（内科学专业论文）acei和或arb基础上加用安体舒通治疗iga肾病的研究.pdf

己l 上： ： 肇 目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文a c e i 和( 或) a r b 基础上加用安体舒通治疗i g a 肾病 的研究 前言0 00000 000 0 0 00000 0 0 ”6 日l j 青” ”一”一“”一“”一”。b 材料与方法6 结果“”“一”7 附图9 附表1 0 讨论1 3 结论2 0 参考文献2 1 综j 苤2 6 个人简历4 1 中文摘要 a c el 和( 或) a r b 基础上加用安体舒通治疗ig a 肾病的研究 摘要 目的：i g a 肾病不仅是我国最常见的原发性肾小球肾炎，而且是导致 终末期肾功能衰竭的重要原因之一，其确切的病因不清，发病机制迄今尚 未阐明，临床病理表现复杂多样。研究显示，i g a 肾病患者尿蛋白、肾功 能、和病理改变是提示预后最强也是最可靠的指标，多数学者认为尿蛋白 1 0 9 2 4 h 是i g a 肾病进展的独立的危险因素，故积极控制尿蛋白对延缓 i g a 肾病的进展显得十分重要。目前国内外仍缺乏治疗2 4 小时尿蛋白为 1 3 9 的i g a 肾病的有效手段。应用a c e i 和( 或) a r b 类药物治疗i g a 肾病，可减少患者尿蛋白的排出或延缓肾功能进展已被大量临床试验证 实。近年来研究表明，在应用a c e i 和( 或) a r b 基础上加用醛固酮拮 抗剂可明显降低慢性肾脏病患者尿蛋白水平，安体舒通对于i g a 肾病的 疗效和安全性缺乏相关的研究报道。我们对已应用a c e i 和( 或) a r b 治疗且尿蛋白未降到0 5 9 2 4 h 以下的i g a 肾病患者加用小剂量安体舒通， 观察其降尿蛋白及肾脏保护作用。 方法：1 分组：在我院肾内科门诊复查的均经肾活检证实为原发性i g a 肾病患者按开放、随机、对照的方法分成安体舒通组和对照组，安体舒通 组在原应用a c e i 和( 或) a r b 基础上加用安体舒通2 0 m g d ，对照组继 续按原量服用a c e i 和( 或) a r b 药物。2 观察指标：于治疗第0 、4 、8 、 1 2 、1 6 周检测2 4 小时尿蛋白、血清肌酐、血清钾、血浆醛固酮、血压、 并根据血清肌酐计算e g f r ；尿蛋白、血肌酐、血钾等生化指标应用 h i t a c h 7 6 0 0 全自动生化仪检测，凝血功能应用s y s xc a 7 0 0 0 血凝 仪检测，血醛固酮应用荧光免疫法检测，用标准袖带血压计由同一医生均 在上午8 ：o o 一1 0 ：o o 测量患者右上肢血压，测量3 次取均值。 结果：1 共有5 4 名患者入选，治疗过程中对照组一名患者未按时复 诊及另一名患者发生严重感染退出本研究；安体舒通组一名患者未按时复 诊、一名患者出现高钾血症( 血钾为5 6 m m o l l ) 、一名男性患者出现乳 房发育均退出本研究。最后安体舒通组2 4 名和对照组2 5 名患者完成本实 验研究。安体舒通组与对照组治疗前在性别、年龄、2 4 小时尿蛋白、肾 中文摘要 功能、血压、凝血功能、血脂、血钾、血醛固酮、病理分级等一般情况及 主要化验指标比较差异均无显著性。2 蛋白尿：随访期间安体舒通组尿蛋 白持续下降，第8 周时较治疗前下降18 5 ，且统计学有显著差异 ( p = o 0 0 1 ) ，并随着治疗延长尿蛋白继续下降，至1 6 周时较治疗前下降 3 5 1 ( p = o 0 0 0 ) 。而对照组蛋白尿无明显下降，至治疗终点尿蛋白下降 5 3 ，无统计学显著差异( p = o 2 6 3 ) 3 肾功能：安体舒通组与对照组血 肌酐均有上升，但与治疗前相比未达到统计学差异( 安体舒通组：8 2 3 2 1 v s 8 6 2 2 5 5 u m o l l ，p = 0 2 3 8 ；对照组：8 4 6 2 6 4 v s 8 8 2 2 6 3 u m o l l ， p = 0 4 3 7 ) ；两组估算肾小球滤过率( e g f r ) 较治疗前有所下降，亦未达 到统计学差异( 安体舒通组：6 6 2 2 4 2 v s 6 5 6 3 0 9 m l m i n 1 7 3 m 2 ， p = 0 9 0 1 ；对照组：6 8 6 3 2 4 v s 6 5 5 3 6 9 m l m i n 1 7 3 m z ，p = 0 5 7 4 ) 4 血 钾：安体舒通组血钾较治疗前上升3 6 ，但未达到统计学差异( 4 2 3 0 4 1 v s 4 3 8 0 4 2 m m o l l ，p = 0 0 5 3 ) ；对照组血钾较治疗前无明显变化 ( p = o 9 6 5 ) 。5 血浆醛固酮：安体舒通组血浆醛固酮水平较治疗前上升了 3 7 ，但未达到统计学差异( 7 5 4 6 1 4 7 6 v s 8 2 6 7 1 4 2 u g d l ，p = 0 0 6 ) ， 对照组血浆醛固酮水平无明显变化( p = o 4 0 4 ) 。6 血压：治疗过程中两组 血压控制水平无明显差异( 均为p 0 0 5 ) 。 结论：本研究已证实了在应用a c e i 和( 或) a r b 基础上加用安体 舒通对减少i g a 肾病患者蛋白尿有显著作用，对患者血压无明显影响， 本研究未发现对于肾功能的保护作用，可能与观察时间较短有关，有待进 一步长期研究以证实。本课题不能明确存在醛固酮逃逸现象，由于参与课 题的患者至少已接受了3 个月以上a c e i 和( 或) a r b 治疗，而在接受 a c e i 和( 或) a r b 治疗前没有测血浆醛固酮浓度，然而2 4 名患者中有 2 2 名患者2 4 小时尿蛋白下降( 约占9 2 7 ) ，由此说明安体舒通降低i g a 肾病患者尿蛋白并不仅仅限于醛固酮逃逸的患者，因为a c e i 和( 或) a r b 治疗中醛固酮逃逸的发生率大约为4 0 。安体舒通的乳房发育及高 钾血症等副作用仍然值得顾虑，选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮的出 现为临床i g h 肾病的治疗提供了新的策略。 关键词：i g a 肾病；安体舒通；醛固酮；a c e i 和( 或) a r b ；治疗 英文摘要 t h ea n a l y s i so fa n t i s t e r o n eo nt h et r e a t m e n to fi g an e p h r o p a t h y i nt h eb a s i so fa c e ia n d o ra r bt r e a t m e n t a b s t r a c t o b j e c t i v e ：i g an e p h r o p a t h y i st h em o s tc o m m o nt y p eo fp r i m a r y g l o m e r u l o n e p h r i t i s i na d d i t i o n ，i g an e p h r o p a t h yi sa l s oa ni m p o r t a n t c a u s ef o r e n d - s t a g er e n a lf a i l u r e b u t i ti ss t i l lu n k n o w nf o rt h ee x a c tc a u s ea n d m e c h a n i s mo fi g an e p h r o p a t h y , w h i c hi sa l s om u l t i - t y p ei np a t h o l o g y i ti s s h o w nt h a tp r o t e i n u r i a ，r e n a lf u n c t i o na n dp a t h o l o g i c a lc h a n g e sa ret h em o s t r e l i a b l ei n d i c a t o r sf o rt h ep r o g n o s i so fi g an e p h r o p a t h y m o s tr e s e a r c h e r s a g r e et h a tu r i n ep r o t e i n ( 1 0 9 2 4 h ) i sa ni n d e p e n d e n tr i s kf o rt h ep r o g r e s so f i g an e p h r o p a t h y t h e r e f o r e i ti si m p o r t a n tt oc o n t r o lu r i n ep r o t e i nf o r d e l a y i n gt h ep r o g r e s so fi g an e p h r o p a t h y i nt h ew h o l ew o r l d ，t h e r ei sf e w e f f e c t i v em e t h o d st ot r e a ti g an e p h r o p a t h yw i t hu r i n ep r o t e i n ( 1 0 3 0g 2 4 h ) c l i n i c a lt r i a l sh a v ep r o v e nt h a ta c e ia n d o ra r bc o u l dl o w e ru r i n ep r o t e i n a n di m p r o v er e n a lf u n c t i o ni np a t i e n t s 、i mi g an e p h r o p a t h y r e c e n ts t u d i e s h a v es h o w nt h a ta l d o s t e r o n er e c e p t o ra n t a g o n i s t ，p l u sa c e ia n d o ra r b ， c o u l ds i g n i f i c a n t l yr e d u c et h eu r i n ep r o t e i no fp a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e b u tt h e r ei sf e wr e p o r t sa b o u tt h ee f f e c t i v e n e s sa n ds a f e t yo f a n t i s t e r o n eo ni g an e p h r o p a t h y i nt h i ss t u d y , a n t i s t e r o n ei nl o wd o s ew a s a d d e dt ot h ep a t i e n t sw h o s eu r i n ep r o t e i nw a sm o r et h a n0 5 9 2 4 hw h e n t r e a t e dw i t ha c e ia n d o ra r b t h ea i mi st oo b s e r v et h ee f f e c ta n t i s t e r o n eo n u r i n ep r o t e i na n dr e n a lf u n c t i o n m e t h o d ：( d g r o u p ：s u b j e c t sw e r ep r o v e dt ob ei g an e p h r o p a t h yb y r e n a l b i o p s y t h e yw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t oa n t i s t e r o n eg r o u pa n d c o n t r o lg r o u p p a t i e n t si nc o n t r o lg r o u pw e r et r e a t e dw i t ha c e ia n d o ra r b ，t h o s ei n a n t i s t e r o n eg r o u pw e r et r e a t e dw i t ha n t i s t e r o n e ( 2 0 m g d ) b e s i d e sa c e ia n d o r a r b i n d i c a t o r s ：u r i n ep r o t e i ni nt h ew h o l e2 4h ，s e r u mc r e a t i n i n e ， k ，p l a s m aa l d o s t e r o n e ，b l o o dp r e s s u r ew e r em e a s u r e di nt h e0 , 4 ，8 ，12 ，16w e e k a f t e rt h et r e a t m e n t i na d d t i o ne g f rw a sc a l c u l a t e db a s e do ns e r u mc r e a t i n i n e 1 英文摘要 u r i n ep r o t e i n ，s e r u m c r e a t i n i n e ，kw e r em e a s u r e dw i t hh i t a c h 7 6 0 0 a u t o m a t i cb i o c h e m i c a l a n a l y z e r c o a g u l a t i o n f u n c t i o nw a sb a s e do n s y s 匝xc a 7 0 0 0c o a g u l a t i o na n a l y z e r p l a s m aa l d o s t e r o n ew a sm e a s u r e d w i t hi m m u n o f l u o r e s c e n c em e t h o d s b l o o dp r e s s u r ew a sm e a s u r e di nt h er i g h t u p p e rl i m bb y t h es a m ed o c t o rb e t w e e n8 ：0 0a ma n d1 0 ：0 0a m t h em e a n so f 3m e a s u r e m e n t sw a su s e d r e s u l t s ：at o t a lo f5 4p a t i e n t sw e r ei n c l u d e d o n ep a t i e n tw a s e x c l u d e df r o mt h es t u d yb e c a u s eo ft h el o s so ff o l l o w - u p ，o n ep a t i e n tf o r s e v e r ei n f e c t i o ni nt h ec o n t r o lg r o u p o n ep a t i e n tw a se x c l u d e df r o mt h es t u d y b e c a u s eo ft h el o s so f f o l l o w - u p ，o n ep a t i e n tf o rh i g h e rs e r u mk ( 5 6 m m o l l ) a n do n ef o rg y n e c o m a s t i ai nt h ea n t i s t e r o n eg r o u p i nl a s t , t h e r ew e r e2 5 p a t i e n t si nt h ec o n t r o lg r o u pa n d2 4p a t i e n t si nt h ea n t i s t e r o n eg r o u p t h e r e w e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nc o n t r o lg r o u pa n t i s t e r o n eg r o u pi n g e n d e r ，a g e ，u r i n ep r o t e i ni nt h ew h o l e2 4h ，r e n a lf u n c t i o n ，b l o o dp r e s s u r e ， c o a g u l a t i o nf u n c t i o n ，s e r u ml i p i d ，s e r u mk ，p l a s m aa l d o s t e r o n e ，p a t h o l o g i c a l r a n k i n ga n do t h e rb i o c h e m i s t r yf a c t o r s u r i n ep r o t e i n ：u r i n ep r o t e i n c o n t i n u o u s l yd r o p p e di nt h ea n t i s t e r o n eg r o u p i nt h e8a n d16w e e k ，u r i n e p r o t e i nw a ss t a t i s t i c a l l yl o w e rt h a nt h a tb e f o r et h et r e a t m e n t ，a n dt h ed r o p p i n g r a t ew a s1 8 5 a n d3 5 1 ，r e s p e c t i v e l y u r i n ep r o t e i ni nt h ec o n t r o lg r o u pd i d n o ts h o ws t a t i s t i c a ld e c r e a s ed u r i n gt h et r e a t m e n t , a n dt h ed r o p p i n gr a t ew a s o n l y5 3 r e n a lf u n c t i o n ：s e r u mc r e a t i n i n ei nb o t hg r o u pi n c r e a s e d ，b u t s h o w e dn os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e c o m p a r e d w i t l lt h a tb e f o r et r e a t m e n t ( a n t i s t e r o n eg r o u p ：8 2 34 - 2 1v s 8 6 2 2 5 5 u m o l l ，p - - 0 2 3 8 ；c o n t r o lg r o u p ： 8 4 6 2 6 4 v s 8 8 2 2 6 3 u m o l l ，p - - - 0 4 3 7 ) ；t h ee s t i m a t e dg l o m e r u l a r f i l t r a t i o nr a t e ( e g f r ) d r o p p e d ，b u ts h o w e dn os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ec o m p a r e d w i t ht h a tb e f o r e t r e a t m e n t ( a n t i s t e r o n eg r o u p ： 6 6 2 2 4 2 v s 6 5 6 3 0 9 m l m i n 1 7 3 m z ，p = 0 9 01 ；c o n t r o l g r o u p ：6 8 64 - _ 3 2 4 v s 6 5 5 3 6 9 m l m i n 1 7 3 m 2 ，p = o 5 7 4 ) s e r u mk ：s e r u n lki n c r e a s e d3 6 i n a n t i s t e r o n eg r o u p ，b u ts h o w e dn os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ec o m p a r e dw i t ht 1 1 a t b e f o r et r e a t m e n t ( 4 2 3 0 4 1 v s 4 3 8 0 4 2 m m o l l ，p = o 0 5 3 ) ；t h e r ew a sn o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h ec o n t r o lg r o u p (9 6 5 ) 。p l a s m aa l d o s t e r o n e ： 英文摘要 p l a s m aa l d o s t e r o n ei n c r e a s e d3 7 i na n t i s t e r o n eg r o u p ，b u ts h o w e d n o s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e c o m p a r e d w i t ht h a tb e f o r et r e a t m e n t ( 7 5 4 6 14 7 6 v s 8 2 6 7 1 4 2 u g d l ，p = 0 0 6 ) ，t h e r ew a sr i os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h e c o n t r o lg r o u p ( p = o 4 0 4 ) 。b l o o dp r e s s u r e ：t h e r ew e r en os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e si nb l o o dp r e s s u r ei nb o t hg r o u p s ( p o 0 5 ) 。 c o n c l u s i o n ：t h i ss t u d yc o n f i r m e dt h a ta n t i s t e r o n ei nl o wd o s e ，p l u s a c e ia n d o ra r b ，c o u l ds i g n i f i c a n t l yr e d u c et h eu r i n ep r o t e i ni np a t i e n t s w i n ll ean e p h r o p a t h ya n dd i dn o th a v ee f f e c to nb l o o dp r e s s u r e b u tn or e n a l p r o t e c t i o ne f f e c tw a so b s e r v e di nt h i ss t u d y , w h i c hm a y b ed u et ot h es h o r t d u r a t i o no ft h eo b s e r v a t i o n t h i ss t u d yc o u l dn o tc o n f i r mt h ee x i s t e n c eo f a l d o s t e r o n ee s c a p eb e c a u s et h ep a t i e n t sw e r et r e a t e dw i t ha c e ia n d o ra r b f o ra tl e a s t3m o n t h sa n dp l a s m aa l d o s t e r o n ew a sn o tm e a s u r e di nt h ep a t i e n t s 2 2p a t i e n t s ，o u to f2 4p a t i e n t s ，s h o w e dt h ed e c r e a s eo fu r i n ep r o t e i ni nt h e w h o l e2 4h ，w h i c hm a yi n d i c a t et h a tt h ea l d o s t e r o n ee s c a p em a yn o tb et h e o n l yr e a s o nf o ru r i n ep r o t e i nd e c r e a s i n gi ni e an e p h r o p a t h yp a t i e n t s t h e a l d o s t e r o n ee s c a p er a t ei np a t i e n t st r e a t e dw i t ha c e ia n d o ra r bw a sa b o u t 4 0 t h es i d ee f f e c to fa n t i s t e r o n e ，s u c ha sg y n e c o m a s t i aa n dh y p e rk a l e m i a ， s h o u l db ec o n s i d e r e d s e l e c t i v ea l d o s t e r o n er e c e p t o ra n t a g o n i s t ( e p l e r e n o n e ) p r o v i d en e ws t r a t e g yf o rt r e a t i n gi e an e p h r o p a t h y k e yw o r d s ：i g an e p h r o p a t h y ；a n t i s t e r o n e ；a l d o s t e r o n e ；a c e ia n d o r a r b ；t r e a t m e n t 5 研究论文 a c e l 和( 或) a r b 基础上加用安体舒通治疗l g a 肾病的研究 - 蜘- 翮置 i g a 肾病( i g a n ) 不仅是我国最常见的原发性肾小球肾炎，而且是 导致终末期肾功能衰竭的重要原因之一，其确切的病因不清，发病机制迄 今尚未阐明，临床病理表现复杂多样。目前无特异的治疗方法，治疗的目 标在于减少尿蛋白、控制血压、延缓肾功能减退的速度，推迟终末肾衰竭 发生的时间。应用血管紧张素转化酶抑制剂( a n g i o t e n s i nc o n v e r t i n ge n z y m e i n h i b i t o r , a c e i ) 和( 或) 血管紧张素i i 受体拮抗剂( a n g i o t e n s i ni ir e c e p t o r b i n d e r , a r b ) 类药物治疗i g a 肾病，可减少患者尿蛋白的排出或改善延缓 肾功能进展已被大量临床试验证实【l 一2 1 。近年来研究表明，在应用a c e i 和( 或) a r b 基础上加用醛固酮拮抗剂可明显降低慢性肾脏病患者尿蛋 白水平f 3 】，安体舒通对于i g a 肾病的疗效和安全性缺乏相关的研究报道。 我们对已应用a c e i 和( 或) a r b 治疗且尿蛋白未降到0 5 9 2 4 h 以下的 i g a 肾病患者加用小剂量安体舒通，取得了较好的疗效，现报道如下： 材料与方法 1 研究对象2 0 0 8 年6 月至2 0 0 9 年1 0 月在我院肾内科门诊复查的均经肾 活检证实为原发性i g a 肾病患者。入选标准：年龄1 8 6 0 岁；接受 a c e i 和( 或) a r b 治疗至少3 个月；血压稳定，均小于1 4 0 9 0 m m h g ； 尿蛋白o 5 9 3 5 9 2 4 h ；血浆白蛋白 3 5 9 l ；血清肌酐 3 0 m v m i n 1 7 3 m 2 。排除标准：各种继发性i g a 肾病、使用皮质 激素、非甾体类抗炎药或免疫抑制剂、肾血管性高血压、充血性心力衰竭、 肝功能不全、血钾高于5 0 m m o l l 及近期感染者。退出标准：未按时复 诊者；出现血钾高于5 0 m m o l l 者；出现乳房发育、乳房胀痛等副作 用者。所有患者均签署知情同意书，嘱患者勿食高钾食物、低盐饮食( 氯 化钠摄入量小于6 鲋) ，如e g f r 1 0 9 2 4 h 是i g a 肾病进展的独立的危险因素【8 】，故积极控制尿蛋白 对延缓i g a 肾病的进展显得十分重要。目前国内外仍缺乏治疗2 4 小时尿 蛋白为1 3 9 的i g a 肾病的有效手段 吼姗。研究显示【l l , j 2 ：泼尼松能减少 i g a 肾病患者蛋白尿，延缓肾功能的恶化，但是随访6 个月尿蛋白仅由基 线1 9 9 2 4 h 下降至1 1 9 2 4 h ，同时两种研究均未提及长期应用泼尼松所导 致的不良反应。因此，有专家建议糖皮质激素应在良好的血压控制和最大 量的肾素血管紧张素系统阻滞剂使用后蛋白尿仍大于l g d 的患者中使用 1 3 1 ，而b a r r a t t 等【6 】建议皮质激素仅用于i g a 肾病病理表现为微小病变， 临床为肾病综合症的患者。 肾素血管紧张素醛固酮系统( r e n i n a n g i o t e n s i n a l d o s t e r o n es y s t e m ， r a a s ) 是造成肾脏疾病进展的主要因素之一，同样r a a s 可通过血流动 力学改变和直接的细胞作用影响i g a 肾病患者的进展及预后。血管紧张 素转化酶抑制剂通过对出入球小动脉的作用差异来缓解肾小球内的灌注 压，同时阻断包括血管紧张素i i 在内的炎症因子产生来减轻肾小球内炎症 损伤，从而减少尿蛋白。血管紧张素i i ( a n g i i ) 可以诱导系膜细胞收缩， 调节肾小球毛细血管滤过膜孔的直径，而a c e i 、a r b 能阻断这种作用， 因此可改善肾小球滤过膜上的选择性，从而减少尿蛋白；另外a n g i i 可直 接刺激系膜细胞的增生、肥大，a r b 一方面可以阻止由a n gi i 导致的系 膜细胞增生，另一方面能够通过降低肾小球出球小动脉阻力，减轻肾小球 后负荷，减低肾小球内压力，延缓肾硬化的发展【l o l 。近几年的循证医学 研究亦表明a c e i 和( 或) a r b 具有减少i g a 肾病患者尿蛋白和保护肾 功能的作用。p r a g a 等【1 4 】的前瞻对照研究观察了依那普利对i g a 肾病患者 的治疗作用，治疗组和对照组血压控制一致，治疗时间2 9 - d 2 0 个月，平 研究论文 均随访7 5 个月，结果显示：对于尿蛋白 1 0 5 鲋，肾功能正常或轻度异 常患者使用依那普利可明显降低尿蛋白、保护肾功能( 7 年肾脏生存率 9 2 v s 5 5 ，p 0 0 0 1 ) ，而且该作用并非血压依赖性。r u s s o 等【1 5 j 的研究 也显示依那普利和氯沙坦可同等地减少i g a 肾病患者尿蛋白的排出量， 单种药物加倍并不能进一步减少尿蛋白的排出量；但当两种药物合用时， 尿蛋白的排出量比两药分别用时明显减少，尿蛋白的减少为非血压依赖性 的，这些研究提示a c e i 和( 或) a r b 的应用具有剂量依赖性的减少尿 蛋白的作用。近年来对于慢性肾功能不全的i g a 肾病患者应用a c e i a r b 的研究也显示，a c e i 单独或联合a r b 治疗可明显减少患者尿蛋白的排 出或改善和延缓肾功能进展1 1 纠9 】。但上述治疗很难使 g a 肾病患者尿蛋 白降至正常范围，需进一步治疗措施。 a n d r e w 等1 3 】对来自于m e d l i n e 数据库( 截止至2 0 0 6 年1 月) 应用a c e i 和( 或) a r b 联合盐皮质激素受体阻断剂治疗慢性肾脏病的文献进行了 一项荟萃分析，研究观察的终点事件为尿蛋白的变化、高钾血症的发生率、 血压的变化以及肾小球滤过率的变化。共1 5 项研究入选，其中4 项为平 行随机对照研究、4 项为交叉随机对照研究。2 项为小样本研究，5 项为 病例研究。a c e i 和( 或) a r b 联合盐皮质激素受体阻断剂后，尿蛋白较 基线下降15 - 5 4 ，分别降低血压和肾小球滤过率4 0 、2 5 。研究者 最后得出结论，a c e i 和( 或) a r b 联合盐皮质激素受体阻断剂有助于显 著降低尿蛋白。目前国内外尚无应用醛固酮受体拮抗剂针对i g a 肾病疗 效观察的报道，本研究将应用a c e i 和( 或) a r a 治疗3 个月以上的i g a 肾 病患者随机分为两组，一组在原治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂安体 舒通，另一组按原方案继续治疗，安体舒通组在治疗8 周时即开始出现有 统计学意义的降尿蛋白作用，且随着治疗时间延长尿蛋白进一步下降，对 照组至治疗终点1 6 周时尿蛋白无明显下降，说明安体舒通可减少i g a 肾 病患者尿蛋白从而起到肾脏保护的作用，其可能的原因如下： 1 i g a 肾病的发生发展为多因素参与所致，研究证实系膜区i g a 沉积 物主要以多聚i g a l ( p l g a l ) 为主，多聚i g a l 在肾小球系膜区沉积后与系 膜细胞i g a 受体交联可以使系膜细胞产生促炎症和促纤维化的反应1 2 0 1 ， 可刺激核转录因子( n f r , b ) 表达1 2 ，调节激酶( e r k ) 磷酸化、d n a 合 成【2 2 1 ，分泌i l 6 、i l 8 、i l 1 1 3 、n 师a 、m c p 1 以及血小板活化因子( p a f ) 研究论文 和巨噬细胞转移抑制因子( m i f ) 等f 2 3 2 5 1 ，从而诱发系膜细胞增殖和炎症 反应。i g a l 还可通过调整系膜细胞整合素的表达改变系膜基质的相互作 用，这在肾小球损伤后的系膜重塑中起着重要作用 2 6 1 ，新近研究显示i g a 肾病患者i g a l 可通过激活肾素血管紧张素系统，刺激t g f b 分泌在肾小 球硬化中发挥作用【2 7 1 。新近研究亦显示肾小管分泌的细胞和化学因子， 如i l 6 ，m c p 1 分泌增加、表皮生长因子( e g f ) 分泌减少是i g a 肾病 的危险因素；黏附分子基因( 如i c 蝴1 、e l a m 1 、v c 蝴1 ) 、细胞及 化学因子或介质( 如p d g f 、i l 1 、i l 6 、i l 1 0 、t n f - c t 、m c p 1 、b f g f 、 h g f 、t g f d 1 ) 、p a i 1 等参与i g a 肾病损伤的进展【2 8 】。 醛固酮是调节机体容量状态、电解质稳态的重要盐皮质激素，可调节 机体水盐代谢，促进肾脏远曲小管及集合管重吸收钠、水和排钾，并使全 身及肾血管收缩，特别是对出球小动脉收缩强于入球小动脉，导致肾小球 内灌注压增高，从而影响细胞外液和循环血量等血流动力学；除此之外醛 固酮导致肾损伤的机制还与直接的细胞作用密切相关，醛固酮可影响一系 列与肾脏损伤有关的细胞因子、血管活性物质的表达：通过和a n gi i 的 相互作用，醛固酮在体内外均能增加纤溶酶原激活物抑制剂( p a i 1 ) 的表 达【2 9 1 。p a i 1 通过抑制血纤溶酶原、尿激酶、组织纤溶酶原活化因子抑制 纤维溶解 3 0 l ，调节细胞外基质更新速率，激活生长因子，参与体内多种病 理生理过程。p a i 1 浓度升高为冠心病的危险因素，介导微血管损伤，也 可导致肾小球硬化和肾小管纤维化。r a a s 、醛固酮、纤维溶解系统存在 直接的功能联系。低钠饮食时，p a i 1 浓度和醛固酮浓度呈明显正相关。 a n gi i 和醛固酮均可上调p “l 表达，但大量研究证实a n gi i 是通过醛固 酮间接作用于纤维溶解系统。大鼠模型显示肾脏辐射损伤后p a i - l m r n a 表达上升8 倍【3 1 1 ，应用血环