（内科学专业论文）80岁以上老年人心力衰竭住院患者的临床特点附102例临床分析.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要 英文论著摘要 二、英文缩略语 三、论文 1 l 刖茜” 资料与方法 结果 讨论” 四、本研究创新性的自我评价 五、参考文献 六、附录 综j 苤“ 在学期间科研成绩 致谢 个人简介 中文论著摘要 8 0 岁以上老年人慢性心力衰竭住院患者的临床特点 ( 附1 0 2 仞j1 1 5 床分析) 目的 总结8 0 岁以上老年人ch f 住院患者的临床特点。 方法 回顾性对1 0 2 例8 0 岁以上老年人ch f 住院患者进行临床( 病因、诱发因素、 合并其他疾病及药物治疗情况等) 分析。 结果 8 0 岁以上老年人ch f 住院患者中主要病因是冠心病( 7 0 6 ) ，其次是高血压 病( 2 0 6 ) 、风湿性心脏病( 5 9 ) 。ch f 发病的主要诱因是感染( 7 8 6 ) ，其 次为心律失常( 4 5 2 ) 。ch f 易合并两种或两种以上疾病，如冠心病合并高血 压病( 8 6 5 ) ，冠心病合并糖尿病( 4 7 1 ) ，高血压合并慢性肾功能不全( 4 7 2 ) ， 冠心病合并高血压及糖尿病( 3 1 5 ) ，冠心病合并高血压病及慢性肾功能不全 ( 4 6 5 ) 。ch f 的治疗主要以洋地黄( 6 7 1 ) 、利尿剂( 7 4 9 ) 、硝酸酯 制剂( 5 7 2 ) ，a c e i 抑制剂( 6 0 1 ) 、1 3 受体阻滞剂( 3 5 6 ) 及醛固酮受 体拮抗剂( 4 3 6 ) 为主。 结论 8 0 岁以上老年人ch f 住院患者中的主要病因为冠心病、高血压。主要诱因 是感染及心律失常；合并两种或两种以上的疾病。药物治疗方面以地高辛、利尿 剂、硝酸酯制剂、a c e i a r b 、1 3 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为主。 关键词 老年人心力衰竭临床特点 英文论著摘要 8 0y e a r so fa g eo ro l d e rc l i n i c a lh a r a c t e r i s t i c so f h o s p i t a l i z e dp a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r t f a i l u r e ( c l i n i c a la n a l y s i so f1 0 2c a s e s ) o b j e c t i v e 8 0y e a r so fa g eo ro l d e rc l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fh o s p i t a l i z e dp a t i e n t s 、析t h c h r o n i ch e a r tf a i l u r e ( c l i n i c a la n a l y s i so f10 2c a s e s ) m e t h o d s a r e t r o s p e c t i v eo f10 2c a s e sa g e do v e r8 0h o s p i t a l i z e dp a t i e n t s 、析t 1 1c h r o n i ch e a r t f a i l u r ec l i n i c a l ( e t i o l o g y , p r e d i s p o s i n gf a c t o r s ，c o m b i n e d 州t 1 1o t h e rd i s e a s e sa n d m e d i c a t i o n s ，e t c ) a n a l y s i s r e s u l t s 8 0y e a r so fa g eo ro l d e rh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sw i t l lc h r o n i ch e a r tf a i l u r ei st h em a i n c a u s eo fc o r o n a r yh e a r td i s e a s e ( 7 0 6 ) ，f o l l o w e db yh y p e r t e n s i v ed i s e a s e ( 2 0 6 ) ， r h e u m a t i ch e a r td i s e a s e ( 5 9 ) ch fi st h em a j o rc a u s eo fd i s e a s ei n f e c t i o n ( 7 8 6 ) ， f o l l o w e db ya r r h y t h m i a ( 4 5 2 ) ch fe a s yt om e r g et w oo rm o r ed i s e a s e ss u c ha s c o r o n a r yh e a r td i s e a s ec o m b i n e d 谢mh y p e r t e n s i o n ( 8 6 5 ) ，c o r o n a r yh e a r td i s e a s e 、i md i a b e t e sm e l l i t u s ( 4 7 1 ) ，h y p e r t e n s i o na n dc h r o n i cr e n a li n s u f f i c i e n c y ( 4 7 2 ) ， c o r o n a r yh e a r td i s e a s ec o m b i n e d 、】 ，i t l lh y p e r t e n s i o na n dd i a b e t e s ( 31 5 ) ，c o r o n a r y h e a r td i s e a s e c o m p l i c a t e d w i t h h y p e r t e n s i o n a n dc h r o n i cr e n a l i n s u f f i c i e n c y ( 4 6 5 ) m a i n l y i nt h et r e a t m e n to fc h r o n i ch e a r tf a i l u r ew i t hd i g o x i n ( 6 7 1 ) ， d i u r e t i c s ( 7 4 9 ) ，n i t r a t ep r e p a r a t i o n s ( 5 7 2 ) ，a c e ii n h i b i t o r s ( 6 0 1 ) ，1 3 - b l o c k e r s ( 3 5 6 ) a n da l d o s t e r o n eb ya n t a g o n i s td o m i n a t e d ( 4 3 6 ) c o n c l u s i o n 8 0y e a r so fa g eo ro l d e rh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r tf a i l u r ep a t i e n t s b e c a u s eo ft h em a j o rc o r o n a r yh e a r td i s e a s e ，h i g hb l o o dp r e s s u r e t h em o s tc o m m o n i n c e n t i v ei si n f e c t i o n ，f o l l o w e db ya r r h y t h m i a e a s yt om e r g et w oo rm o r ed i s e a s e s 2 3 英文缩略语 英文缩写英文全称中文全称 chf h e a r tf a i l u r e慢性心力衰竭 4 论文 8 0 岁以上老年人心力衰竭住院患者的临床特点 ( 附1 0 2 例临床分析) 前言 在世界范围内，逐渐迈向人口老龄化社会，当前世界范围内的心衰患者估计 已超过2 亿人i l l 国外人群中心衰的患病率约为( 1 5 2 ) ，6 5 岁人群可达( 6 1 0 ) 2 翔。我国心衰的患病率也已达o 9 ，其中老年人群的患病率达1 3 钔。 8 0 岁以上的人群发生率超过8 0 巧1 ，并且其心衰的发病率较6 0 岁以下人群增 高1 0 倍，已成为老年人致死致残的主要疾病i l l 。为其进一步了解8 0 岁以上老年 人ch f 特点，对我院住院ci - i f 患者小结如下： 资料与方法 一、一般资料 收集2 0 0 9 一0 5 2 0 1l 0 2 期间我院收治住院1 0 2 例chf 患者，男性 为5 7 例，女性为4 5 例；年龄 8 0 岁；年龄在8 0 - - 9 1 岁，平均年龄在8 3 4 岁； 所有患者均为心功能i i i 级以上。 二、方法 回顾性查阅住院病历并记录chf 患者的病因( 由于ch f 可有多种病因并存 而形成较复杂的组合，统计时以第一诊断为主) 、诱发因素、合并其他疾病、转 归、预后及ch f 的药物治疗。 三、ch f 诊断标准 ch f 符合ny h a 关于慢性心力衰竭的诊断及分级标准6 1 。 幺七里 三日7 卜 l 、8 0 岁以上老年人ch f 患者的病因。详见附表1 。 5 表l ，8 0 岁以上老年人ch f 患者的病因构成比 2 、8 0 岁以上老年人ch f 住院患者的诱发因素。详见表2 。 表2 ，8 0 岁以上老年人ch f 住院患者的诱发因素构成比 诱发因素 构成比( ) 感染 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪激动 贫血 感染合并心律失常 感染合并过度劳累及情绪激动 心律失常合并过度劳累及情绪激动 注：呼吸道感染占感染的9 0 6 。 3 、8 0 岁以上老年人ch f 住院患者合并其他疾病情况。详见表3 。 表3 ，8 0 岁以上老年人ch f 住院患者合并其他疾病情况 合并其他疾病名称所占比例( ) 冠心病合并高血压病 冠心病合并糖尿病 高血压病合并糖尿病 高血压病合并慢性肾功能不全 冠心病合并高血压及糖尿病 冠心病合并高血压病及慢性肾功能不全 8 6 5 4 7 1 3 2 8 4 7 2 3 1 5 4 6 5 6 o 6 似 姒 舭 言詈 枞 蹴 & 孓 9 殳 i z z 7 4 1 3 3 3 3 2 4 、8 0 岁以上老年人ch f 住院患者的药物治疗情况。详见表4 。 表4 ，8 0 岁以上老年人ch f 患者的药物治疗构成比 药物名称 药物构成比 利尿剂 洋地黄 硝酸酯制剂 ac e i 抑制剂 b 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 钙离子拮抗剂 他汀类 7 4 9 6 7 1 5 7 2 6 0 1 3 5 6 4 3 6 8 2 1 7 1 5 、转归及预后1 0 2 例患者中住院期间死亡3 例，死因要为泵衰 竭。出院前有3 2 例患者由心功能i i i 级转为i 级，6 7 例患者由心功能 i v 转为i i 级。 讨论 ch f 是各种心脏疾病的严重阶段，其病死率极高，与肿瘤相仿，约有5 0 患 者在5 年内死亡订1 ，ch f 患者的死亡原因主要是泵衰竭和猝死1 8 1 , 在本组住院期间 死亡的患者中最主要的死因就是泵衰竭。 本组研究ch f 的病因主要为冠心病和高血压病，同b o u r a s s a 氏报道一致1 9 1 。 主要诱因是感染，其次为心律失常，这与赵氏报道吻合1 1 0 1 。 随着ch f 患者合并疾病的增加，导致患者的住院率增加、住院时间延长及死 亡率增高1 4 1 。本研究显示ch f 合并两种疾病或两种以上疾病较常见如冠心病 合并高血压病，冠心病合并糖尿病，高血压合并慢性肾功能不全，冠心病合并高 血压及糖尿病，冠心病合并高血压病及慢性肾功能不全等。因此在对老年人多病 因心衰进行治疗时，重点治疗其原发病，伴发疾病及纠正诱因。 本研究ch f 患者的治疗上以洋地黄制剂、利尿剂、硝酸酯制剂、a c e i a r b 药、b 受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂为主。其中洋地黄制剂、利尿剂、硝酸酯制 7 剂 孙 本 8 本研究创新 本研究通过 现出结果，将临 研究与临床病例 9 参考文献 1 c l e l a n dj gk h a n da ，c l a r ka t h eh e a r tf a i l u r ee p i d e m i c ：e x a c t l yh o wb i gi si t ? e u rh e a r tj ， 2 0 0 1 ，2 2 ：6 2 3 - 6 2 6 2 m a s s i eb m ，s h a hn b e v o l v i n gt r e n d si nt h ee p i d e m i o l o g i cf a c t o r so fh e a r tf a i l u r er a t i o n a l e f o rp r e v e n t i v es t r a t e g i e sa n dc o m p r e h e n s i v ed i s e a s em a n a g e m e n t j 】a mh e a r t , 1 9 9 7 ，1 3 3 ( 6 ) ： 7 0 3 7 1 2 3h ok k , p i n s k y 几，k a n n e l 、怕，e ta 1 t h ee p i d e m i o l o g yo fh e a r tf a i l u r e ：t h ef r a m i n g h a m s t u d y 【j 】j a mc o i lc a r d i o l ，1 9 9 3 ，2 2 ( 4s u p p la ) ：6 1 3 4 顾东风，黄广勇，何江，等中国心力衰竭流行病学调查及其患病率 j 】中华心血管病杂 志，2 0 0 3 ，3l ( 1 ) ：3 - 6 5 吴学思关注老年心力衰竭患者e j 中华老年心脑血管病杂志，2 0 0 6 ，8 ( 2 ) ：7 3 - - 7 5 6 陆再英，终南山七版内科学_ 匕京：人民卫生出版社，2 0 0 8 ，1 6 9 1 7 3 7j o n hjm cm u r r a y ，s i m o ns t e w a r t e p i d e m i o i o g y ，a e t i o l o g y ，a n dp r o g n o s i so fh e a r t f a i l u r e 【j 】h e a r t , 2 0 0 0 ，8 3 ：5 9 6 - 6 0 0 8 从洪亮，原巧灵，李立丰，等3 0 0 心力衰竭住院死亡病例的调查分析【j 】临床心血管病杂 志2 0 0 5 2 l ( 5 ) ：2 6 6 2 6 9 9b o u r a s s am gg u m eo ，b a n g d i w a l as i ，e ta 1 n a t u r a lh i s t o r ya n dp a t t e r n so fc u r r e n tp r a c t i c e i nh e a r tf a i l u r e t h es t u d i e so fl e f lv e n t r i c u l a rd y s f u n c t i o n ( s o l v d ) i n v e s t i g a t o r s ja mc o i l c a r d i o l , 1 9 9 3 ，2 2 ：1 4 a - 1 9 a 1 0 赵玉生，李佳月，吴海云，等老年充血性心力衰竭住院患者不同年龄段病因，诱因和死 亡率调查【j 】中华老年多器官杂志，2 0 0 7 ，6 ( 3 ) ：1 5 4 - 1 5 5 1 la d a m sk fj r , f o n a r o wg c ，e m e r m a nc l ，e ta 1 c h a r a c t e r i s t i c sa n do u t c o m e so fp a t i e n t s h o s p i t a l i z e d f o rh e a r tf a i l u r ei nt h eu n i t e ds t a t e s ：r a t i o n a l e ，d e s i g n , a n d p r e l i m i n a r y o b s e r v a t i o n sf r o mt h ef i r s t10 00 0 0c a s e si nt h ea c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r en a t i o n a l r e g i s t r y ( a d he r e ) a mh e a r tj ，2 0 0 5 ，1 4 9 ：2 0 9 2 1 6 1 2k r u mh ，g i l b e r tr e d e m o g r a p h i c sa n dc o n c o m i t a n td i s o r d e r si nh e a r tf a i l u r e l a n c e t , 2 0 0 3 ， 3 6 2 ：1 4 7 15 8 1 3b r a u n s t e i nj b ，a n d e r s o ng f ，g e r s t e n b l i t hg ，e ta 1 n o n c a r d i a cc o m o r b i d i t yi n c r e a s e s p r e v e n t a b l eh o s p i t a l i z a t i o n sa n dm o r t a l i t ya m o n gm e d i c a r eb e n e f i c i a r i e sw i t hc h r o n i ch e a r t f a i l u r e ja mc o i lc a r d i o l ，2 0 0 3 ，4 2 ：1 2 2 6 12 3 3 ， 14b r o w na m ，c l e l a n dj g i n f l u e n c eo fc o n c o m i t a n td i s e a s eo np a t t e r n so fh o s p i t a l i z a t i o ni n p a t i e n t sw i t hh e a r tf a i l u r ed i s c h a r g e df r o ms c o t t i s hh o s p i t a l si n1 9 9 5 e u rh e a r tj ，1 9 9 8 ，1 9 ： 1 0 6 3 - 1 0 6 9 1 5 蒋涛，李德才，刘思泰，等1 9 9 8 ，2 0 0 1 和2 0 0 4 年绵阳市慢性心力衰竭住院患者药物治 疗动态分析【j 】四川医学，2 0 0 6 ，2 7 ( 6 ) ：5 9 8 - 6 0 0 1 6 孙 学 1 7 上 治 综述 心衰的流行病学和治疗现状 心衰不仅是大多数心脏病发展的最终阶段，而且也是各种急慢性心脏病发展 的最严重阶段，并发其他脏器衰竭和致死的一个重要原因。在美国1 心衰患者将 近5 百万中，据报道每年新增病例多于5 0 万，每年将近3 0 万人死于心衰。我国眨1 卫生部信息统计中心于2 0 0 7 年统计数字显示，心脏病致死的人数位居我国居民死 因的第三位( 占4 4 7 ) 。 从近2 0 年来心衰的治疗情况看，心衰的治疗方面仍然主要以药物治疗及非药 物治疗两大方面：药物治疗方面如洋地黄制剂、利尿剂等，另外a c e i 类药物、 b e t a 受体阻滞剂有改善心衰的预后，现已被广泛使用；非药物治疗涌现出心脏移 植，全人工心脏，基因治疗，干细胞移植，双室再同步起搏( c r t ) 等多种治疗。这 两方面针对心衰的治疗近年来发展速度都展现出质的飞跃。 在用于治疗心衰的花费上，1 9 9 5 年联合国就针对心衰对个体治疗的花费作了 一项评估1 3 1 0 直接纳入研究的人包括院内和院外的，共计有9 8 8 万人，在这范围 内通过专家会诊和试验总结，专家对药物治疗作了估计，最后估计在美国健康保 险花费中占总共花费的1 8 3 ，大概是7 1 6 ，0 0 0 ，0 0 0 美元。如果加上其他的附 加费用如家庭看护费用大概要多于7 5 1 ，0 0 0 ，0 0 0 美元。在2 0 0 0 年统计，美国国 民花在健康保险的费用占总花费的1 9 1 ，其中心衰的患者提高了9 0 5 ，0 0 0 ，0 0 0 美元。心衰“1 不仅有共同的病因，而且用于治疗的花费远大于4 0 亿。由此看出 对心衰投入的财力相当巨大，治疗及预防仍是老年人主要的社会问题。 当前心衰主要影响人群仍为老年入。如下从老年心衰患者的年龄及各阶段发 病率特点、主要病因、患病率及生存率等流行病特点及对当前心衰的相关治疗做 综述。 一、年龄因素及各阶段的发病率特点 ( 一) 年龄是心衰发病率的预警器 在世界范围内，随着世界逐渐迈向人1 3 老龄化社会，当前世界范围的。i i , 衰5 1 1 2 患者估计已超过2 亿人，在流行学中的发展呈增长趋势。心衰哺主要影响老年人， 保守估计约在2 0 5 0 年订1 世界人口数量超过6 0 岁的以上老年人接近2 0 亿左右。 在一项关于世界范围内心衰患者的调查中，大多数的心衰患者年龄都平均集中在 7 5 岁左右。而一般情况下心衰患者多数是在6 5 岁以上开始起病。在美国年龄大 于6 5 岁的心衰患者数量同过去的4 0 年相比较就增加了5 0 嘲一们9 1 和美国相比， 1 9 9 0 年以c h f 为诊断的患者比1 9 8 0 年增加6 0 。据估计n 0 1 日本老龄化人口正 在稳步生长，估计在2 0 2 0 年大于6 5 岁人口占总人口的2 5 。 年龄与心衰患病率关系相当密切。最具影响力f r a m i n g h a m 的心脏研究。 f r a m i n g h a m 研究了经过年龄标化总的心衰患病率，男女两率相近。患病率随年龄 增长而显著上升；得出年龄每增长1 0 岁，心衰患病率大约上升1 倍。其资料显示， 经年龄标化后心衰的年发病率在女性为o 1 4 ，男性为0 2 3 。女性的生存率一般 高于男性，因而两者的患病率相似。随年龄增长，每增加1 0 岁，心衰的发病率约 增长l 倍，在8 5 9 4 岁年龄段达到3 。其心衰的研究中n 指出在各年龄段的患 病率特点：在5 0 5 9 岁男性中，每1 0 0 0 人中就有8 人患病；8 0 8 9 岁男性中，每 1 0 0 0 人中有6 6 人忠心衰。女性与之相对应的年龄中患心衰分别为8 人，7 9 人。 一些其他类似的入口患病率的研究中也得出类似数据。如在鹿特丹一项研究中陆1 显示年龄在5 5 9 5 岁个体中，心衰的发病率是3 9 ，在男女中无明显差异。但是 发现心室收缩功能障碍比较常见，男性比女性发生率高2 5 倍。在英格兰超声心 动图的研究中n 2 1 在4 5 5 4 岁男性，其中o 3 有心衰，当年龄在7 5 8 4 之间时升高 到7 3 。来自丹麦的研究3 1 发现5 0 5 9 岁男性收缩性心衰占1 8 ，每十年患病 率提升2 倍，在8 0 8 9 岁达到1 3 9 。超声心动图4 1 显示全部心衰患者中有一半 是患左室收缩功能障碍。k a n n e lw b 所研究数据中钉得出心衰的发病率从小于 5 0 岁的l 到8 0 岁及以上岁数1 0 左右。据统计n 6 1 在2 5 7 5 岁成人心衰患病率 可能在2 3 左右，而6 5 岁以上人群可达4 6 ，其中症状性心衰约占一半。 ( 二) 国内外心衰主要病因 心衰病因随国家的经济条件、生活方式的改变、地域性、季节性等不同而逐 渐变化的。如在2 0 世纪6 0 7 0 年代西方发达国家，心衰的主要病因是风湿性心脏 病，而到8 0 9 0 年代后却以冠心病和高血压病为主要病因。我国近年相关的病因 1 3 统计数据已与国外报道相相近t 1 7 1 。如2 0 0 2 年中华医学会心血管分会8 1 总结了我 国部分地区2 0 年来c h f 流行病学特点：共研究共入选1 0 7 1 4 例患者，结果显示 作为c h f 的病因，2 0 年间冠心病从3 6 8 上升至4 5 6 ，高血压病从8 0 上升至 1 2 9 。我国2 0 0 5 年胡大一1 9 1 等对我国1 7 个地区做的问查调卷结果显示基层医 院c h f 患者前3 位病因分别为冠心病( 5 7 1 ) ，高血压病( 3 0 4 ) 和风湿性心 瓣膜病( 2 9 6 ) 。上海地区眨1 9 8 0 ，1 9 9 0 ，2 0 0 0 年统计显示冠心病由3 1 1 上升至 5 5 7 。在国外心衰患者中的9 0 伴有冠心病和高血压病，例如s l o v d 眩登记 注册的6 2 7 0 名心衰患者中有7 0 主要病因是冠心病，高血压病占7 。1 9 7 0 年 f r a m i n 如数据显示尤其在3 0 6 2 岁之间，高血压是心衰的主要病因，数据得出 高血压患者发生心衰的几率比正常血压患者高6 倍。h e l s i n k i 研究n 2 1 超过8 0 岁 患者中，8 2 临床诊断为心衰，并且高血压为主要病因接近半数。同样法国医院眨3 1 在一项调查大多数女性患者中病例结果显示高血压为心衰的主要病因。我国与西 方国家有所不同的是风湿性瓣膜病患病率的相关统计数据2 4 1 显示女性患病率明显 高于男性。从上述资料介绍可看出当前国内外心衰患者的病因仍以冠心病和高血 压病为主。 近年人们生活水平随着饮食及生活方式等的改变，糖尿病患者发病率逐年升 高，有相关的研究已证实心衰预测数值与糖尿病患病率眨5 1 是呈线性相关的。糖尿 病患者主要是存在较高的冠心病风险，并且它有发展成心衰的倾向。有研究显示 7 5 糖尿病患者中有心脑血管疾病和高血压病。最近一项调查2 6 1 显示心衰患者中 有4 4 有糖尿病。f r a m i n g h a m 研究中得出对于糖尿病患者发生心衰的风险在男性 达到1 8 倍，女性达到3 7 倍。因此糖尿病患病率的增多不容忽视。 ( 三) 患病率及死亡率 一般情况下心力衰竭患者1 3 死亡表现为全未预料的猝死；1 3 是在心力衰竭 恶化基础上发生的猝死；另1 3 是心力衰竭不断进展而死亡。在f r a m i n g h a m 的5 0 年连续跟踪研究中，对4 个年龄段预后做相关的研究发现每1 0 年的年龄段，男性 和女性中心衰的死亡数减少。在1 9 9 0 年5 年内明确诊断心衰的患者中，同 1 9 5 0 1 9 6 9 的年龄段死亡率相比较下降了1 1 1 2 。男性死亡率从7 0 下降到5 9 ， 女性从5 7 下降到4 5 。f a r i dn a j a 丘等研究2 7 1 显示经过治疗的改善及药物逐渐 1 4 普及，在1 9 9 6 年至2 0 0 4 年间澳大利亚院内心衰患者及院外患者死亡率显著下降。 在h i u i n g c o n 心衰的研究中2 8 1 显示在诊断心衰的最初几个月死亡率很高生存率分 别是1 个月为8 1 ，三个月为7 5 ，6 个月为7 0 ，1 2 个月为6 2 ，及1 8 个月5 7 。 b l a c k l e d g e 等人2 9 1 对1 2 2 2 人的历史回顾研究中统计出在1 9 9 3 - - 2 0 0 1 新入院的心 衰患者中1 年以上及5 年以上生存率的分别是5 7 ，2 7 。该研究发现在1 9 9 3 2 0 0 1 首次住院的年龄在6 5 岁及6 5 岁以上的心衰患者患病从每1 0 0 0 人中的2 9 人升高 到4 7 人比率，患病己提升到了6 2 。心衰在欧洲呓9 1 h 3 0 1 的发病率为0 4 2 ，其 中有半数诊断h f 的病人，在4 年内死亡；严重h f 病人，1 年病死率约5 0 。生 存率逐渐上升的原因在于近年随治疗手段的提高及选择合理的药物是息息相关 的，如a c e i ，b e t a 受体阻滞剂、家庭护理、c r t 等使预后得以持续改善。 二、治疗现状 利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是一线治疗药物，不是其他药物 可取代的t 3 0 l 。利尿剂是老年心衰患者及周身水肿的一线用药。在老年心衰患者， 肾功能和血容量下降的影响利尿剂效果。如果肾小球滤过率少于3 0 m l m i n 时，应 用噻嗪效果不佳。因为老年人对血容量减少极其敏感，所以低钠有可能激活摄入 肾素血管紧张素醛固酮系统。另外因过度应用利尿剂会造成机体脱水，而导致肾 前性的肾灌注不足，因此应合理有效的使用药物1 3 2 1 。在应用利尿剂时可合理联合 a c e i 及b 受体阻滞剂，注意患者低血压及氮质血症的情况发生。老年患者应用利 尿剂应密切监测血清离子，可能因低钾、低镁可导致心律失常及洋地黄中毒的发 生。 强心剂：它是目前应用较广的药物，包括洋地黄和非洋地黄类强心剂。洋地 黄应用已有2 0 0 多年的历史了，可抑制心肌细胞钠钾a t p 酶，促进钠钙交换， 提高细胞内钙水平，发挥正性肌力作用。它是美国f d a 批准用于慢性心力衰竭 的治疗。地高辛d i g 试验是惟一的一项以洋地黄药物观察长期预后指标的临床试 验，结果显示，治疗组临床改善，心力衰竭住院率降低，对总死亡率的影响为中性。 注意应用洋地黄药物治疗的过程中避免中毒。非洋地黄药物包括：b 肾上腺素能 激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农。地非洋 地黄类仅短期使用于顽固性心力衰竭，长期使用可增加死亡率。目前上市钙增敏 1 5 剂，如左西孟旦等拓宽了治疗前景。 a c e i 类药物：目前经过相关的大型临床试验，此药的作用逐渐被人们所认识 和接受。它主要是可以降低心衰患者的死亡率，减少在住院率，减慢心力衰竭的 进展和改善生活质量。a c e i 类药物主要是阻断a n g l i 水平，从而减轻a n g l i 收缩 血管，刺激去甲肾上腺素释放，促进心肌细胞肥厚等病理作用；提高血浆缓激肽 浓度，使其发挥扩张血管，保护血管内皮的功效；使a n g i 更多的转化为a n g i 7 ， 使其拮抗a n g l i 的心血管毒性作用。当心衰明确诊断时，尽早使用，从小剂量开 始。注意不良反应及禁忌症。当不能耐受a c e i 治疗心衰，如缓激肽带来的咳嗽 等副反应，推荐使用a r b 来代替t 3 3 | 0a r b 主要通过阻断a n g l i 与a t l 的结合， 起到对心脏的保护作用。而升高的a n g l i 更多的作用于a t 2 受体，a t 2 具有抗增 生、扩张血管和促进凋亡等作用。当前无充分有力的证据联用a c e i 和a r b 是否 有益? 有待于相关临床试验证明。 9 受体阻滞剂：自1 9 7 5 年p 受体阻滞剂用于治疗充血性心力衰竭( c h d 取得 疗效以来，已引起人们极大关注。经过2 0 年的时间深入研究，1 3 受体阻滞剂治疗c h f 已由禁忌转而成为一线药物，b e t a 受体阻滞剂的短期药理效应是对心脏的负性变 时、变力、变传导作用。长期应用可以抑制过度激活的交感神经系统、减低衰竭 心肌的耗氧，同时还能抑制心室重构，提高患者的生存质量，延长生命。e i c h h o m e j 研究阱指出长期应用1 3 受体阻滞剂效应是增强心肌收缩力而不是抑制心肌收 缩力，其改善c h f 的左心功能是任何药物所不及的。s i n 等3 5 1 观察对6 5 岁以上老 年h f 患者使用b e t a 受体阻滞剂后，总病死率、职死亡均有明显降低。国外3 6 1 临床总结显示，应用美托洛尔和巴森多洛尔( b u c i n d o l 0 1 ) 等治疗1 3 组3 0 8 例扩张性心 肌病和冠心病患者，并且结果显示各组射血分数普遍增加。另外在急性心肌梗死 ( a _ m d 患者中应用d 受体阻滞剂可缩小梗死范围，改善心功能，控制或减少心律失常， 有利近期和远期预后3 刀。在a c e i 治疗已取得好处后，应用b a t a 受体阻滞剂效果 会更好。 醛固酮受体阻滞剂：在心衰患者中，r a s s 系统的激活不容忽视，其产生的 醛固酮对心脏结构及功能存在不良的作用。另外在心衰患者长期应用a c e i 药物 过程中，因一度降低血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓的“醛固酮逃逸现 1 6 象”，继续应用原方案治疗时，往往效果不明显，因此在治疗心衰中加用醛固酮受 体药物是必要的。目前应用条件还适用于已经使用a c e i 、p 受体阻滞剂、利尿剂 的严重心衰患者( n y h a 心功能i i i i v 级) ，也可使用醛固酮受体拮抗剂；在已应 用a c e i 和b 受体阻滞剂的心梗后心衰患者中，加用醛固酮受体拮抗剂药物能提 高生存率和降低病死率。在老年肾功能不全的心衰患者，联合应用a c e i 时应密 切监测血钾及肌酐水平。 心脏再同步化治疗( c i 玎) 是针对c h f 的一种新型的非药物疗法。自从2 0 0 1 年首个c r t 装置在美国问世，它相关实验结果证实在改进心脏功能、提高生活质 量的同时，并使患者的住院率和病死率明显下降，临床症状明显缓解，神经内分 泌状态得到稳定，心功能和血流动力学得到提高。c r t 对于c h f 患者预后提供直 接的证据1 3 5 1 , 双心室同步起搏b 9 1 可使充血性c h f 伴心室内传导阻滞患者的心功 能改善1 1 7 级，左心室内径减小，l v e f 值提高5 7 ，6 分钟步行距离增加 2 0 - 4 0 ，生活质量评分改善2 0 一5 0 ，提示双心室起搏能够影响心室重构，改 善心脏功能。针对c r t 应用效果具有较大影响的c a r e h f 荟萃分析研究首次证 实：不需要除颤治疗，仅仅c r t 治疗则能降低心衰患者的死亡率，结论认为在合 理药物治疗的基础上c r t 治疗可进一步降低心衰患者3 7 的住院率。以及3 6 的 全原因死亡率。猝死方式占一半以上。针对猝死的治疗不容忽视。循证医学的资 料表明用c r t 治疗减少恶性室性心律失常的发生率，但在治疗组中仍有7 猝死， 这些猝死患者的生命可以经i c d 治疗得到挽救，而c r t - d 治疗后可将猝死下降到 l 。几项相关的大型研究如c a r e 、h f 、c o m p a n i o n 和s c d h e f t 等已证实 c r t - d 比c r t 更获益。美国人超过9 0 的适合c r t 治疗患者选择了c r t - d 。有 关心脏性猝死的二级预防研究( c a s h ，a v i d ，c i d s ) 已证明应用i c d 预防心脏性 猝死的效果较抗心律失常药物为优。 其他治疗如w i l l i a m sr sm 1 报道基因疗法可预防又可治疗动脉粥样硬化、心 绞痛、血栓形成、心梗、h f 与猝死等多种心血管疾病。心肌干细胞移植等也在研 究中，有望为治疗心衰提供更充分的手段。 三、小结 我国人口基数大，老年心衰患者的人口数量与日剧增，但基层医师对心衰相 1 7 关知识普及存在脱节，在治疗及预防心衰方面仍不容乐观。随着人民生活水平的 提高，一些常见的不良生活习惯如高脂饮食、长期吸烟等冠心病危险因素的增多 而导致肥胖、高血脂、高血糖人数的上升，以及患者自身对冠心病、高血压、不 良生活习惯等治疗认识不到位，以至于延误病情逐渐发展为心衰。目前p t c a ， c a b g 及溶栓等医疗技术的逐渐完善，使一大部分心梗患者都存活下来h ，这 些也是心衰患者人数增多的主要原因之一。心衰患者发病年龄段多数是在6 5 岁以 上发病，有其主要的病因、患病率，死亡率等特点。在s e h p 研究4 刀中，通过针 对病因主要采取降压治疗，对照组同安慰剂组相比较，心衰患者明显下降4 9 ， 心梗冠心病的死亡率明显下降了2 8 ，合理治疗是有效果的。因此，对老年人心 衰更应格外加以重视，尤其对高龄老年人实施各种抢救时，应时刻注意密切观察， 做到早期发现及时处理，减少发生心衰或消灭在萌芽状态从而减轻老年人病痛， 并延长老年心衰患者寿命。将来老年人心衰经济预算及治疗会成为我国的预防主 要问题。针对老年人心衰治疗策略，应加大对心衰知识的普及和合理用药指导。 1 8 参考文献 l h u n ts a ，b a k e rd w ；c t f mm h ，e ta la c c a h ag u i d e l i n e sf o rt h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i ch e a r tf a i l u r ei nt h ea d u l t ：e x e c u t i v es u m m a r y ar e p o r to f t h ea m e r i c a n c o l l e g eo fc a r d i o l o g y a m e r i c a n h e a r ta s s o c i a t i o nt a s kf o r c eo np r a c t i c eg u i d e l i n e s ( c o m m i t t e et or e v i s et h e19 9 5g u i d e l i n e sf o rt h ee v a l u a t i o na n dm a n a g e m e n to fh e a r t f a i l u r e ) d e v e l o p e d i nc o l l a b o r a t i o nw i t ht h ei n t e r n a t i o n a ls o c i e t yf o rh e a r ta n dl u n g t r a n s p l a n t a t i o n e n d o r s e db yt h eh e a r tf a i l u r es o c i e t yo fa m e r i c a ja mc o i lc a r d i o l ，2 0 01 ， 3 8 ：2 1 0 1 - 2 11 3 2 中华医学会心血管病学分会2 0 0 7 年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南【j 】中华心血 管病杂志，2 0 0 7 ，3 5 ( 1 2 ) ：1 0 7 6 - 1 0 9 6 3s t e w a r ts ，j e n k i n sa ，b u c h a ns ，m c g u i r ea c a p e w e l lsf a i l u r es u r v e yp r o g r a m m e - - - as u r v e y o nt h eq u a l i t yo fc a r em c m u r r a yj j t h ec u r r e n tc o s to fh e a r tf a i l u r et ot h en a t i o n a la m o n g p a t i e n t sw i t hh e a r tf a i l u r ei ne u r o p e e u rjh e a r tf a i l ，2 0 0 2 ，4 ( 3 ) ：3 6 1 3 7 1 4o c o n n e l lj b ，b r i s t o wm r e c o n o m i ci m p a c to fh e a r tf a i l u r ei nt h eu n i t e ds t a t e s ：t i m e f o ra d i f f e r e n t a p p r o a c h j h e a r t l u n g t r a n s p l a n t , 1 9 9 4 1 3 ：s 1 0 7 - s 1 1 2 5c l e l a n dj gk h a n da ，c l a r ka t h eh e a r tf a i l u r ee p i d e m i c ：e x a c t l yh o wb i gi si t ? e u rh e a r tj ， 2 0 0 1 ，2 2 ：6 2 3 - 6 2 6 6m o s t e r da ，h o e sa w , b r u y n em c ，e ta 1 p r e v a l e n c eo fh e a