（工商管理专业论文）承德市市本级医疗保险制度优化研究.pdf

摘要 建立和完善我国的社会保障体系，是党的十六大和十届全国人大明确提出的 重要任务。社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职 工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展、稳定的大局，其 重要意义不言而喻。 本文运用政策分析、统计分析以及微观经济学研究方法，对承德市市本级医 疗保险制度进行优化研究，提出政策建议，对于完善承德市市本级医疗保险制度， 保障当地社会公平、维护社会安定具有一定的积极意义；另外，对于解决类似城 市的相同问题，也具有一定的参考价值。 本文的创新点在于： 提出在承德市建立与基本医疗保险相配套的大病统筹制度。承德市属于经济 欠发达地区，破产改制企业较多，社会上还存在着相当数量的困难群体，如何把 这些单位和群体纳入社会医疗保险，目前国家并没有明确的规定，各地都在积极 探索解决这些问题的办法。本文提出：在现有基础上，对一些单位和人员，先建 立起大病统筹医疗保险制度，以后随着经济的发展、职工年龄结构变化和对医疗 需求的提高，逐步提高其医疗保障水平，最终实现与基本医疗保险的统一。 提出在医院管理体制中规避道德风险的建议。目前医院管理中存在的主要问 题是乱收费和不合理收费，归根结底其根源在于道德风险问题。本文从医疗保险 管理机构层面提出解决问题的方法：建立住院费用标准定额控制制度；实行单病 种管理；在医院管理中引入竞争机制等等。 最后，本文对承德市市本级医疗保险制度改革进行了总结和展望。 关键词：医疗保险大病统筹道德风险医院管理 a b s t r a c t t oe s t a b l i s ha n dp e r f e c tt h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mo fc h i n ai sa ni m p o r t a n tt a s k p u tf o r w a r da tt h es i x t e e n t hc o n f e r e n c eo fc h i n e s ec o m m u n i s tp a r t ya n dt h et e n t h p e o p l e sc o n g r e s s t h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi sa ni m p o r t a n tp a r to fs o c i a l s e c u r i t ys y s t e m s t oa d v a n c et h er e f o r mo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n d p e r f e c tt h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mh a sg r e a ti n f l u e n c eo nt h er e f o r m ，d e v e l o p m e n ta n d s t a b i l i z a f i o no f c h i n a i nt h i sp a p e r , s o m er e s e a r c hh a sb e e n d o n ei nt h ew a yo f p o l i c ea n a l y s i s ，s t a t i s t i c a n a l y s i sa n dm i c r o c o s m i ce c o n o m i c s s o m es u g g e s t i o n sw e r ea l s om a d e ，w h i c hh a v e p o s i t i v ei m p a c to nt h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fc h e n g d ec i t ya n dt h e r e s o l u t i o n st ot h es a n l ep r o b l e m si ns i m i l a rc i t i e s t h ei n n o v a t i o np o i n t ss h o w ni nt h i sp a p e ra r ea sf o l l o w s ： t h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c eo fs e r i o u ss i c k n e s ss h o u l db es e tu pt og ow i t l lt h e b a s i cs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e c h e n g d ei ss t i l lu n d e v e l o p e di ne c o n o m y m a n y e n t e r p r i s e sh a dg r e a td i f f i c u l t yi nf i n a n c ea n dm a n a g e m e n ta n dq u i t eaf e wp e o p l e s a r es t i l lp o o r t h e r ei sn oc l e a rs t i p u l a t i o nf r o mt h eg o v e r n m e n tp u tt h o s ee n t e r p r i s e s a n dp e o p l ei n t ot h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n dt h o s ep r o b l e m sn e e dt ob e s o l v e d i nt h i sp a p e r , i ti ss u g g e s t e dt h a ts o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rs e r i o u s s i c k n e s sb es e tu pf t r s tt os o l v et h ep r o b l e mo ft h ee n t e r p r i s e sa n dp e o p l e sm e n t i o n e d a b o v e g r a d u a l l yt h ee n t e r p r i s e sa n dp e o p l e sw i l lt a k ep a r ti nt h eb a s i cs o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c ei nt h ef u t u r e ，a c c o m p a n i e dw i t he c o n o m i cd e v e l o p m e n ta n di m p r o v e m e n t o f m e d i c a ln e e d i t i ss u g g e s t e dt h a tm o r a lr i s ks h o u l db ee v a d e di nt h eh o s p i t a lm a n a g e m e n t s y s t e m t h em a j o rp r o b l e m sw i t ht h i ss y s t e ml i ei nr a n d o ma n dr e a s o n l e s sc h a r g e ， w h i c hr o o ti nm o r a lr i s k f r o mt h ev i e wo ft h em e d i c a li n s u r a n c ec e n t e ro fc h e n g d e c i t y , s o m er e c o m m e n d a t i o n sh a v eb e e nm a d ea sf o l l o w s ：t oe s t a b l i s hr a t i o nc o n t r o l s y s t e mo f m e d i c a lc h a r g e ；t oc a r r yo u tt h es o l ei l l n e s sm a n a g e m e n tp l a n ；t oe n c o u r a g e t h ec o m p e t i t i o n sa m o n gd i f f e r e n th o s p i t a l s a tl a s t ，as u m m a r yi sm a d ea n di ti sh o p e dt h a tt h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mo fc h e n g d ec i t yw i l lw o r k f m e k e yw o r d s ：s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ，i n s u r a n c eo f s e r i o u ss i c k n e s s ，m o r a lr i s k ， h o s p i t a lm a n a g e m e n t 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的 研究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得叁洼盘堂或其他教育机构的学位或证 书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中 作了明确的说明并表示了谢意。 签名j 翘蝌期：砷年6 加日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解墨生盘堂有关保留、使用学位论文的规定。 特授权：叁鲞盘茔可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 靴j 暂 签字日期：谐年月弓口同 导师签名 瑞 签字日期：删年；月弓d 日 第一章绪论 1 1研究背景 第一章绪论 我国2 0 世纪5 0 年代初建立的机关事业单位公费医疗和企业劳保医疗制度， 对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要的作用。但是， 随着社会主义市场经济体制的确立以及国有企业改革的不断深化，这一带有计划 经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度正在显示出越来越多的缺 陷，它越来越难以解决职工的基本医疗保障问题，亟需改革。根据中央确立的医 疗保险改革、卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改并举”的原则，国务 院1 9 9 8 年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，此后，我国城 镇职工医疗保险制度改革在各地迅速展开。 承德市位于河北省东北部，距北京2 3 0 公里，是燕山腹地重要的区域性城市， 辖八县三区。本文研究的仅为承德市市本级统筹范围，包括双桥区、双滦区、开 发区，面积约3 0 0 平方公里，人口约3 0 力。承德市属于经济欠发达地区，经济 发展水平在全省属于较低水平。 承德市在进行医疗保险改革之前，一直实行的是劳保和公费医疗制度。从严 格意义上讲，这是一种无偿供给的医疗保障制度。随着经济发展和改革的深入， 这种制度存在的缺陷日益突出。首先，保障范围过大，负担沉重。医疗保障从门 诊到住院，从小病到大病无所不包。第二，对医疗机构和职工个人缺乏有效的制 约机制，造成医疗服务成本高，效率低，浪费严重。承德市一次检查发现：一位 公费医疗患者竟然设法从医院开了一台冰箱拿回家。第三，公费和劳保医疗制度 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。不同行业不同单位之间，职工享受的医 疗待遇差距过大，苦乐不均；城镇非公有制单位从业人员的医疗保障无据可依， 难以实行。 8 0 年代中期以后，随着医疗水平的发展、医疗条件的改善，以及人民生活水 平的提高，承德市医疗费用支出开始快速增长，远远高于同期的经济增长水平。 到了9 0 年代中期，原有的劳保和公费医疗制度已经难以为继：一方面，承德市 大部分国有和集体企业经营状况恶化，企业劳保医疗制度名存实亡，许多职工的 医疗费长期得不到报销，一些职工一年医疗费只有几十元，甚至一些职工已经得 不到医疗保障；另一方面，公费医疗制度也遇到困难，财政收入的增长速度远远 第一章绪论 低于医疗费用的增长，机关事业单位的医疗费用从每年报销一次到开始拖欠，最 后仅能保证离休老干部的医疗费用能够每年按时报销，其他人员的医疗费用只能 视每年财政收支情况，逐步分批报销解决。 承德市医疗保险改革从1 9 9 9 年上半年开始启动。1 9 9 9 年7 月中旬制定出了 承德市市本级城镇职工基本医疗保险实施方案( 初稿) 。经过多次的测算、讨 论和征求各方面意见，2 0 0 0 年4 月定稿，经市常委会通过后，2 0 0 0 年1 1 月发布 执行。2 0 0 1 年1 月，全市开始实行医疗保险制度。当年参保单位为4 9 7 个，参 保3 5 2 3 3 人，其中在职2 9 3 5 6 人，退休5 8 7 7 人。绝大部分参保单位为机关事业 单位，企业单位仅有3 2 个，4 9 1 2 人，占总参保人数的1 4 。 在改革初始阶段，主要靠强制机关事业单位参保，由财政停发原有的医疗补 助，直接向医疗保险中心划拨医疗保险费。企业单位大多处于观望状态，甚至一 些效益较好的企业单位抵制参加医疗保险。由于医疗保险制度与原有的公费和劳 保医疗制度相比较，医疗待遇下降较大，相当多的参保人员对医疗保险有抵触情 绪。 2 0 0 2 年后，经过一年多的过渡，承德市医疗保险制度不断巩固和逐步完善。 2 0 0 2 年初，出台了慢性病管理办法和特殊门诊管理办法，规定了各项管理细则； 2 0 0 2 年4 月，调整了最初的住院起付标准和报销比例：从2 0 0 3 年开始，大病医 疗保险交由保险公司办理；2 0 0 4 年出台了定点医院和药店考核办法。定点药店 从原有的4 家扩大到现在的1 l 家，一些效益好的单位从最初的上门动员到现在 主动参保。医疗保险的社会影响逐渐扩大，得到越来越多群众的认可。截止到 2 0 0 4 年12 月，参保单为7 7 3 个，7 3 6 1 0 人，企业单位达到2 3 1 个，3 2 7 8 6 人， 占总参保人数的4 5 。 1 2 研究的必要性和可行性 社会医疗保险是世界性难题，目前在任何国家还不存在一套公认的成功模 式。我国在社会主义初级阶段的国情下，要解决好发达国家尚无法解决好的医疗 保险改革问题，困难颇多。我国的医疗保险制度在各项社会保险中建立时间最晚。 从1 9 9 5 年1 月“两江”( 指九江和镇江) 试点开始，我国一直在探索医疗保险 制度的改革模式。1 0 年过去了，我国已经基本建立起了基本医疗保险制度，但 是，由于医疗保险在我国是个新生事物，运行时间短，没有现成的经验可循， 无论是先行试点的“两江”，还是结合各自特点进行改革和探索的北京、上海等 城市，都普遍面临着这样那样的矛盾和问题。 由于我国不同地区经济发展水平、卫生医疗水平、人口特征等因素差异较大， 2 第一章绪论 国家只是对医疗保险规定了一个大的框架，在具体执行中各地遇到的问题不一 样，政策也都不尽相同。承德市属于经济欠发达地区，缴费率和缴费基数低，用 极为有限的资源去满足各类城镇职工不断增长的医疗需求，也不可避免地会遇到 种种问题，主要有： 医疗保险扩面问题 目前，全市企业单位参保率只有5 6 ，少数效益较好的企业不愿参保；一 些困难企业无力参保；大量个体私营企业希望以灵活方式参保，他们参加医疗保 险存在制度性和资会性障碍。另外，医疗保险还急需扩大到一些社会困难群体以 及灵活就业人员。 医疗保险基金收支平衡的难度不断增加 承德市医疗保险基金运行虽然每年略有节余，但年度节余额逐渐下降。主要 原因有：退休人员所占比例逐步提高；部分企业特别是困难企业进入医疗保险后， 职工缴费基数低，使医疗保险基金人均占有额降低；医疗新技术、新项目、新药 品不断增加，客观上加大了医疗成本等等。因此，为了确保医疗保险基金的平稳 运行，还需要增收节支，在扩大医疗保险覆盖面的同时，加强基金管理，做到既 保证参保人员的基本医疗需求，又要保证基金支出的合理性、有效性，控制不合 理支出。 尚需进一步加强医疗服务管理 需要逐步规范医疗服务行为，实施监督机制前移，以维护参保人员的合法权 益，保证医疗保险基金支出的科学合理。从工作实际来看，存在的主要问题有： 一些定点医疗机构对医疗保险政策宣传不到位，医务人员的认识需要提高；一些 医疗机构存在着片面追求经济利益，乱检查、乱用药、乱收费的问题；医疗费用 的结算监管还要进一步加强等等。对此，一要完善医疗服务协议，通过协议来完 善对定点医院的监督管理，加强双方的约束机制：_ ：_ 二是引入市场竞争机制，建立 “准入、约束、淘汰”机制，实行动态管理，打破定点终身制；三是对定点医院 加大管控、审核和监督，实行总量控制和定额管理的办法。研究如何进一步加强 医疗服务管理，是各地医疗保险机构都在探索的问题，这将是一个需要我们深入 研究的长期的任务。 要研究实现医疗保险制度的持续发展 随着经济体制改革的不断深化，医疗保险如何适应所有制结构、企业结构和 就业结构的变化，如何完善医疗保险管理的技术支撑，如何更有效地解决医疗消 费中的医疗保险供需矛盾，如何对社会特困人员实施医疗救助等等，这些问题都 需要我们逐步研究解决，以保证医疗保险制度的持续发展。 第一章绪论 根据承德市自身特点，对承德市医疗保险制度进行优化研究，完善承德市医 疗保险制度，对于保障当地社会公平、保持社会安定，促进当地医疗卫生事业的 发展具有一定的积极意义：另外，对于解决类似城市的相同问题，也具有一定的 参考价值。 本文作者为承德市医疗保险中心工作人员，具备长期实践工作经验，熟悉医 疗保险各项政策，可以充分利用医疗保险中心现有的各种资源；另一方面，可以 得到相关部门和专家的支持，这些为此项研究提供了可行性。 1 3 本文的研究框架 第一章介绍了本文的研究背景，研究的必要性、可行性，研究框架以及研究 的创新点和方法。 第二章介绍了社会医疗保险的基本理论，这是研究的理论基础。 第三章研究承德市市本级医疗保险参保机制，通过对参保情况进行分析，认 为存在的主要问题在于医疗保险的扩面问题，主要是困难群体和破产改制企业等 的参保问题。在此基础上，提出政策建议：建立与基本医疗保险相配套的大病统 筹制度，以解决扩面过程中存在的主要矛盾。 第四章研究承德市市本级医疗保险医院管理机制，通过分析医院管理情况， 认为存在的主要问题归结于如何规避道德风险。从微观经济学的角度分析医疗保 险领域道德风险的成因及作用机制，提出规避的政策建议：建立住院费用标准定 额控制制度；实行单病种管理；在医院管理中引入竞争机制等等。 第五章是承德市市本级医疗保险制度改革的总结与展望。 1 4 本文的创新点和研究方法 1 4 1 本文的创新点 在承德市市本级医疗保险参保机制研究方面，提出建立与基本医疗保险相配 套的大病统筹制度，以解决扩面中存在的主要矛盾，为出台新政策提供参考。 在承德市市本级医疗保险医院管理机制研究方面，从医疗保险中心方面提出 控制医疗费用的新方法：建立住院费用标准定额控制制度，实行单病种管理等等。 1 ，4 2 本文的研究方法 第一章绪论 本文主要采用以下研究方法： 政策分析 根据承德市实际情况，结合外地市经验，通过对医疗保险政策进行分析，提 出在承德市建立与基本医疗保险相结合的大病统筹制度，提出规避医疗保险道德 风险的政策建议。 统计分析 对承德市参保人群的年龄、性别和工资水平等因素以及医院管理状况进行描 述性分析，以找出目前存在的主要问题。 微观经济学研究方法 运用供需平衡理论分析道德风险对医疗保险消费的影响，并进一步采用博弈 模型研究规避道德风险的方法。 第二章社会医疗保险概述 第二章社会医疗保险理论 社会医疗保险是在传统农业社会向现代工业社会转变中最早出现的一种社 会保险，也是当今市场经济国家中，消耗资金最多、结构和关系最为复杂的一类 社会保险。许多国家把保障国民健康规定在宪法中，并提出具体的目标和原则， 形成了自己的社会医疗保障体系。 2 1 现代社会医疗保险的产生和发展 现代意义上的社会医疗保险制度产生于1 9 世纪8 0 年代的德国。为了缓和阶 级矛盾，1 8 8 3 年，德国颁布了疾病社会保险法，这一法令的颁布实施标志着 医疗保险作为一种强制性社会保险的开始。继德国之后，奥地利、挪威、英国、 法国也相继通过立法实施医疗保险。2 0 世纪上半叶，医疗保险在欧洲逐渐以各 种方式推广，覆盖人群从低收入者发展到高收入者，保险范围也不断扩大。 1 9 2 2 年，医疗保险从欧洲发展到其他地区，亚洲国家如日本，也在全国建立 起了欧洲式的强制性医疗保险。1 9 2 4 年，医疗保险扩大到发展中国家，南美的 智利率先建立起不同于欧洲式的医疗保险。 二次大战后，特别是5 0 一6 0 年代是发达国家经济增长的黄金时期，也是医 疗保险迅猛发展的时期。到2 0 世纪8 0 年代，医疗保险已经发展到8 5 个国家， 其中，半数是工业化国家，其医疗保险覆盖率达到9 0 以上；另一半是发展中 国家，其覆盖率不到3 0 ，但是正在不断扩大。 当前，医疗保险的发展已经进入了一个相对较为完善和成熟的时期，但是， 也是充满矛盾和困惑的时期，医疗保险已经远远超出了制度设计者的控制范围， 既难以控制医疗保险费用的快速增长势头，也难以消除众多参保者的抱怨和不 满。由于各国在社会结构、社会制度、经济发展程度、文化传统等方面的差异， 社会医疗保险制度在模式选择和运转机制上也存在较大差异。但是，各国普遍面 临着医疗费用增长过快、医疗保险基金入不敷出的严峻局面。随着发达国家经济 发展减速，维持高额的社会保险费用支出已经成为使其最为头疼的一个问题，这 迫使各国政府采取了一系列紧缩措施和政策，放慢了社会保险，包括医疗保险的 发展步伐。 6 第i i 章社会医疗保险概述 2 2 社会医疗保险的含义和特征 社会医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质 帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面： 其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段；其二，它解决和保障了提 供医疗服务的途径。 我国的社会医疗保险是指：劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗 费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产 过程。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，政府借助经济手段、行政手段 和法律手段强制实行以及进行组织管理。劳动者享受医疗保险待遇的前提是已经 参加社会医疗保险，并按照规定或约定的费率缴纳医疗保险费。 由于疾病风险和医疗保健服务需求与供给的特殊性，使医疗保险与其他社会 保险相比有着明显的区别，具有自身的特点： 保障对象的普遍性 疾病风险是每一个人都可能遭遇并难以回避的，这种危害带来的不仅是经济 上的损失，更重要的是健康和生命的损失，这种风险是无法避开和降低的，因此， 医疗保险在各项社会保险中保障对象最为广泛，其覆盖对象是全体公民，具有普 遍性。 实行过程的复杂性 首先，医疗保险费用难以控制。由于疾病种类繁多，疾病的发生具有随机性、 突发性，其风险预测和费用控制足一个难题；其次，医疗保险涉及医、保、患和 用人单位多方的权利义务关系，是各项社会保险中涉及各方面关系最多的；第三， 医疗保险不仅与经济发展水平相关，还涉及医疗保健体系的供给和需求，医疗保 险的管理水平受到医疗服务管理水平的制约，医疗保险的保障水平也与当地医疗 机构的性质、规模和诊疗水平的高低息息相关。 与其他保险的交织性 医疗保险与工伤、生育保险皆有交织。疾病发生具有偶然性，往往是两种或 几种疾病并发，或一种疾病伴有并发症。工伤、生育保险费用发生时，如果伴有 其他不属于工伤、生育保险范畴的疾病，则这部分费用就进入了医疗保险。在实 际中，这些保险费用往往是交织在一起，难以一一划清的，医疗机构一般要求对 这些医疗费用统一结算。 短期性和经常性 疾病的发生是随机的，有的人群( 如老年人、慢性病患者等) 可能短期内多 次患病，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，其财务处理方式与其 第二章社会医疗保险概述 他社会保险有所不同。 2 3 社会医疗保险的作用 人力资本是生产过程中的首要因素，但是，劳动者的劳动能力并非永远存在， 疾病可能使劳动能力降低或中断，对此，社会医疗保险发挥着重要的作用： 保障国民和家庭的基本健康权和生存权 医疗保险制度的实施，使患病的劳动者能够从社会得到必要的物质帮助，尽 快恢复健康，满足个人及家庭的基本医疗需要，从而不断改善和提高其物质文化 生活水平。这对于稳定社会秩序也起着重要作用。 保证社会再生产的顺利进行，促进社会经济发展 劳动力是社会生产力中最活跃的因素。医疗保险制度能够保障患病的劳动者 得到及时治疗，使其更快、更好地恢复劳动能力，保证劳动力再生产的顺利进行， 并提高劳动者的生产积极性，从而提高劳动生产率，促进经济发展。 促进医疗卫生事业的发展和完善 医疗保险制度的建立，可以有效利用国家、单位和个人的经济力量，积极发 展各类卫生保健事业，提高国民健康的预防、保健、康复水平：此外，还对医疗 卫生服务的质量、合理性、科学性起到重要的监督和促进作用。 保障社会公平 医疗保险制度保证所有劳动者患病后有均等的治疗机会，依据其病情提供基 本医疗服务，从而有助于合理调节社会分配关系，保障社会公平。 2 4 社会医疗保险的基本模式 2 4 1 国外社会医疗保险模式 国外社会医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发 展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠 道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式： 24 1 1 社会保险模式 德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国 家。1 8 8 3 年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、 老年人和长期残疾保险，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是： 第二章社会医疗保险概述 社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基会社会统筹、互助共济， 主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种 强制( 义务) 性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，它为保障 绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工 和雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现 了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平 性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业 主和国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金 的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算 出资的福利性保险，如1 8 岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可免 交某些项目的自付费用。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质 量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择。但由于规章制度不完善以及传统习 惯势力的影响，德国在控制总费用方面的效果不太理想。 24 1 2 商业保险模式 美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医疗保险 公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干 予，也不补贴。6 0 以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人 群( 退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等) 提供医疗费用补助，因此，政府的 经济负担较轻，没有全面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，适合需方的多层次需求。美 国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，明显体现 着贫富差距，因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之f 3 # r ，他 们既无法参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此其公平性较差。同时，医 疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。 2 4 13 全民保险模式 加拿大自2 0 世纪6 0 年代开始推行社会医疗保险制度，与德国的传统模式相 比要简化很多。这种公共医疗保险的主要特点是：政府直接举办医疗保险事业， 公民纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向公民提供免费服务。具体内 容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于依靠 地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保 9 第二章社会医疗保险概述 险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。在住院保险和门诊 保险方面，除特殊规定的项日外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓 励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投 资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政府和各级省政 府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款，让病人交纳一定费用， 提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及进行机构改革，提高效率等。 与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同，英国医疗保险财源主要由国家 提供，即政府通过税收提供免费服务( 覆盖人口的8 7 ) ，但由于不能充分保证 全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群( 1 2 ) 还拥有一些特殊范围 的私人保险。 2 414 储蓄保险模式 新加坡从2 0 世纪8 0 年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一 小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保 险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄 转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金， 这部分的上缴比率为职工工资总额的4 0 ，雇主和雇员分别缴纳1 8 5 和2 1 5 。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡的这种保险模式是以保健储蓄 为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。 2 4 1 5 社会主义医疗保险模式 社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义 国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经费主要来源 于国家预算拨款，使全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。这种模式在 一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性，但是，随着各国政治和经济 形势的变化，尤其是市场经济的不断渗透，它所导致的一系列负面影响日益凸显， 如国家负担加重、卫生资源浪费加剧、服务质量差等，有的甚至已经到了严重制 约其卫生事业发展的地步。因此，各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路 的严峻局势。 从以上几种主要的医疗保险模式可以看出，各国政府都把实旌基本医疗保险 作为一项摹本的社会保障制度，一般由政府组织实施，是公民享有的基本权利。 每种模式都有其独特之处，而且即使在同一种模式下，不同的国家、不同的社会 第二章社会医疗保险概述 制度下也都具有各自独特的运行方法。正确分析并把握其利弊，对于我国正在推 行的医疗保险制度的改革有积极的意义。 2 4 2 我国在医疗保险改革中实行的医疗保险模式 我国从9 0 年代初就开始探索医疗保险制度改革，l9 9 5 年首次在九江、镇江 进行“两江”试点，1 9 9 7 年扩大试点到全国5 0 多个城市，到目前为止，采用过 的医疗保险模式主要有以下几种： 2 42 1“两江式”( 即九江、镇江) ，又称“直通式” 其基本做法是个人帐户基金与社会统筹基金对门诊、住院医疗费用连贯使 用。职工就诊首先使用个人帐户基金，用完后由个人现金支付，不超过其年工资 总额5 的部分由个人自负，当超出5 后，超出部分由社会统筹按比例给付， 但个人仍需承担一定比例费用。 这种方式由于没有从根本上建立有效的医疗费用控制机制，造成社会统筹基 金超支严重，医院收入锐减。这是一种并不成功的模式，但是这种尝试为随后的 医疗保险改革提供了宝贵的经验。 2 4 2 2 “海南式”，又称“板块式” 1 9 9 5 年，海南吸取“两江”试点经验，建立个人帐户与统筹基金分别独立 运作的方式。个人帐户主要用于门诊，个人帐户基金用完后，需全部自负。统筹 基金主要用于住院，符合“病种目录”的，按上年度一个月社会平均工资计算， 以内的部分由职工自负，以外的部分按累进支付段分担比例给付。 这种模式弥补了“两江式”的缺陷，保证了统筹基金的收支平衡，但是慢性 病人负担较重的问题较为突出。 2 4 2 3“塘青式”( 即塘沽、青岛) ，又称“三金式” 这两个地方的做法是在建立个人帐户和统筹基金之外，增设单位调剂基金。 职工就诊首先使用个人帐户基金；个人帐户不足支付时，在上年度本人工资总额 5 以内的部分使用现金自负，超过5 部分由单位调剂基金和个人按比例分担。 达到统筹基金起付线( 全区职工月平均工资的3 5 倍) 以上部分，由统筹基金和 个人按比例分担。 这种模式实际上是在基本医疗保险的基础上，建立了企业补充医疗保险，通 过企业辅保，分担了社会保险基金的压力，减少了社会医疗保险费用的支出。 第二章社会医疗保险概述 2 4 24 “深圳式”，又称“分列式” 深圳的做法是对在职职工、离退休人员、暂住户口的劳务和失业人员采取不 同的办法，分别建立综合医疗保险、特殊医疗保险和住院医疗保险，即对在职职 工( 包括离退休人员) 基本采用“直通式”，进入社会统筹给付前需自付本人工 资总额的1 0 ，并按医疗不同等级、不同比例给付：离退人员不建个人帐户； 暂住户口的劳务工和失业人员仅参加住院医疗保险，门诊费用自负，也不建个人 帐户。 “深圳式”首次提出了大病统筹的模式，即对外来灵活就业人员只管住院等 大病，不管门诊，也不建立个人帐户。这是对基本医疗保险的一个重要补充。 以上四种模式各有特色，对我国医疗保险制度改革进行了有益的探索，为我 国城镇职工医疗保险制度的建立奠定了基本的框架。 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 3 1 承德市市本级医疗保险参保情况 3 1 1 参保情况分析 承德市医疗保险已经走过了4 年的历程，参保人数逐年稳步上升，这是一个 群众从观望甚至抵制到接受和积极参保的过程。截止到2 0 0 4 年1 2 月，市本级参 保单位共计7 7 3 个，7 3 6 1 0 人。单位参保率达到7 8 7 。如图3 一l 所示。 2 0 01 年 2 0 0 2 年2 0 0 3 年2 0 0 4 年 图3 - 1 承德市市本级医疗保险历年参保人数及参保率图 从表3l 可以看出，医疗保险改革初始，主要靠行政命令强制机关事业单位 参保，2 0 0 1 年机关事业单位参保人数占总人数的8 6 ( 三区区属单位是指区属 机关事业单位及乡镇派出机构) ，企业单位一般采取观望态度，尤其是一些效益 较好的企业单位不愿参保。从2 0 0 2 年开始，企业单位扩面每年都要迈上一个台 阶，到2 0 0 4 年，机关事业单位参保人数仅占总人数的5 5 。目前绝大多数机关 事业单位已经参保，相比之下，企业单位参保率偏低，另外大多数个体私营企业 尚未参加医疗保险，还有大量的社会困难群体和灵活就业人员尚需纳入医疗保 险。 9 吕7 6 5 4 3 2 ， 0 0 d o 0 0 0 0 0 0裟= = = 。 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 单位性质1 2 0 0 1 年 2 0 0 2 盎2 0 0 3 盎2 0 0 4 年 财政全颤单位个数 1 6 91 7 11 7 2 1 7 2 拨款单位 人救 1 3 2 7 l1 3 5 6 21 4 2 3 01 4 7 5 0 差额及自收自支单位个数 1 5 51 8 21 8 5 2 0 0 事业单位 人数1 2 2 7 41 5 1 7 81 7 1 4 01 8 1 5 0 单位个数 3 21 0 91 4 5 2 3 1 企业单位 人数4 9 1 21 0 5 4 01 4 5 8 33 2 7 8 6 双桥双滦，开发单位个数 1 4 11 6 01 7 81 7 0 区区曩单位 人数 4 7 7 6 6 4 4 07 4 9 97 9 2 4 单位个数 4 9 76 2 26 8 07 7 3 合计人数 3 5 2 3 34 5 7 2 05 3 4 5 2 7 3 6 1 0 单位参保率 5 0 6 6 3 3 6 9 2 7 8 7 3 1 1 1 2 0 0 4 年参保人员性别和年龄结构 9 2 0 0 4 年参保人员共计7 3 6 1 0 人，其中男性4 】7 5 2 人，女性3 1 8 5 8 人，男女 比例为1 3 1 ：1 。详见表3 2 。参保的男女比例如此失调，主要在于参保的企业单 位多为制造类企业，男职工较多，而原有的多数轻工类企业由于破产或长期停产， 其职工尚待纳入医疗保险。从男女比例关系上，就可以看出医疗保险覆盖到困难 企业的迫切性。 从参保人员年龄结构来看，主要集中在3 0 岁至5 5 岁，这个年龄段占到总人 数的6 4 。如图3 - 2 所示，从年龄分布情况来看，承德市参保人员年龄结构呈 正态分布，4 6 岁以上和4 5 以下以下人员约各占5 0 ，6 1 岁必上的老龄他人口 占参保人数的1 6 5 6 。根据医学统计，一般4 5 岁以上人员患病率明显增高， 虽然承德市4 5 岁以上参保人员占总体比例为5 0 ，但是用其每年医疗费用占到 总医疗费用的7 2 ；6 1 岁以上参保人员占总体比例为1 7 ，但是每年医疗费用 占到总医疗费用的2 9 3 。这显示出虽然参保人员年龄呈正态分布但是其医 疗费用却呈偏态分布，以5 0 的4 5 岁以下人员的基金积累，调剂另外5 0 的 4 6 岁以上人员的医疗费用支出，再加上退休人员不缴费，基金分配是远远不够 的，要解决这个阀题，一方面要控制医疗费用支出，另一方面，必须增强医疗保 险基金的统筹共济能力，继续扩大医疗保险覆盖面。 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 表3 - 2 承德市市本级医疗保险2 0 0 4 年参保人员年龄结构表 年龄男女合计 占总体比例 2 5 以下1 2 9 79 1 82 2 1 53 0 1 2 6 3 03 5 5 72 7 2 56 2 8 285 3 3 0 - 3 54 7 6 13 7 4 98 5 1 01 1 5 6 3 6 4 04 8 4 l4 0 2 38 8 6 41 2 0 4 4 l - 4 56 0 8 64 7 3 81 0 8 2 41 4 7 0 4 6 5 06 0 5 54 1 5 7】0 2 1 21 3 8 7 5 1 5 55 7 2 23 3 1 39 0 3 5 1 2 2 7 5 6 6 03 0 6 82 4 1 15 4 7 9 7 4 4 6 1 - 6 52 4 0 12 2 1 7 4 6 】86 2 7 6 6 7 0 2 1 8 0 2 0 7 84 2 5 8 5 7 8 7 】7 51 2 5 51 0 5 62 3 1 l 3 】4 7 6 - 8 0 3 4 5 3 3 26 7 7 o 9 2 8 1 以上 1 8 3 1 1 4 2 3 2 5 0 4 4 合计 4 1 7 5 23 1 8 5 87 3 6 1 0】0 0o o 图3 2 承德市市本级医疗保险2 0 0 4 年参保人员年龄结构分布图 3 1 1 22 0 0 4 年参保人员在职与退休比例 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 承德市2 0 0 4 年参保人群中，在职职工占7 1 9 ，退休职工占2 8 1 ，在职 职工与退休职工之比为3 5 6 ：1 ，可是退休人员报销的医疗费用却是在职人员的 1 i2 3 倍。同时，退休人员还大量占用了统筹基金来补充个人帐户。退休人员不 缴纳基本医疗保险费，每年却需要从统筹基金中按本人工资的3 8 划拨个人帐 户。2 0 0 4 年筹集统筹基金为5 1 ，7 7 5 ，1 4 1 元，划入个人帐户1 5 ，17 8 ，5 2 7 元， 其中划入退休人员个人帐户6 ，7 l3 ，1 1 6 元，占统筹基金总量的l3 ，占统筹 基金划入个人帐户部分的4 4 。其对比图如图33 所示。 图3 3 承德市市本级医疗保险2 0 0 4 年退休与在职人员医疗费用、个人账户情况比较图 现行的医疗保险充分体现出了对退休人员群体的关爱和照顾，另外也说明， 为减轻统筹基金的压力，要把管理重点放在退休人员的医疗管理上。一方面，需 要重点加强对退休人员医疗费用的监督检查，杜绝不合理支出；另一方面，要加 强对退休人员的保健教育。应该每年从医疗保险基金的节余中提出固定比例，用 于老年保健教育，例如印刷宣传品、进行健康讲座、举办老年保健活动等。这个 支出应该是得大于失的。 退休人员所占比例偏高，降低这个比例的方法主要在于：将大量的社会灵活 就业人员纳入医疗保险，灵活就业人员一般年龄偏低，患病率低，应该在扩面中 重点考虑。 311 32 0 0 4 年参保人员年工资水平 参保职工中在职人员年平均工资为1 3 1 9 3 3 7 元，退休人员年平均工资 1 6 第三章承德市市本级医疗保险参保机制优化研究 1 0 2 8 2 9 4 元，在职人员比退休人员高29 l l 元。详见表33 。这个差距主要在于： 一方面，2 0 0 0 年以来机关事业单位大幅调资，在职人员调资水平远高于退休人 员；另一方面，企