（内科学专业论文）肝硬化患者血小板参数的临床意义.pdf

目录一 l i l l ii ii i1 1i it i i itil y 18 9 2 5 5 2 一、摘要 中文论著摘要l 英文论著摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言6刖舌6 资料与方法0 00 0000 6 结果一7 讨论一8 结论1 0 四、本研究创新性的自我评价1 1 五、参考文献1 2 六、附录 综j i j j i - - 1 4 在学期间科研成绩2 1 致谢2 2 个人简介2 3 中文论著摘要 肝硬化患者血小板参数的临床意义 目的 探讨不同类型肝硬化患者血小板参数的变化及血小板参数与出血倾向之间 的关系 方法 选用沈阳地区2 0 0 7 年2 月2 0 0 8 年1 月在我院消化内科住院的2 5 岁以上肝 硬化患者为研究对象，对肝脏彩色多普勒超声及肝脏c t 等检查诊断的肝硬化患 者，搜集其个人基本资料及其生物化学指标，重点探讨肝硬化按病因分组及肝功 能严重程度分组情况下血小板参数的差异分析，数据用s p s s l 7 0 软件分析。 结果 1 与对照组( c ) 相比，病毒肝炎肝硬化( v h c ) 组和酒精性肝硬化( a l c ) 组的血小板计数( p l t ) 和血小板平均比积( p c t ) 均明显减少( p o 0 0 1 ) ，与 a l c 组的p l t 相比，v h c 组，乙型肝炎肝硬化( h b l c ) 组和丙型肝炎肝硬化 ( h c l c ) 组均明显减少( p o 0 5 ) ，h c l c 组减少最明显。与对照组的血小板 分布宽度( p d w ) 相比，v h c 组与a l c 组均明显增加( p o 0 0 1 ，p 0 0 5 ) 。 与对照组相比，v h c 组大型血小板比率( p l c r ) 与血小板平均体积( m p v ) 均 明显增加( p o 0 0 1 ，p o 0 5 ) 。 2 与对照组相比，肝硬化组p l t 、p c t 明显减少( p o 0 0 1 ) ，p d w 、p l c r 、 m p v 明显增加( p 0 0 0 1 ，p 0 0 5 ，p 0 0 5 ) 。与对照组相比，肝功能b 级组 p l c r 、m p v 明显增加( p o 0 5 ) 。肝功能c 级组与a 级组相比，p l t 明显减少( p 0 0 5 ) ，肝功能c 级组与b 级组相比，m p v 明显减少( p o 0 5 ) 。 3 与肝硬化无出血组相比，肝硬化出血组p l t ，m p v 均明显减少( p o 0 5 ) 。 4 p l t 与p c t 呈正相关( f o 6 6 ，p 0 0 0 1 ) ，p l t 与p d w 呈负相关( r = 一0 1 9 1 ， p 0 0 5 ) ，m p v 与p d w ( r = o 8 0 7 ，p 0 0 0 1 ) ，p l c r ( r = o 8 9 5 ，p 0 。0 0 1 ) 呈正 相关。 结论 与对照组相比，肝硬化患者血小板显著减少，肝炎肝硬化患者血小板比酒精 性肝硬化患者减少更加明显。随着肝功能c h i l d p u g h 分级a 级一c 级，p l t 逐 渐减少，m p v 一度增加后又减少趋势。肝硬化合并出血组患者的p l t 、m p v 较 无出血患者明显减少。 关键词 乙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化酒精性肝硬化血小板血小板平均体积 2 英文论著摘要 t h ec l i n i c a ls i g n i f i c a n c eo fp l a t e l e tp a r a m e t e r s i np a t i e n t sw i t hl i v e rc i r r h o s i s o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ec h a n g e so fp l a t e l e tp a r a m e t e r si nd i f f e r e n tt y p e so fl i v e r c i r r h o s i sa n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e np l a t e l e tp a r a m e t e r sa n db l e e d i n gt e n d e n c y m e t h o d t h es u b j e c t sw e r el i v e rc i r r h o s i s p a t i e n t s o v e rt h ea g eo f2 5w h ow e r e h o s p i t a l i z e di ng a s t r o e n t e r o l o g yd e p a r t m e n to fa f f i l i a t e dh o s p i t a lo fc h i n am e d i c a l u n i v e r s i t yi ns h e n y a n gi nf e b r u a r y2 0 0 7 j a n u a r y2 0 0 8 w ec o l l e c tt h e i rp e r s o n a l i n f o r m a t i o na n db i o c h e m i c a li n d i c a t o r sa n ds oo n w ef o c u so nt h ed i f f e r e n c e so f p l a t e l e tp a r a m e t e r sb y c a u s eo ft h el i v e rc i r r h o s i sa n db yt h es e v e r i t yo fl i v e r f u n c t i o n 。t h ed a t aw a sa n a l y z e dw i t hs p s s17 0 r e s u l t s 1 w i t ht h ec o n t r o lg r o u p ( c ) c o m p a r e dw i t hv i r u sh e p a t i t i sc i r r h o s i s ( v h c ) g r o u pa n da l c o h o l i cl i v e rc i r r h o s i s ( a l c ) g r o u p ，p l a t e l e tc o u n t ( p l t ) a n dm e a n p l a t e l e tv o l u m er a t i o ( p c t ) w e r es i g n i f i c a n t l yr e d u c e d ( p o 0 0 1 ) c o m p a r e dw i mt h e p l to fa l cg r o u p ，v h cg r o u p ，h e p a t i t i sbl i v e rc i r r h o s i s ( h b l c ) g r o u pa n d h e p a t i t i scl i v e rc i r r h o s i s ( h c l c ) g r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e d ( p 0 0 5 ) ， h c l cg r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yr e d u c e d c o m p a r e dw i t ht h ep l a t e l e td i s t r i b u t i o n w i d t h ( p d w ) o fcg r o u p ，t h ev h cg r o u pa n dt h ea l cg r o u pw e r es i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d ( r e s p e c t i v e l yp 0 0 01 ，p 0 0 5 ) c o m p a r e dw i t ht h ecg r o u p ，l a r g ep l a t e l e t r a t i o ( p l c r ) a n dm e a np l a t e l e tv o l u m e ( m p v ) o fv h cg r o u pw e r es i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d ( r e s p e c t i v e l yp 0 0 0 1 ，p 0 0 5 ) 2 c o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p p l ta n dp c to fl i v e rc i r r h o s i sg r o u pw e r e 。3 s i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e d ( p 0 o o1 ) ，b u tp d w , p l c ra n d m p vw a ss i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d ( r e s p e c t i v e l yp 0 0 0 1 ，p o 0 5 ，p 0 0 5 ) c o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p ， p l c r ，m p vo fb l e v e lg r o u pw a si n c r e a s e ds i g n i f i c a n t l y ( p 0 0 5 ) c o m p a i r e d w i t ha l e v e l g r o u po fl i v e r f u n c t i o n ，p l t i nc l e v e l g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l yr e d u c e d ( p 0 0 5 ) c o m p a i r e dw i t hb l e v e lg r o u po fl i v e rf u n c t i o n ，m p v i nc l e v e lg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yr e d u c e d ( p 0 0 5 ) 3 c o m p a r e dw i t hl i v e rc i r r h o s i sw i t h o u tb l e e d i n g ，p l t , m p vi nl i v e rc i r r h o s i s b l e e d i n gg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e d ( p 0 0 5 ) 4 p l tw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t ht h ep c t ( r = o 6 6 ，p 0 0 0 1 ) ，p l ta n dp d w w e r en e g a t i v e l yc o r r e l a t e d ( f - 0 191 ，p 0 0 5 ) ，m p vw e r ep o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t h p d w ( f o 8 0 7 ，p 0 0 0 1 ) a n dp - l c r ( f o 8 9 5 ，p 0 0 0 1 ) co n c l u s i o n s c o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p ，as i g n i f i c a n tr e d u c t i o ni np l a t e l e t s i nl i v e r c i r r h o s i sg r o u p ，p l a t e l e t si np a t i e n t sw i t hv i r a lh e p a t i t i sc i r r h o s i sw a sl e s st h a ni n a l c o h o l i cl i v e rc i r r h o s i s w i t hl i v e rf u n c t i o nc h i l d p u 【曲c l a s s i f i c a t i o ng r a d e ( a c ) ， p l td e c r e a s e d ，m p vw a si n c r e a s e da n dt h e nd e c r e a s e d p l t , m p vi nl i v e rc i r r h o s i s w i t hb l e e d i n gw a sm o r es i g n i f i c a n t l yr e d u c e dt h a ni nl i v e rc i r r h o s i sw i t h o u tb l e e d i n g k e vw o r d h e p a t i t i sb l i v e rc i r r h o s i s ，h e p a t i t i scl i v e rc i r r h o s i s ，a l c o h o l i cl i v e rc i r r h o s i s ， p l a t e l e t ，m e a np l a t e l e tv o l u m e 4 英文缩略语 5 论文 肝硬化患者血小板参数的临床意义 刖昌 血小板减少症是肝硬化患者非常常见的并发症，在慢性肝病中发生率 1 5 7 0 1 1 9 甚至高达7 6 1 2 1 肝硬化患者后期多有出血倾向，上消化道大出血、 颅内出血等是其重要致死原因b 1 ，而血小板参数的异常与出血有着至关重要的关 系，本研究探讨不同类型肝硬化患者血小板参数的变化及血小板参数与出血倾向 之间的关系。 资料与方法 一、研究对象与方法 1 研究对象 沈阳地区2 0 0 7 年2 月2 0 0 8 年1 月在我院消化内科住院，临床诊断明确的 肝硬化患者1 2 5 例，其中男1 0 5 例，女2 0 例，年龄范围从2 5 8 3 岁，平均年龄 5 5 6 6 岁1 1 3 2 岁，酒精性肝硬化4 0 例，病毒肝炎肝硬化8 5 例，其中乙型肝炎 肝硬化6 4 例，丙型肝炎肝硬化2 1 例，肝功能c h i l d - p u g h a 级、b 级、c 级分别 为2 3 例，5 6 例，4 6 例。对照组4 2 例，其中男3 2 例，女1 0 例，平均年龄5 1 7 6 岁1 1 0 5 岁。 2 调查内容 ( 1 ) 个人资料：包括一般情况、既往病史、烟酒嗜好以及特殊药物应用史 和手术史等。( 2 ) 生物化学指标：肝脏功能，肝炎病毒学标志物、凝血功能，血 液常规，肝脏彩色多普勒超声及肝脏c t 等检查。 3 诊断标准 肝炎病毒肝硬化诊断符合2 0 0 0 0 9 西安会议修订的病毒性肝炎防治方案 中的诊断标准1 4 1 并排出合并恶性肿瘤、营养不良、血液统疾病、急性药物性和 中毒性肝损伤。酒精性肝硬化诊断参考中华医学会脂肪肝和酒精性肝病学组 6 2 0 0 6 年修订的酒精性肝病诊断标准5 1 。另收集4 2 例性别和年龄与实验组相匹配、 同期在本院体检的无肝炎病史，肝炎病毒标志物阴性，肝脏酶学指标正常，肝脏 彩色多普勒超声检查正常的健康人作为对照组。 4 统计学处理 应用s p s s l 7 0 软件进行统计学处理。计量资料以( 均数标准差) ，两两比 较采用独立样本的t 检验。以p = 0 0 5 为检验水准。相关性检验用p e a r s o n 相关 性分析。 硅里 二日7 卜 1 病毒肝炎肝硬化组与酒精性肝硬化组血小板参数检测结果见表1 。 表l ，病毒肝炎肝硬化组与酒精性肝硬化组血小板参数之间的差异分析( 均 数标准差) 注：与对照组( c ) 相比，o p o 0 5 ，料p o 0 0 1 ；与酒精性肝硬化组( a l c ) 相比，a p 0 0 5 病毒肝炎肝硬化组( v h c ) ，乙型肝炎肝硬化组( h b l c ) ，内型肝炎肝硬化组( h c l c ) 入选的1 2 5 例肝硬化患者中，酒精性肝硬化( a l c ) 患者4 0 例，病毒肝炎 肝硬化( v h c ) 患者8 5 例，其中乙型肝炎肝硬化( h b l c ) 患者6 4 例，丙型肝 炎肝硬化( h c l c ) 患者2 1 例。与对照组( c ) 相比，v h c 组和a l c 组的p l t ( 血小板计数) 和平均血小板比积( p c t ) 均明显减少( p o 0 0 1 ) ，与a l c 组 的p l t 相比，v h c 组，h b l c 组和h c l c 组均明显减少( p 0 0 5 ) ，h c l c 组 减少更明显。与c 组的p d w ( 血小板分布宽度) 相比，v h c 组与a l c 组均明 显增加( p 0 0 0 1 ，p o 0 5 ) 。与c 组相比，v h c 组p l c r 与m p v 均明显增加 ( p o 0 0 1 ，p 0 0 5 ) 。 2 肝硬化c 1 1 i l d p u g h 分级与血小板参数之间的差异分析结果见表2 。 表2 ，肝硬化c h i l d - p u g h 分级与血小板参数之间的差异分析( 均数标准差) 7 注：与对照组相比，4 p 0 0 5 ，料p 0 0 0 1 ；与肝功能c 级组相比，a p 0 0 5 与对照组相比，肝硬化组p l t 、p c t 明显减少( p 0 0 0 1 ) ，p d w 、p l c r 、 m p v 明显增j n ( p 0 0 0 1 ，p 0 0 5 ，p 0 0 5 ) 。与对照组相比，肝功能b 级组 p l c r 、m p v 明显增加( p 0 0 5 ) 。肝功能c 级组与a 级组相比，p l t 明显减少伊 0 0 5 ) ，肝功能c 级组与b 级组相比，m p v 明显减少佃 o 0 5 ) 。 3 肝硬化患者出血组与无出血组血小板参数之间的差异分析见表3 。 表3 ，肝硬化患者出血组与无出血组血小板参数检测结果比较( 均数标准 差) 注：与尤_ ! l ；血纰比较，$ p o 0 5 与肝硬化无出血组相比，肝硬化出血组p l t ，m p v 均明显减少( p 0 0 5 ) 。 4 血小板参数间相关性分析：p l t 与p c t 呈正相关( r = o 6 6 ，p 0 0 0 1 ) ，p l t 与p d w 呈负相关( r = 0 1 9 1 ，p 0 0 5 ) ，m p v 与p d w ( r = 0 8 0 7 ，p 0 0 0 1 ) ，p l c r ( r = o 8 9 5 p 0 0 0 1 ) 呈正相关。 讨论 肝硬化是内科常见疾病，晚期致死率较高，上消化道大出血、颅内出血等是 其重要致死原因之一，而血小板参数的异常与出血有着至关重要的关系，但相关 研究较少，本研究通过对血小板参数的分析，希望对肝硬化患者严重程度及出血 倾向的评估有一定的指导意义。 p l t 来源于骨髓巨核细胞，是血液有形成分之一，有一定的形态和体积，有 研究表明p l t 参数( p l t 、p c t 、p d w 、m p v 、p - l c r ) 与p l t 功能有较好的相 关性，可间接反映p l t 功能状态k 6 - 7 1 肝病早期出现血小板破坏、消耗增加，晚 期由于代谢紊乱等原因致血小板体内活化，聚集，释放颗粒引起血小板空竭、衰 退和寿命缩短而出现血小板参数变化t 6 1 。 肝炎病毒( r t b v 、h c v ) 对骨髓巨核细胞系统有明显的抑制作用，骨髓生成 不良是p l t 减少的一个重要原因1 7 - 9 1 肝炎病毒感染可能导致免疫异常和激发自 身免疫反应，诱导血小板自身抗体产生，使血小板破坏增加，从而导致肝炎肝硬 化患者p l t 明显减少1 9 1 还有学者认为h c v 为高变异性r n a 病毒，比h b v 且更易侵袭体内各种肝外组织和器官( 包括骨髓) 4 j 5 1 ，本研究可见病毒肝炎肝硬 化患者的血小板比酒精性肝硬化患者明显减少( p 6 4 飞升( n ) ，即使p l t 2 0 1 0 9 l ，该患者也可能少出血或不出 血1 2 0 1 本研究可见肝硬化合并出血患者的p l t 、m p v 较无出血患者明显降低( p o 0 5 ) ，未出血组中有8 例患者的p l t 值 6 4f l ， 没有引起出血，与文献报道眨3 1 一致。说明m p v 可作为衡量出血倾向及是否输注 9 血小板的一种指标2 0 2 4 1 0 因此监测p l t 和m p v ，对临床观察肝硬化患者有无出 血倾向有着非常重要的意义，对临床治疗也有着重要的指导作用。 p d w 反映血液内血小板容积大小的离散程度t 1 6 1p d w 是定量反映血小板 体积异质性的参数p d w 增高表示血小板大小明显不均，反映血小板消耗增加 和破坏过多l i b ! 。p l c r 表示大型血小板比率，p l c r 增多，间接反应体内血小 板可能被激活，p l c r 较体积小的血小板含致密体多，有更高的功能活性眨刀。 随着肝功能损害程度加重，巨核细胞逐渐发育成熟而产生血小板，大型血小板 的出现是由于某些因素刺激所致，所以m p v ，p d w ，p l c r 可作为一种应激反 应指标1 2 1 1m p v 与p d w ，p l c r 呈正相关。本研究与文献报道2 5 也6 1 一致。本 研究发现随着肝功能的更加恶化( 肝功能c 级) 时，血小板减少者m p v 不再继续 升高反而降低，有学者认为由于骨髓病变使血小板减少者m p v 降低1 1 9 1 y 肝功能 很差的患者可能存在骨髓增生低下及巨细胞成熟不良。但也有学者认为，随着肝 脏受损程度加重，m p v 、p d w 、p l c r 异常率越来越高1 2 2 1 。所以有待于临床进 一步研究。 综上所述，肝硬化患者p l t 参数在质与量方面均发生了显著改变。临床上 动态监测p l t 参数变化，不仅能间接反映p l t 的功能，而且对评估肝硬化严重 程度，判定出血倾向及指导临床治疗都具有重要的参考价值。 结论 与对照组相比，肝硬化患者血小板显著减少，肝炎肝硬化患者血小板比酒精 性肝硬化患者减少更加明显，随着肝功能c h i l d p u g h 分级a _ c 级，p l t 逐渐减 少，m p v 一度增加后又减少趋势。肝硬化合并出血组患者的p l t 、m p v 较无出 血患者明显减少。 1 0 本研究创新性的自我评价 1 本文收集的数据全部为我院住院的病例，资料真实可靠。 2 对比分析了病毒肝炎肝硬化与酒精性肝硬化血小板参数之间的差异，肝硬化 c h i l d p u 。g h 分级与血小板参数之间的差异分析，实验室指标指标资料，内容全面， 详细，对于评估肝硬化严重程度，判定出血倾向及指导临床治疗都具有重要的参 考价值。 3 目前有关病毒性肝炎肝硬化与酒精性肝硬化之间血小板参数的比较分析研究 相对较少，本文不仅按病因分组，而且按肝功能严重程度分组，有一定的科学意 义。 参考文献 1n o m u r a t ，k u b o t a y ，k i t a n a k a a ，e ta 1 i m m a t u r ep l a t e l e tf r a c t i o nm e a s u r e m e n ti np a t i e n t s w i t hc h r o n i cl i v e rd i s e a s e ：ac o n v e n i e n tm a r k e rf o re v a l u a t i n gc i r r h o t i cc h a n g e i n tjl a b h e m a t 0 1 2 0 1 0 ；3 2 ( 3 ) ：2 9 9 3 0 6 2a f d h a l n ，m c h u t c h i s o nj ，b r o w n r ，e la 1 t h r o m b o c y t o p e n i aa s s o c i a t e dw i mc h r o n i cl i v e r d i s e a s e jh e p a t 0 1 2 0 0 8 ；4 ( 8 ) ：1 0 0 0 - - 1 0 0 7 3 漆德芳肝硬化北京：北京科学技术出版社2 0 0 0 6 4中华医学会传染病与寄生虫学分会，肝病学分会病毒性肝炎防治方案中华肝脏病杂 志2 0 0 0 ；8 ：3 2 4 3 2 9 5中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病诊疗指南中华肝脏 病杂志2 0 0 6 ；1 4 ( 3 ) ：1 6 4 1 6 6 6邹刚，徐新献，黄连贵病毒性肝炎患者血小板四项参数测定的临床意义中华肝脏 病杂志1 9 9 8 ；6 ( 4 ) ：1 9 7 7 王英杰，王宇明，李梦乐等，肝炎后肝硬化患者血小板分析四项参数的测定及其意 义临床肝月日杂志1 9 9 5 ；1 l ( 4 ) ：1 9 0 8 叶晓光，冯国强各型乙肝患者血小极功能的检测及分析临床肝胆病杂 志1 9 9 6 ；1 2 ( 2 ) ：1 0 1 9 童巧霞，曾令兰，栾军乙肝病毒感染骨髓细胞的研究山尔医药2 0 0 0 ；4 0 ( 2 1 ) ：3 - 4 1 0 丁忐祥，张乐之血小板平均体积检测的临床意义国外医学临床生物化学与检验学 分册2 0 0 4 ；2 5 ( 4 ) ：3 1 6 31 8 1 l 刘鹏亮，孙杰生，王炳元肝硬化患者c h i l d p u g h 分级与血小板生成素的关系世界华 人消化杂志2 0 1 0 ；1 8 ( 4 ) ：3 9 2 3 9 6 1 2 张莹兰，张瞍，周祖发肝硬化患者检测血小板参数的临床意义临床消化杂 志2 0 0 8 ；2 0 ( 5 ) ：3 0 8 3 0 9 1 3 何亚明，马金霞，戎国栋等胆红素导致肝病患者血小板计数结果偏低临床检验杂 志2 0 0 2 ；2 0 ( 1 ) ：3 8 3 9 1 4 龙仁平，韦向京脾切除治疗血小板减少症2 3 例临床分析邯郸医学高等专科学校学 报2 0 0 5 ；1 8 ( 6 ) ：6 2 0 6 2 1 1 5 李小霞，杜双会肝炎后肝硬化与酒精性肝硬化血小板参数的临床意义临床医 1 2 药2 0 0 9 ；1 8 ( 3 ) 5 6 1 6 陈颢璩，李宗驯内科学第3 版北京：人民卫生出版祉，1 9 9 4 3 9 2 1 7 朱秀峰，尚佳肝硬化患者血小板平均体积检测的临床意义现代医药 生2 0 0 3 ；1 9 ( 8 ) ：9 6 9 - 9 7 0 1 8 熊立凡，李树仁临床检验基础第3 版北京：人民卫生出版社，1 9 9 9 6 6 19 l t i o d r ，s a n g r o b ，h e r r e r o i ，e ta 1 t h er o l eo ft h r o mb o p o i e t i ni nt h et h r o mb o c y t o p e n i ao f p a t i e n t s w i t l ll i v e r c i r r h o s i s a mj g a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 5 ；1 0 0 ( 6 ) ：1 3 1 l 一1 3 1 6 2 0 林粤，王北宁，韩玲霞肝硬化及肝癌患者血小板平均体积变化的意义世界华人消化 杂志2 0 0 1 ；( 1 ) ：9 4 9 5 2 1 纪小龙，审明炽我国淋巴结外淋巴瘤的临床特点癌症1 9 9 9 ；1 8 ( 5 ) ：5 7 0 2 2孔少云，程正平，李晓春等新生儿败血症病原菌及药物敏感试验安徽医 药2 0 0 6 ；1 0 ( 1 ) ：5 1 5 2 2 3 高励血小板体积与其超微结构酶的活动与功能的关系中华血液病杂志1 9 9 6 ；( 4 ) ：1 9 0 2 4 谭汉军，冉崇蓉，唐锁勤刘风英再生障碍性贫血血小板平均容积动态变化及其临床 意义中华血液杂忠1 9 9 1 ；1 2 ( 5 ) ：2 6 0 2 6 1 2 5 阮奕，王冬莲，陶丹丹肝硬化患者1 6 项检测指标与c h i l d p u g h 分级关系的探讨江 西医学检验2 0 0 7 ；2 5 ( 5 ) ：4 4 3 4 4 6 2 6 王潭枫，符永杰肝硬化患者凝血酶原时间和血小板参数临床意义实用医学杂 志2 0 0 8 ；2 4 ( 2 2 ) ：3 9 4 0 3 9 5 9 2 7cr a i g ws i n c r e a s e dp l a t e l e tv o l u m es i g no fi np a i r e dt h r o m b o p o i e s i si nd i a b e t e sm e l l i t u s k l i nw o c h e n s c h r 1 9 9 5 ；3 ( 7 ) ：1 5 7 - 1 5 8 1 3 综述 慢性肝病患者血小板减少的研究 血小板减少症( 血小板计数 1 5 0 0 0 0 u l ) 是慢i 生肝脏疾病( c l d ) 病人常见 的并发症，其发生率高达c l d 病人的7 6 ，1 3 的肝硬化患者可有中度的血小 板减少( 血小板计数在5 0 0 0 0 u l - - 7 5 0 0 0 u l ) 【2 1 。血小板减少主要有两方面的原 因：血小板产生减少和血小板破坏增多。慢性肝病患者血小板减少的原因是多方 面的：包括h c v 或h b v 感染或治疗所造成的骨髓抑制，继发于肝脏功能障碍的血 小板生成素( t p o ) 缺乏口1 ，这两方面的原因导致血小板的产生减少；继发于门 脉高压的脾功能亢进乜1 ，免疫系统所致的抗血小板抗体的生成，促进未成熟血小 板的清除，免疫介导的肝外损伤等导致血小板破坏增多1 ，重症肝病患者血液中 的内毒素升高，诱导血小板聚集，激活并损伤血小板也导致血小板破坏增多1 4 1 ， 重症肝病患者胆红素升高，一定浓度的胆红素会使血小板计数结果偏低1 5 1 0 血小 板减少症的存在是临床侵入性诊断、治疗、化疗和抗病毒治疗的障碍，影响了对 疾病的诊治。本文通过对慢性肝病患者血小板减少机制的分析，希望对慢性肝病 患者血小板较少的病因，临床治疗提供一定的指导意义。 一、血小板减少症的病因 血小板减少症在临床上非常常见，其原因包括骨髓衰竭相关的各种机能障 碍，免疫介导的血小板减少症和肝脏疾病所致的血小板减少症。 慢性肝病患者血小板减少症发生的原因是多方面的。包括h c v 或h b v 感染或 治疗所造成的骨髓抑制，继发于肝脏功能障碍的血小板生成素( t p o ) 缺乏口1 ， 这两方面的原因导致血小板的产生减少；继发于门脉高压的脾功能亢进乜1 ，免疫 系统所致的抗血小板抗体的生成，促进未成熟血小板的清除，免疫介导的肝外损 伤等导致血小板破坏增多口3 ，重症肝病患者血液中的内毒素升高，诱导血小板聚 集，激活并损伤血小板也导致血小板破坏增多4 1 ，重症肝病患者胆红素升高，一 定浓度的胆红素会使血小板计数结果偏低1 5 1 。 1 骨髓抑制 肝硬化患者存在骨髓增生低下及巨核细胞成熟不良，其原因可能是由于肝硬 1 4 化患者体内存在内毒素血症或免疫球蛋白增高，使血小板在体内不断激活，血小 板各种活性物质释放，导致致密颗粒空竭，体积减少，储备力下降，确切的机制 有待进一步研究幢。 2 脾功能亢进 肝硬化患者脾脏由于长期淤血而增大，继发脾功能亢进，使脾脏正常滤过及 储存功能呈病理性亢进，血小板损伤破坏性增多，血小板在脾脏内停留时间短， 脾脏滞留了大体积的血小板，且留在血中的小体积血小板功能较差乜1 l ，进而导致 肝硬化患者血小板减少。然而针对门脉高压的治疗并不能纠正血小板减少症，并 且，在没有脾抗的病人中发现血小板生成减少阳1 ，提示慢性肝病患者血小板减少 症还涉及其他原因瞳1 。 3 抗病毒治疗 在国外，很多肝硬化是由丙肝发展而来，而在国内，乙肝感染是主要的原因。 无论丙肝还是乙肝，治疗上都有可能使用干扰素，而在慢性肝炎肝硬化患者，基 于干扰素( i n f a ) 的抗病毒治疗能够诱发血小板减少，继而迫使减少剂量已经 是确定的事实瞳羽。在最近的两项h c v 病人的研究中，6 的病人需要减少剂量瞳3 2 4 ， 在h c v 相关的肝硬化患者中分别有1 9 9 6 和2 的患者需要调整剂量和停药，这是非常 常见的瞳引。i f n 的剂量改变依赖于血小板减少和其他的血液并发症导致的连续血 管反应的降低乜6 i 。 4 自身抗体和免疫介导的血小板减少 免疫损伤有关的病毒或毒素造成血小板超微结构异常，严重的肝病时血小板 中发生四烯酸减少，血栓素合成不足。部分肝硬化患者纤溶亢进，纤维蛋白降解 产物对血小板功能有抑制作用血小板减少的原因可能的由于循环免疫复合物沉 积与血小板表面引起自身溶解，同时免役复合物沉积于造血干细胞表面乜，或直 接抑制血小板表面抗原，从而导致脾脏和肝脏网状内皮系统清除血小板，加速血 小板的破坏乜1 。 5 血小板生成素( t p o ) 国内外研究认为t p o 在血小板减少症中的作用是一个尚存在争议的问题。 p a n a s i u ka 等学者认为由于t p o 浓度低导致的巨核细胞产生血小板产物减少是 肝硬化患者血小板减少症可能原因之一【刀，e i s s al a 认为t p o 生成减少在病毒性 肝硬化血小板减少症中起着重要作用【8 1 ，m a r k u sp e c k r a d o s a v l j e v i c 认为肝移植后 t p o 水平迅速增加诱发骨髓产生血小板增加，原位肝移植后t p o 升高先于网织血 小板和外周血小板升耐9 1 ，故认为t p o 缺乏是晚期肝病血小板减少症重要的病原 学原因；t p om r n a 表达下降，导致t p o 产生下降可能是血小板减少症的原因， 较低或正常的血小板更新率导致高血清t p o 水平，而高血小板更新率导致t p o 消 耗和低血清水平【1 0 。1 2 】；血小板减少症与晚期肝硬化和肝功减退有关，随着疾病的 发展，从轻度纤维化到肝硬化，血清t p o 水平下降，使用干扰素( i f n ) 治疗的 慢性h c v 病人的血小板计数随肝纤维化的改善而升高【”】，但a r e f s 等认为t p o 对 肝病血小板减少症的发生没有作用，脾功能亢进等其他因素的作用可能更大【1 4 1 。 a k k e r m a nj w 认为在生理浓度的条件下，t p o 能够提高血小板对兴奋刺激的敏感 性，较低浓度可以诱导血小板功能的恢复【1 5 】。t p o 水平与肝病的严重程度无相关 性【l6 1 ，t p o 对肝硬化血小板减少可能无直接关系。j i a n gx h 等学者认为严重肝 功能损害的患者t p o 水平下降与晚期肝病血小板减少有关【1 9 】。内外研究对t p o 与 慢性肝病之间的关系仍存在争议。 6 内毒素和高浓度胆红素 肝硬化时肝功能受损，对内毒素的解毒能力下降，血液中的内毒素升高，诱 导血小板聚集，激活并损伤血小板1 4 1 。重症肝病患者胆红素升高，一定浓度的胆 红素会使血小板计数结果偏低t 5 1 。 二、血小板减少症的临床意义 血小板减少曾经被用做肝纤维化末期和门脉高压的标记很多年，但是，令 人惊讶的是，人们很少知道其计数降低的临床意义。特别是，人们很少知道血小 板减少症在脑出血或肝硬化静脉曲张破裂出血中的影响乜7 删。 慢性肝病患者在诊断和治疗的过程中经常需要做很多医疗操作，而血小板减 少症的存在使这些病人的诊疗护理操作更复杂，从而导致这些医学操作的延迟或 取消。在慢性肝病患者，肝活检常与低风险( o 3 ) 的出血并发症相联系o ，很 多医学操作考虑到这些并发症的可能而推迟，原因尚不明了。很多医生要求血小 板计数8 0 0 0 0 u l 对经皮肝穿刺活组织检查才是安全的，但血小板计数超过 5 0 0 0 0 u l 经腹腔镜和经颈静脉肝活检的并发症发生率比较小口2 删。 1 6 三、治疗 传统治疗血小板减少的方法主要是输血小板，国外研究主要侧重于应用t p o 制剂治疗血小板减少症。血小板生成的调节因素，包括t p o 和通过t p o 受体激活血 小板产物的许多特异复合物的作用阳1 。针对巨核细胞前体和激活血小板生成的药 理作用的物质能够有效逆转血小板减少症乜引，e l t r o m b o p a g 治疗可以增加丙肝肝 硬化的血小板数引18 1 ，激活骨髓是治疗慢性肝病最用希望的疗法，而t p o 及其调 节是一种新的治疗机会，国内对于t p o 对血小板减少症的关系研究结论比较矛盾， 有待于进一步临床研究。 1 7 参考文献 1 e v a n g e l i s t am l ，a m a d o r is ，s t a s ir b i o l o g i ca s p e c t s o ft h r o m b o p o i e t i na n dt h e d e v e l o p m e n t o fn o v e lt h r o m b o p o i e t i ca g e n t sf o rc l i n i c a lu s e c u r td r u gd i s c o v t e c h n 0 1 2 0 0 7 ；4 ( 3 ) ：16 2 - 7 3 2g i a n n i n ie g r e v i e wa r t i c l e ：t h r o m b o c y t o p e n i ai nc h r o n i cl i v e rd i s e a s ea n dp h a r m a c o l o g i c t r e a t m e n to p t i o n s a l i m e n tp h a r m a c o lt h e r 2 0 0 6 ；2 3 ( 8 ) ：1 0 5 5 - 1 0 6 5 3t a h a r at ，u s u k ik s a t oh ，e ta 1 as e n s i t i v es a n d w i c he li s af o rm e a s u r i n gt h r o m b o p o i e t i n i nh u m a ns e r u m ：s e r u mt h r o m b o p o i e t i nl e v e l si nh e a l t h yv o l u n t e e r sa n di np a t i e n t sw i m h a e m o p o i e t i cd i s o r d e r s b rjh a e m a t 0 1 1 9 9 6 ；9 3 ( 4 ) ：7 8 3 7 8 8 4张莹兰，张破，周祖发肝硬化患者检测血小板参数的临床意义临床消化杂 志2 0 0 8 ；2 0 ( 5 ) ：3 0 8 3 0 9 5 何亚明，马金霞，戎国栋等胆红素导致肝病患者血小板计数结果偏低临床检验杂 志，2 0 0 2 ；2 0 ( 1 ) ：3 8 - 3 9 6a f d h a ln h ，m c h u t c h i s o nj g r e v i e wa r t i c l e ：p h a r m a c o l o g i c a la p p r o a c h e sf o rt h et r e a t m e n t o ft h r o m b o c y t o p