（内科学专业论文）急性心肌梗死早期低钾血症与恶性室性心律失常的关系.pdf

pf 1 目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文急性心肌梗死早期低钾血症与恶性室性心律失常的关系 前言6日i j 舀 材料与方法6 结果7 附表8 讨论9 参考文献1 7 综述：2 0 致谢3 0 个人简历j 3 1 o o 中文摘要 急性心肌梗死早期低钾血症与恶性室性心律失常的关系 摘要 目的i 探讨急性心肌梗死( a m i ) 早期低钾血症与恶性室性心律失常 的关系以及低钾血症的发生特点。 方法i 回顾2 0 0 8 年0 1 月2 0 0 9 年1 2 月首次发病并在2 4 小时内就诊于河北 医科大学第二医院的a m i 的病例3 0 2 例，均为入院后即行血清钾检查， 给予2 4 小时心电监护。并已除外院前应用利尿剂治疗，以及有甲亢、尿 崩症、原醛，因胃肠道疾病导致呕吐，腹泻的病例。记录a m i 类型，即为 s t 段抬高型心肌梗死( s t e m i ) 还是非s t 段抬高型心肌梗死 ( n s t e m i ) ；s t 段抬高型心肌梗死病例的梗死部位：入院时距离a m i 发 病的时间；是否发生低钾血症( 血清钾3 5 m m o l l ) ；是否发生恶性室性心 律失常( 包括多形性、持续性室性心动过速，心室扑动，心室颤动等) 。 按是否发生低钾血症分为低钾血症组和无低钾血症组，分析两组间恶 性室性心律失常发生率有无显著差异。按入院时距离心梗发病时间分为 3 h 组和3 h 2 4 h 组，分析两组间低钾血症发生率有无显著差异。按照a m i 类型分为s t e m i 组和n s t e m i 组，分析两组间低钾血症发生率有无显著 差异。将s t e m i 病例按照梗死部位分为梗死累及前壁、广泛前壁组和累 及下、后壁，右室组，分析两组间低钾血症发生率有无显著差异。采用 s p s s l 3 0 统计软件进行处理。计数资料的比较应用卡方检验，认为p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果： 1 距离发病3 h 内入院的2 4 例a m i 患者的低钾血症发生率为3 7 5 。 2 低钾血症组与无低钾血症组发生恶性室性心律失常几率有显著性 差异( 1 0 7 1 v s3 3 6 ，p o 0 5 ) 。 结论：a m i 早期容易发生低钾血症。距离发病3 h 以内患者的低钾血症 发生率为3 7 5 ，远远高于发病3 h 2 4 h ，提示随时间推移血钾有恢复正常 的趋势。a m i 早期低钾血症与恶性室性心律失常有密切联系，提示低钾血 症是常见致死原因。s t e m i 病人与n s t e m i 病人的低钾血症发生率并无不 同；梗死累及前壁，广泛前壁的病人与累及下壁，后壁，右室的病人低钾 血症发生率并无不同。临床应高度重视a m i 早期容易并发低钾血症，容易 发生低钾相关的恶性室性心律失常。 关键词：急性心肌梗死；低钾血症；恶性室性心律失常；血清钾 英文摘要 r e l a t i o n s h i pb e t w e e nh y p o k a l e m i a a tt h ee a r l ys t a g eo fa c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o na n dm a l i g n a n tv e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a l a r c t i o n a n m a l i g n a n tv e n t r l c n l a ra r r n y m m l a a b s t r a c t o b j e c f i v e ：t od i s c u s st h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nh y p o k a l e m i aa tt h ee a r l y s t a g eo fa c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ( a m i ) a n dm a l i g n a n t v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a ( m v a ) a sw e l la st h ef e a t u r e so fh y p o k a l e m i a m e t h o d s ： 3 0 2p a t i e n t sw e r ei n v o l v e di nt h i ss t u d ya n dc o n f o r m e dt ot h ef o l l o w i n g c o n d i t i o n s ：t h e yg o ta m ip r i m a r i l y , t h ec o u r s eo ft h ed i s e a s ew a s w i t h i n2 4 h o u r s ，t h e ya c c e p t e ds e r u mp o t a s s i u mt e s ta n dh o l t e rm o n i t o r i n go na d m i s s i o n ， n ot h e s ee x p e r i e n c e ss u c ha s u s i n gd i u r e t i c s ，h y p e r t h y r o i d i s m ，d i a b e t e s i n s i p i d u s ，p r i m a r yh y p e r a l d o s t e r o n i s m ，v o m i t i n go rd i a r r h e ar e s u l t e d f r o m g a s t r o i n t e s t i n a l d i s e a s e s r e l e v a n td a t a i n c l u d i n gt y p e s o fa m i ，n a m e l y s t e m io rn s t e m i ；i n f a r c ts i t e so fs t e m i ；t i m ei n t e r v a lf r o mo n s e to fa m i t oa d m i s s i o n ；w h e t h e ro rn o th y p o k a l e m i a ( s e r u mp o t a s s i u m 弋3 5 m m o l l ) a n d m v a ( i n c l u d i n gm u l t i f o r m v e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a ，s u s t a i n e dv e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a ，v e r n r i c u l a r f l u t t e r ，v e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o na n ds oo n ) w e r e r e c o r d e d t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nh y p o k a l e m i aa n dm w a sa n a l y z e db y d i s t r i b u t i n gp a t i e n t si n t ot w og r o u p s ( h y p o k a l e m i aa n d n oh y p o k a l e m i a ) t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h et i m ei n t e r v a la n dh y p o k a l e m i aw a so b s e r v e db y c l a s s i f y i n gp a t i e n t sa c c o r d i n gt o t h et i m ei n t e r v a lf r o mo n s e to fa m it 0 a d m i s s i o n ，n a m e l y 弋 3 hg r o u po r3 h - 2 4 hg r o u p t h er e l a t i o n s h i p b e t w e e n t y p e so fa m ia n dh y p o k a l e m i aw a sa n a l y z e db yd i s t r i b u t i n gp a t i e n t si n t o g r o u p so fs t e m ia n dn s t e m i t h er e l e t a t i o n s h i pb e t w e e ni n f a r c ts i t e sa n d h y p o k a l e m i aw a so b s e r v e db yc l a s s i f y i n gp a t i e n t sa c c o r d i n gt o t h ei n f a r c t s i t e so fs t e m i ，w i t ht h ea n t e r i o ro re x t e n s i v ea n t e r i o rw a l li n f a r c t i o na sg r o u p 一 一一 。 一 。 一 一 aa n dl n f e r i o r , p o s t e r i o rw a l l ， r i g h t v e n t n c u l a ri n f a r c t i o na s g r o u p b s p s s13 0w a su s e df o rs t a t i s t i c a l a n a l y s i s t h ec a t e g o r i c a l d a t aw a s 3 英文摘要 p r o c e s s e dw i t hc h i s q u a r et e s ta n dpv a l u e sb e l o w0 0 5w e r ec o n s i d e r e d s i g n i f i c a n t r e s u l t s ： 1t h ei n c i d e n c eo fh y o k a l e m i af o r2 4p a t i e n t sw i t h i n3 hf r o mo n s e to f a m it oa d m i s s i o nw a s3 7 5 2t h ei n c i d e n c eo fm v ab e t w e e nt h eg r o u pw i t l lh y p o k a l e m i aa n d w i t h o u th a d s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( 10 4 7 v s3 3 6 , p o 0 5 ) c o n c l u s i o n ：a tt h ee a r l ys t a g eo f a m i ，h y p o k a l e m i aw a so f t e np r e s e n t t h ei n c i d e n c eo fh y p o k a l c m i af o rp a t i e n t sw i t h i n3 hf r o mo n s e tw a s3 7 5 ， w h i c hw a sm u c hh i g h e rt h a nt h a tw i t h i n3 ht o2 4 h ，s h o w i n gt h a ts e r u m p o t a s s i u mt e n d st og e tn o r m a la st i m eg o e so n m v aw a sc l o s ea s s o c i a t e d 丽mh y p o k a l e m i aa tt h ee a r l ys t a g eo fa m i ，w h i c hi n d i c a t e dt h a th y p o k a l e m i a w a sac a u s eo fd e a t h t h e r ew a sn od i f f e r e n c ei ni n c i d e n c eo fh y p o k a l e m i a b e t w e e np a t i e n t so fs t e m ia n dn s t e m i t h e r ew a sn od i f f e r e n c ei n i n c i d e n c eb e t w e e np a t i e n t sw i t hi n f a r c t i o ni n v o l v i n ga n t e r i o ro re x t e n s i v e a n t e r i o rw a l la n di n v o l v i n gi n f e r i o r , p o s t e r i o rw a l lo rr i g h tv e n t r i c u l a r d o c t o r s s h o u l dp a ya t t e n t i o nt oh y p o k a l e m i aa tt h ee a r l ys t a g eo fa m ia n dm v a a s s o c i a t e dw i t hh y p o k a l e m i a 4 英文摘要 k e yw o r d s ：a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ；h y p o k a l e m i a ；m a l i g n a n t v e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a ；s e r u mp o t a s s i u m 5 研究论文 急性心肌梗死早期低钾血症与恶性室性心律失常的关系 屿 釜 莉青 急性心肌梗死( a m i ) 是心内科常见急危重症，在临床工作中我们观 察发现，a m i 早期容易发生低钾血症，并且低钾血症者容易发生恶性室 性心律失常。我们还认为a m i 早期发生低钾血症的病人有其特点，如距 离发病时间越近可能越易发生低钾血症；s t 段抬高型心肌梗死较非s t 段抬高型心肌梗死可能更容易发生低钾血症；梗死部位为前壁，广泛前壁 的病人较为下、后壁、右室者可能更容易发生低钾血症；此外我们还可以 通过心电图的一些表现来推测低钾血症的发生，如j 波，q t 间期离散度， u 波等。部分临床医师对a m i 早期易并发低钾血症重视不够，在诊疗过 程中可能出现以下情况：没有认识到低钾血症发生特点，常常忽略将电解 质列入检查项目；治疗中过量应用利尿药，从而更可能诱发低钾血症；发 生恶性室性心律失常后，单纯应用抗心律失常药处理心律失常，效果往往 不佳甚至导致病情加重。所以应该强调血钾对于a m i 病人的重要性，当 a m i 病人入院后，临床医师应及时检测血钾水平，及时进行补钾治疗， 防止心脏恶性事件的发生；在发生恶性室性心律失常后，应该监测血钾， 及时应用补钾治疗，从而挽救病人生命。 本研究旨在探讨a m i 早期低钾血症与恶性室性心律失常关系及低钾 血症的发生特点。 材料与方法 l 资料 回顾2 0 0 8 年0 1 月2 0 0 9 年1 2 月首次发病并在2 4 小时内就诊于河北 医科大学第二医院的急性心肌梗死的病例3 0 2 例，均为入院后即行血清钾 检查，给予2 4 小时心电监护。并已除外院前应用利尿剂治疗，以及有甲 亢、尿崩症、原醛，因胃肠道疾病导致呕吐，腹泻的病例。记录a m i 类型， 即为s t 段抬高型心肌梗死( s t e m i ) 还是非s t 段抬高型心肌梗死 ( n s t e m i ) ；s t 段抬高型心肌梗死病例的梗死部位；入院时距离a n t i 发 研究论文 病的时间；是否发生低钾血症( 血清钾3 5 m m o l l ) ；是否发生恶性室性心 律失常。恶性室性心律失常是指：能引起或恶化为有血流动力学障碍或晕 厥的室性心律失常，多发生于器质性心脏病患者。可以表现为频率超过 2 0 0 次m i n 的单形室速、多形室速、频率逐渐加快有恶化为心室扑动或 室颤倾向的室速、原发性室扑或室颤。 2 研究方法 按是否发生低钾血症分为低钾血症组和无低钾血症组，分析两组间恶 性室性心律失常发生率有无显著差异。按入院时距离心梗发病时间分为 3 h 组和3 h 2 4 h 组，分析两组间低钾血症发生率有无显著差异。按照a m i 类型分为s t 段抬高型心肌梗死组和非s t 段抬高型心肌梗死组，分析两 组间低钾血症发生率有无显著差异。将s t e m i 病例按照梗死部位分为梗 死累及前壁、广泛前壁组和累及下、后、右室组，分析两组间低钾血症发 生率有无显著差异。 3 统计学处理， 采用s p s s l 3 0 统计软件进行处理。计数资料的比较应用卡方检验， 认为p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果 1距离发病3 h 内入院的2 4 例a m i 患者的低钾血症发生率为3 7 5 。 2 发生低钾血症组病例5 6 例，其中发生恶性室性心律失常有6 例 ( 1 0 7 1 ) ；无低钾血症组病例2 4 6 例，其中发生恶性室性心律失常有8 例( 3 3 6 ) 。经卡方检验p o 0 5 ，两组间无显著性差异( t a b l e4 ) 。 附表 t a b l elr e l a t i o n s h 亚垒壁翌皇望塾堙竺鉴垒! 篁迎垒垒塑坚! r a 一 _ l _ _ _ - - _ _ _ - _ _ l _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ l _ _ 。1 一。 g r o u p nm v a n om v ap k + 3 5 m m o l l 5 6 6 ( 1 0 7 1 ) 5 0 ( 8 9 2 9 ) 3 5 m m o l l2 4 68 ( 3 3 6 )2 3 8 ( 9 6 6 4 ) m v a = m a l i g n a n t v e n t r i c u l a ra r r h y t h m i a t a b l e 2r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h et i m ei n t e r v a lf r o mo n s e to f a m it oa d m i s s i o n a n d h y p o k a l e m l a 一- _ - - _ _ - _ l l _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ - l _ _ - _ - - _ - _ _ - _ l - _ _ _ _ _ - - _ _ _ l _ _ _ _ _ _ 一 g r o u p 1 1 皇塑竺堕! ! 里! 呈呈竺垒塑竺堡璺! ! 竺! 兰 ! 一 _ _ _ 一一 3 h 2 4 9 ( 3 7 5 0 ) 15 ( 6 2 5 0 ) o 0 5 s t e m i 2 314 7 ( 2 0 3 5 ) 18 4 ( 7 9 6 5 ) 一 t a b l e 4r e l a t i o n s h i 旦上壁! 皇里! 里! 塾堕! 旦望! 垒坠塑皇垒翌旦鉴垒! ! 翌! 垒 一 g r o u p n h y p o k a l e m i a n oh y p o k a l e m i ap a 8 5 2 2 ( 2 5 8 8 )6 3 ( 7 4 1 2 ) o 0 5 b 1 0 1 1 9 ( 1 8 8 1 ) 8 2 ( 8 1 1 9 ) - - - _ _ - _ _ - - _ 一 a ：c a s e so fi n f a r c t i o ni n v o l v i n ga n t e r i o ro re x t e n s i v ea n t e r i o rw a l l b ：c a s e so fi n f a r c t i o ni n v o l v i n gi n f e r i o r , p o s t e r i o rw a l lo rf i g h t v e n t r i c u l a r 研究论文 讨论 通过对3 0 2 例a m i 早期病例进行研究后发现，a m i 早期容易发生低 钾血症。距离发病3 h 内入院的2 4 例a m i 患者的低钾血症发生率为3 7 5 。 距离发病2 4 h 内入院的3 0 2 例a m i 低钾血症发生率1 8 5 4 ，其中s t 段 抬高型心肌梗死低钾血症发生率为2 0 3 5 ，与国外文献报道在1 5 31 【l 】 一致。 有些学者认为在急性心肌梗死患者中，当血钾低于3 5 m m o l l 时，室颤 的发生率为8 ；当血钾在3 5 3 8 m m o l l 时，室颤的发生率为4 ；血钾在 3 9 - 4 2 m m o l l 室颤的发生率2 ；血钾4 3 4 6 m m o l l 时室颤的发生率为 1 ，血钾 4 6 m m o l l 时，无室颤发生【2 3 】。陈良细对a m i 患者应用7 2 h 心 电图连续监护观察发现，低钾血症患者心脏危险事件，如猝死、心室颤动、 室性心动过速及房室传导阻滞发生率明显高于正常血钾纠4 1 。此外，有 文献报道a m i 低钾血症组发生恶性室性心律失常的发生率为8 6 4 ，而血 钾正常组恶性室性心律失常发生率1 3 8 e 5 1 。 本实验低钾血症组( 血清钾3 5 m m o l l ) 病例5 6 例，其中发生恶性室 性心律失常有6 例( 1 0 7 1 ) ；无低钾血症组病例2 4 6 例，其中发生恶性 室性心律失常有8 例( 3 3 6 ) 。经卡方检验p 0 0 5 ，两组间无显著性差异，故s t e m i 病人与n s t e m i 病人的低钾血症发生率并无不同。分析认为，可能因病 情轻重不同，两组病人入院时间差异较大，导致结果受影响；亦不能除外 因病例数仍相对不足，使结果不具有统计学差异。s t 抬高型心肌梗死低 钾血症发生率国外文献报道在1 5 31 t i 】之间，国内曾有报道急性心肌梗 死低钾血症的发生率为4 0 8 【8 1 ，本实验为2 0 3 5 ，同文献报道一致。 低钾血症与梗死部位关系文献报道不一致。有报道认为a m i 累及广 泛前壁、前壁时低钾血症的发生率较高，唐方明报道【9 】广泛前壁心肌梗死 时低钾血症的发生率约为4 3 9 ，急性下壁心肌梗死者的低钾血症的发生 率最低，约为7 4 。认为可能是因为急性下壁( 包括正后壁) 心肌梗死的供 血多数与窦房结、房室结的供血来自同一支冠脉，当下壁梗死时窦房结和 房室结区也发生缺血，刺激迷走神经，使乙酰胆碱分泌增加，乙酰胆碱能提 高细胞膜上钾离子通道的通透性，使钾离子外流，低钾血症发生率相对较低 i o lo 而陈良细报道f 4 】下壁心梗低钾血症发生率4 0 9 ，广泛前壁2 0 8 ， 前间壁并发下壁5 7 1 ，下壁并发右室8 3 3 。认为在下壁及下壁并发其 他部位梗死时，引起低钾血远远高于其他部位，可能与下壁梗死患者呕 吐、进食少有关，下壁心梗患者梗死后多数均有呕吐。 张启华【l l 】报道a m i 下壁+ 右室、前壁、广泛前壁、下壁、下壁+ 后壁 低钾的发生率分别为3 0 o 、2 6 1 、2 3 5 、1 6 7 、1 2 5 ；下壁+ 后 壁低钾的发生率最低，提示低钾血症的发生率与a m i 部位相关，与凌政【1 2 】 等研究相符。 笔者认为，上述国内文献报道存在明显分歧的原因可能与总病例数较 少( 均为1 0 0 例左右) ，病例选择，抽取血钾时间不一致等有关。本实验 样本量大，累及心壁构成复杂，有累及单个心壁如前间壁，前壁，广泛前 壁，前侧壁，高侧壁，下壁，后壁，右室；有累及前述单个心壁中两个， 研究论文 甚至三个组合的多个心壁，从而难以按既往文献报道的分组情况进行简单 分组。 分析既往文献，可见主要矛盾在于a m i 累及前壁、广泛前壁组同累 及下、后壁，右室组低钾血症发生率分歧较大。故本实验将s t e m i 病例 中累及前壁，广泛前壁分为一组( 包括前壁，前壁+ 高侧壁，前壁+ 前侧 壁，广泛前壁，广泛前壁+ 高侧壁) 共8 5 例，其中发生低钾血症2 2 例 ( 2 5 8 8 ) ；将累及下壁，后壁，右室分为一组( 包括下壁，后壁，下后 壁，右壁，下右壁，下后右壁) 共1 0 1 例，其中发生低钾血症1 9 例( 1 8 8 1 ) 。 经过卡方检验p 0 0 5 ，两组间并没有显著性差异，故可认为梗死累及前 壁，广泛前壁的病人与累及下壁，后壁，右室的病人低钾血症发生率并无 不同。笔者推测，累及前壁、广泛前壁者可能更多是因前述神经内分泌因 素引起低钾血症，而累计下、后，右壁者可能更容易发生呕吐，通过体液 机制引起低钾血症，从而使两组没有明显差异；也可能两组病人入院时间 存在差异，导致结果受影响；亦不能除外是因为病例数仍相对不足，使结 果没有统计学差异。 除了本实验中分析的a m i 后低钾血症的几个特点外，文献还报道低 钾血症与冠状动脉病变关系，心肌酶学峰值及心肌梗死面积相关。 张云鹏等报道【6 】a m i 伴低钾血症梗死相关血管多为前降支病变、近端 病变，认为这与广泛前壁心肌梗死患者低钾血症发生率高( 显著高于下壁 心肌梗死) 是一致的，近端血管闭塞致心肌梗死面积大，易出现低钾血症 及并发症；而下壁( 回旋支或右冠支配) 心肌梗死患者血钾多为正常；根据 血钾水平并不能推断a m i 冠状动脉血管病变支数。他认为作为常规检查、 费用低廉的血钾检测可作为早期判断血管病变情况、病情及预后的指标。 低钾血症与心肌梗死面积有关，梗死面积越大，越易出现低钾血症。有 研究表明【9 】f 氐钾血症组的c k m b 峰值和c t n i 峰值明显高于正常血钾组。 而酶峰值与心肌梗死面积相关，提示梗死面积与血钾水平呈负相关。 急性心肌梗死早期低钾血症产生的机制复杂，可能有以下几个方面： 首先，患者疼痛剧烈，有恐惧、焦虑、濒死感，处于急性应激状态， 导致体内儿茶酚胺水平剧烈升高，激活细胞膜b2 受体，通过环磷酸腺苷 ( c a m p ) 再激活n a + k + a t p 酶，促使钠钾交换加快，细胞外的钾转入细胞内， 致使细胞j , i - i 血钾浓度下降1 1 。 研究论文 第二，急性应激状态下，交感神经异常兴奋，导致交感肾素血管紧 张素醛固酮系统高度激活，醛固酮分泌增多，促进钾的排泄【l 3 1 。 第三，患者容易发生呕吐，大汗，导致电解质随体液丢失，而且往往 进食不佳，电解质摄入不足。 第四，在应激状态下，胰岛素分泌增加，促进钾向细胞内转移。患者 因恐惧，焦虑，往往过度通气，导致呼吸性碱中毒，h + i ( + 交换增加，钾 向细胞内转移。由于钾的重新分布，体液中钾浓度下降。 急性心肌梗死后血清钾急剧下降，作用于心肌细胞，可以使心肌兴奋 性上升，传导性减慢，自律性上升，收缩性加强。临床可出现心悸，黑礞 等，产生的心律失常以快速性心律失常，如心室颤动，室性心动过速为常 见，还可见到房室传导阻滞及心跳骤停等。 急性心肌梗死后低钾血症的临床症状和血钾缺乏程度有关系，更和血 钾下降的速度有关。急性心肌梗死后，由于神经体液因素等影响，血钾剧 烈下降，即使血钾尚未降至低限3 5 m m o l l 以下，仍可以发生恶性室性心 律失常。因此及时有效采取补钾治疗，减缓血钾剧烈下降速度，将血钾维 持在一个较高的水平较为安全。 低钾血症和交感风暴关系密切。交感风暴系指2 4 h 内发生 2 - - - 3 次的 室性心动过速和或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复 律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，又称电风暴。在低钾血症状态下， 交感风暴不宜纠正，此时单纯应用抗心律失常药不仅效果差，甚至有致心 律失常作用，而迅速有效地进行补钾治疗可以稳定膜电位，提高室颤阈值， 预防室颤复发。 急性心肌梗死后低钾血症程度越重，心电图表现越明显。有作者报道， 血清钾浓度为3 o 3 5m m o l l 、2 5 3 0m m o l l 、2 o 2 5m m o l l 和 4 6 m m o l l 时，无室颤发生【2 3 】。此外，有文献报道a m i 低钾 血症组发生恶性室性心律失常的发生率为8 6 4 ，而血钾正常组恶性室性 心律失常发生率1 3 8 1 4 。 2 心肌梗死后早期低钾血症的发生特点 低钾血症的发生与距离a m i 发病的时间，心梗类型，梗死部位，梗 死面积等有关，而与年龄、高血压、糖尿病、高血脂等方面无关 5 1 。 2 1 低钾血症与心梗发病时间关系 距发病时间越短，血钾越低。有研究表明发病3 h 之内者低钾血症的发 综述 生率( 5 3 1 ) 明显高于发病3 h 以上( 2 1 9 ) 【6 】，原因可能是因为上述引 起低钾血症的神经内分泌变化多发生在急性心肌梗死发病早期。 2 2 低钾血症与心梗的类型关系 临床观察发现，s t 段抬高型心肌梗死往往较非s t 抬高型疼痛更加剧 烈，更可能发生低钾血症。s t 抬高型心肌梗死低钾血症发生率国外文献 报道在1 5 3 1 【| 7 】之间，国内曾有报道急性心肌梗死低钾血症的发生率为 4 0 8 【8 1 。 2 3 低钾血症与梗死部位关系 低钾血症与梗死部位关系文献报道不一致。a m i 累及广泛前壁、前 壁时低钾血症的发生率较高，唐方明报道【9 】广泛前壁心肌梗死时低钾血症 的发生率约为4 3 9 ，急性下壁心肌梗死者的低钾血症的发生率最低约 为7 4 。认为可能是因为急性下壁( 包括正后壁) 心肌梗死的供血多数与窦 房结、房室结的供血来自同一支冠脉，当下壁梗死时窦房结和房室结区也 发生缺血，刺激迷走神经，使乙酰胆碱分泌增加，乙酰胆碱能提高细胞膜上 钾离子通道的通透性，使钾离子外流，低钾血症发生率相对较低【l 0 1 。 而陈良细报道【i 】下壁心梗低钾血症发生率4 0 9 ，广泛前壁2 0 8 ， 前间壁并发下壁5 7 1 ，下壁并发右室8 3 3 。认为在下壁及下壁并发其 他部位梗死时，引起低钾血远远高于其他部位，可能还与下壁梗死患者呕 吐、进食少有关，下壁心梗患者梗死后多数均有呕吐。 张启华】报道a m i 下壁+ 右室、前壁、广泛前壁、下壁、下壁+ 后壁 低钾的发生率分别为3 0 o 、2 6 1 、2 3 5 、1 6 7 、1 2 5 ：下壁+ 后 壁低钾的发生率最低，提示低钾血症的发生率与a m i 部位相关，与凌政【1 2 】 等研究相符。 笔者认为，上述国内文献报道存在分歧的原因可能与总病例数较少 ( 1 0 0 例左右) ，病例选择，抽取血钾时间不一致等有关。 2 4 低钾血症与冠状动脉病变关系 张云鹏等报避5 】a m i 伴低钾血症梗死相关血管多为前降支病变、近端 病变，认为这与广泛前壁心肌梗死患者低钾血症发生率高( 显著高于下壁 心肌梗死) 是一致的，近端血管闭塞致心肌梗死面积大，易出现低钾血症 及并发症；而下壁( 回旋支或右冠支配) 心肌梗死患者血钾多为正常；根据 血钾水平并不能推断a m i 冠状动脉血管病变支数。认为作为常规检查、费 综述 用低廉的血钾检测可作为早期判断血管病变情况、病情及预后的指标 2 5 低钾血症与心肌梗死面积关系 低钾血症与心肌梗死面积有关，梗死面积越大，越易出现低钾血症。有 研究表明【9 】低钾血症组的c k - m b 峰值和c t n l 峰值明显高于正常血钾组， 而酶峰值与心肌梗死面积相关，提示梗死面积与血钾水平呈负相关。 3 急性心肌梗死早期低钾血症发生的原因 急性心肌梗死早期低钾血症产生的机制复杂，可能有以下几个方面： 首先，患者由于疼痛剧烈，存在恐惧、焦虑、濒死感，处于急性应激 状态，体内儿茶酚胺水平剧烈升高，几茶酚胺激活细胞膜1 32 受体，通过环 磷酸腺苷( c a m p ) 再激活n a + k + a t p 酶，促使钠钾交换加快，细胞外的钾转 入细胞内，致使细胞外血钾浓度下降【7 】。 第二，急性应激状态下，交感神经异常兴奋，导致交感肾素血管紧 张素醛固酮系统高度激活，醛固酮分泌增多，促进钾的排泄【l 3 1 。 第三，患者容易发生恶心，呕吐，大汗，导致电解质随体液丢失多， 而往往进食不佳，电解质摄入不足。 第四，在应激状态下，胰岛素分泌增加，促进钾向细胞内转移。患者 因恐惧，焦虑，往往过度通气，导致呼吸性碱中毒，h + k + 交换增加，钾 向细胞内转移。由于钾的重新分布，体液中钾浓度下降。 4 急性心肌梗死后低钾血症的临床表现 急性心肌梗死后血清k 急剧下降，作用于心肌细胞，在病理生理方 面，可以使心肌兴奋性上升，传导性减慢，自律性上升，收缩性加强。临 床可出现心悸，黑噱等，产生的心律失常以快速性心律失常，室性心动过 速，心室颤动为常见，还可见到房室传导阻滞，心跳骤停等。 急性心肌梗死后低钾血症的临床症状和血钾缺乏程度有关系，更和血 钾下降的速度有关。急性心肌梗死后，由于神经体液因素等影响，血钾剧 烈下降，即使血钾尚未降至低限3 5 m m o l l 以下，仍可以发生恶性室性心 律失常。因此及时采取补钾治疗，减缓血钾剧烈下降速度，将血钾维持在 一个较高的水平较为安全。 交感风暴系指2 4 h 内发生 _ 2 - - 3 次的室性心动过速和或心室颤动，引 起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性 症候群，又称电风暴。在低钾血症状态下，交感风暴不宜纠正，此时单纯 综述 应用抗心律失常药不仅效果差，甚至有致心律失常作用，而迅速有效地进 行补钾治疗可以稳定膜电位，提高室颤阂值，预防室颤复发。 5 急性心肌梗死后低钾血症的心电图学特征 急性心肌梗死后低钾血症程度越重，心电图表现越明显。有作者报道， 血清钾浓度为3 0 3 5m m o l l 、2 5 3 0m m o l l 、2 o 2 5m m o l l 和 o 1 2s 。低钾血症患者中大约1 5 左 右会出现“肺型p 波，其产生机制尚不明确，可能与心房的除极异常有 关。 低钾血症时可出现s t 段下移，其形态和特点与心肌缺血s t 段下移相 似，对于急性心肌梗死的病人，因缺血s t 段有抬高或压低，导致难以从 其变化推断血钾水平。 低钾血症时t 波振幅降低，伴t 波增宽，呈现为扁平t 波。有时低平t 波与巨大u 波融合，不易与u 波区分，易被误认为巨大高尖的t 波。 正常人的心电图一些导联中可以有u 波存在，但其振幅多小于t 波振 幅的l 3 。u 波在v 2 v 4 导联最常见，方向常与t 波方向一致。低钾血症 时可新出现u 波或u 波变的明显，甚至出现巨大u 波。当血钾在2 5 m m o l l 时，心电图上可见明显的u 波，当血钾在1 5 m m o l 1 时，心电图上可见巨大u 波。心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大u 波。尖端扭转室速发作时 心动周期呈长短顺序规律变化，表现为间歇越长，u 波越明显；间歇前室 率越快、间歇时间越长，u 波越明显；直至u 波振幅达到一定高度( 阈值) 综述 时即激发扭转室速。室速频率在1 6 0 2 5 0 次分，反复发作或自行终止，可 蜕变为室颤。 低钾血症时可出现q t 间期延长，q t i n 期离散度( q t d ) 增加。低钾 血症时，心肌细胞的动作电位时程延长，在心电图上表现为q t 间期的延 长。但低钾血症时，低平的t 波与高大的u 波常融合，无法区分，因此通常 测定的是q u 间期， 1 0 q u 间期延长。q t f n - 期正常的范围是0 3 5 0 4 5 s ，另 p f q t 间期不应超过前一i 汛间期的1 2 。q t 间期离散度= 最大q t 间期值最 d * q t 间期值，a m i 合并低钾血症时其q t d 较无低钾血症者明显增加，且血 钾的含量与q t d 值之间存在明显的负相关【l 5 1 。 j 波亦称o s b o m 波，它是由心电图j 点上移达一定振幅，持续一定时 间，形成尖峰状、驼峰状或圆顶状的波形。j 波常起始于r 波降支部分，心 脏在生理状态下就已存在一定程度的跨