但在有心肺等基础疾患者，主要 病原体是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体和肺炎衣原体，以及其他革兰 阴性杆菌 1 5 ，1 6 。范熠 1 7 等收集太原地区2 0 0 5 年1 2 月- - 2 0 0 6 年1 2 月社区获得性 肺炎患者2 4 3 例，采用现场调查和实验室检测方法检测，包括肺炎链球菌等数1 0 种病原菌、肺炎支原体i g m 抗体、肺炎衣原体1 9 6 抗体以及军团菌- - d n a 等，其结果 得出肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌。a l m i r a l l 等 1 8 调查了西班牙巴 塞罗那郊区1 9 9 3 底至1 9 9 5 年的两年问1 4 岁2 4 1 例c a p 的病原学构成，1 1 4 例获得阳 性结果，肺炎链球菌是首位病原体，占全部检出病原体的2 3 7 ，继之依次是肺 炎衣原体、流感病毒a 、肺炎支原体和流感病毒b 。总之，迄今为止，国内外学者 研究报道，c a p 最常见致病菌仍是肺炎链球菌。 1 8 三、目前有关c a p 病原体的研究方法 对任何新近有呼吸道症状( 咳嗽、咳痰和呼吸困难) ，尤其是伴有发热和肺部 听诊异常的患者，均应考虑患有肺炎的可能 1 5 。一旦c a p 的诊断确立，即应考虑 病原微生物的诊断。c a p 病因学的判断，一般是从两个方面进行。首先，根据病人 的症状、体征、有关特殊危险因素和一般辅助检查对可能的病原微生物进行推测， 如干咳或缺乏脓性痰提示支原体、衣原体或军团菌感染；急性发病、寒战、单叶 病变和胸膜炎提示肺炎链球菌感染，低钠血症、高热和多系统损害尤其是出现神 经系统异常的表现提示可能为军团蕾感染；而a i d s 患者易患卡氏肺包虫病及肺炎 链球菌的感染。以上为经验性临床判断，可惜至今仍没有十分宽足证据证实个体 症状、体征或实验室检查结果与特殊病原体之间的联系，但详细的病史对c a p 病原 学诊断是十分必要的 1 9 。然而能对c a p 作出病原体的诊断是最佳的方法，目前常 用的实验室检查手段有 2 0 ，2 1 ：( 1 ) 常规的快速试验：包括咳出痰的革兰氏染色 及抗酸染色。( 2 ) 呼吸道的分泌物的培养加药敏。( 3 ) 体液检查，包括血液及胸腔 积液、关节积液和脑脊液的革兰染色及培养。( 4 ) 血清学检查，主要是用于军团菌、 衣原体、支原体和病毒的检测。目前最为常用的是痰检，国内有关c a p 病原学研究 也主要着重于痰检。国外的一项多中心研究显示 2 2 ，5 0 的患者单独或混合有 非典型病原体感染，除外混合感染后，肺炎支原体占1 7 ，肺炎衣原体占1 4 ， 军团菌属占3 ，而肺炎链球菌仅占9 。最近有报道 2 3 也有研究表明，应用血 清学诊断标准，美国俄亥俄州非典型病原体在社区获得性肺炎住院患者中所占比 例为1 0 一3 8 鉴于目前国内对c a p 的病原学研究均着重于细菌学的研究，这是不 够全面的，而在临床工作中常会有部分c a p 患者；经强有力的抗生素治疗，仍未见 病情好转，这就要求临床大夫除了考虑细菌感染外，还应当要注意到由于支原体、 衣原体、军团茵等病因所致的c a p 。 四、混合感染不容忽视 混合感染也是社区获得性肺炎中近年受到重视的一个方面。若只应用传统的 细菌学诊断方法，约4 的患者可检出多重感染 2 4 ，如果同时应用与病毒和非典 型病原体检出有关的血清学方法，混合感染率则可升高到1 5 3 8 左右，其中 细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体 1 9 感染。l a r r yg r e i m e 等 2 5 总结以往的研究列出了c a p 常见的病原体( 表1 ) 。此 外，尚有2 3 8 4 的病例为2 种或2 种以上病原的混合感染，最为常见的是肺炎 链球菌与肿炎衣原体、肺炎支原体或各类病毒的混合感染。也有报道3 5 的肺炎 链球菌肺炎为混合感染，f i l e 等 2 6 亦发现4 9 的肺炎衣原体，4 4 的肺炎支原 体和6 3 的嗜肺军团菌感染为混合感染。也有文献报道，多重感染率为3 8 最 常见的是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染，约占有病原学诊断的1 8 。 表1 ( 常见病淼体 病原体稔出搴( ) 脑炎链球麓 流感嗬血杆菌 长他翅拉菌 盒黄包葡萄球菌 究雷伯萄瘸 其他摹兰阴性丰丁菌 结核分枝杆葡 犁团筒属 肺炎支原体 农原体属 涌：曼蝴商毒 其它瘸毒 病豫俸不明 综上所述，社区获得性肺炎的治疗首先是根据患者病情决定是住院还是门诊 治疗，同时不失时机地进行经验治疗，并尽可能在抗菌药物应用之前获取标本送 检，以便进一步选用有效的抗菌药物。并不推荐所有患者都要做整套的病原学检 测。对于c a p r i 珍患者，应尽量做合格痰标本的涂片革兰染色镜检及培养，住院患 者除此之外，血培养也应列为常规检查。其他如抗原抗体的检测，损伤性检查等 需要专业人员有选择的应用。混合感染特别是肺炎支原体、肺炎衣原体与细菌混 合感染的增加，为经验治疗方案中内酰胺类与大环内酯类抗生索的联合应用提供 了更多的依据。 2 7 2 0 6 i d 2 o 衢： l m m 嬲 塔h c p 埋州的 一一一娜一一 参考文献 l 刘朝辉等主编 广州：广东科技出版社2 01 0 9 2 徐雄等6 2 例社区获得性肺炎病原学研究热带医学杂志2 0 0 7 ，7 ( 1 2 ) 3 范熠，王素萍等社区获得性肺炎流行病学特征及病原学分布c h i njp u b l i ch e a l t hj u l 2 0 0 8v 0 1 2 4 n o 7 4 a n t e l a a ，g u e r r e r o a ，m e s e g u c r m ，e ta 1 c o m m u n i t y a c q u i r e d p n e u m o n i a ： p r o s p e c t i v es t u d yo f1 0 1a d u l t ，i m m u n o c o m p e t e n tp a t i e n t sf o rly e a r e n f e r m i n f e c tm i c r o b i o lc l i n ，2 0 0 8 ，ll ：5 2 5 - - - 5 3 0 5b a r t l e t tj g ，m u n d yl m c o m m u n i t y - a c q u i r e d p n e u n m n i a 【j 】n e we n g lm e d ， 2 0 0 5 ，3 3 3 ( 2 4 ) ：1 6 1 8 一1 6 2 4 6n i e d e r m a nm s ，m a n d el a ，a n z u e t oa ，e ta 1 g u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to f a d u l t s 、析t hc o m m u n i t y - a c q u i r e dp n e u m o n i a d i a g n o s i sa s s e s s m e n ts e v e r i t y , a n t i m i c r o b i a lt h e r a p y , a n d p r e v e t i o n j a mjg e s p i r c r i tm e d 2 010 ， 1 6 3 ( 7 ) ：1 7 3 0 - - 1 7 5 4 7 刘又宁，陈民钧，赵铁梅等中国城市成人社区获得性肺炎6 6 5 例病原学多中心调查 j 】中华结核呼吸杂志2 0 0 6 ，2 9 ( 1 ) ：3 8 8l i mw s ，m a c f a r l a n ej t , b o s w e l lt c ，e ta 1 s t u d yo fc o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o n i a e t i o l o g ya d m i t t e dt oh o s p i t a l ；i m p l i c a t i o n sf o rm a n a g e m e n tg u i d e l i n e st h o r a x 2 0 0 9 ，5 6 2 9 6 3 0 1 9 张成林老年社区获得性性肺部感染4 0 0 例临床分析医师进修杂志1 9 9 8 ，2 1 ( 9 ) ： 4 9 0 - 4 9 5 1 0 胡迅老年社区获得性肺炎病原菌及药敏试验结果分析实用预防医学2 0 0 1 ，8 ( 6 ) 4 3 7 - 4 1 1 1 l 范洪伟，王爱霞社区获得性肺炎院外经验性治疗的疗效与费用分析。中国现代医 学杂志2 0 0 0 ，9 ( 11 ) ；7 8 9 - 7 9 2 1 2 卫京平，赵学群老年肺心病患者社区获得生肺炎痰细菌培养耐药性分析及治策中 国全科医学2 0 0 2 ，2 ( 2 ) ：1 3 9 1 4 4 1 3 汗复等呼吸道感染患者及健康儿童中耐青霉素肺炎链球菌的凋夯中华医学杂志 2 1 2 0 0 0 ，8 0 ( 10 ) ：7 4 9 7 5 3 1 4 闻玉梅现代医学微生物上海：上海医科大学出版社，1 9 9 9 9 7 1 1 1 1 5 徐凯峰，柳涛等成人社区获得性肺炎诊治进展中华内科杂志2 0 0 2 ，4 1 ( 5 ) ：3 4 8 1 6w i e n s t e i nr a n o s o c o m i a li n f e c t i o nu p d a t e e m e r gi n f e c td i s1 9 9 8 ；4 ：4 1 6 1 7 廖殿吕，饶小惠等社区获得性肺炎5 0 例病原菌调查及耐药性分析中国i 临床新医学 2 0 0 9 ，2 ( 7 ) 1 8a l m i r a l lj ，b o l o a b a ri ，v i d a lj ，c ta 1 e p i d e m i o l o g yo fc o m m u n i t y - a c q u i r e d p n e u m o n i a i na d u l t s ：ap o p u l a t i o n - b a s e ds t u d y e u rr e s p i rj , 2 0 0 8 ，1 5 ：7 5 7 - 7 6 3 1 9 李海潮成人社区获得性肺炎的诊断和处理中国医刊2 0 0 0 ；3 5 ( 1 ) ：1 2 2 0 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案) 中华结核和呼吸 杂志1 9 9 9 ：2 2 ( 4 ) ：1 9 9 2 l 何礼贤社区获得性重症肺炎的诊断与治疗内科危重症杂志1 9 9 9 ：5 ( 2 ) ：5 5 ， 2 2n o r r ys r a t y p i c a lp n e u m o n i ai nt h en o r d i cc o u n t r i e s ：a ne t i o l o g ya n dc l i n i c a l r e s u l t so fat r i a lc o m p a r i n gf l e r o x a c i na n dd o x y c y c l i n e ja n t i m i c r o b c h e m o t h e r , 19 9 7 ，3 9 ：4 9 9 5 0 8 2 3m a r s t o nb j , p l o u f f ej e f i l et m ，e ta 1 i n c i d e n c eo fc o m m u n i t y - a c q u i r e d p n e u m o n i ar e q u i r i n gh o s p i t a l i z a t i o n r e s u l t