placentalabruption胎盘早剥-妇产科学.ppt

胎盘早剥（placentalabruption）,胡娅莉,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分从子宫壁分离，称胎盘早剥。,发病率,占分娩总数的0.51%-2.33%,ABRUPTIOPLACENTA,PrematureseparationofthenormallyimplantedplacentaOccursinapproximately1in120birthsAccountsfor15%ofperinatalmortality,病因,与下列因素有关：1、孕妇血管病变:胎盘早剥多发生于妊高征、慢性高血压、慢性肾炎，子宫蜕膜螺旋小动脉痉挛，引起远端缺血坏死，底蜕膜与胎盘之间出血、血肿。,病因,2、机械因素：腹部外伤或性交、外倒转术、脐带过短、羊水过多突然破水或双胎第一胎儿娩出过快。,病因,3、子宫静脉压升高：平卧位，子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，子宫静脉压增高，导致蜕膜静脉破裂胎盘早剥。4、高龄孕妇、多产妇、吸烟、酗酒、胎盘附着于子宫肌瘤部位者。,RISKFACTORS,ChorioamnionitisMaternalhypertension(140/90)Previousabruption,PlacentalinsufficiencyTrauma-bluntabdominalRapiddecompressionoftheoverdistendeduterus(twins,polyhydramnios),病理变化,1、底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘与宫壁分离。如出血少，剥离面小，血液很快凝固，常无明显临床症状。,2、如继续出血，胎盘剥离面扩大，血液可冲开胎盘边缘，往外流出显性出血（revealedabruption）3、如胎盘边缘未与宫壁分开，血液全部积在胎盘与子宫壁之间隐性出血（concealedabruption）。4、当隐性出血到达一定量，最终冲开胎盘边缘向外流出，称混合性出血（mixedabruption）。,病理变化,5、子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）胎盘早剥尤其是隐性剥离，胎盘后血肿不断增大,宫腔压力增加,血液渗入子宫肌层,造成肌纤维断裂、变性。当血液渗入子宫浆膜层时，子宫表面紫蓝色瘀斑，腹腔液呈血性。血性羊水胎盘后血肿血液渗入羊膜腔。,病理变化,6、急性DIC：早剥的胎盘绒毛及坏死蜕膜释放大量组织凝血活酶，引起弥漫性血管内凝血：出血、休克、器官功能障碍、微血管病性溶血。,临床表现及分类,Sher（1985年）将胎盘早剥分3度；我国分轻重两型，轻型相当于Sher度，重型相当于、度。,GRADEI:,slightvaginalbleedinguterineirritabilitynormalmaternalbloodpressurenormalmaternalfibrinogennormalfetalheartratepatternOftendiagnosedatdeliverywithplacentalclot,GRADEII:,mildtomoderatebleedingirritableuteruswithtetaniccontractionsnormalBPelevatedpulseratereducedfibrinogenlevel(150-250)fetaldistress,GRADEIII:,moderatetoseverebleeding(maybeconcealed)tetanicandpainfuluterusmaternalhypotensionFETALDEATH,GRADEIII,GradeIIIa:withoutcoagulopathyGradeIIIb:withcoagulopathyfibrinogenreducedtolessthan150mg%withotherovertsignsofcoagulopathy,临床表现及分类,1、轻型:胎盘剥离面积胎盘总面积1/3,以外出血为主,无明显腹痛,贫血程度与外出血量呈正比。子宫软，如临产能分辨宫缩，胎位清楚，胎心多正常。有时诊断依靠产后胎盘检查胎盘后压迹。,临床表现及分类,2、重型胎盘剥离面积胎盘总面积1/3,多内出血或混合出血。症状：常突然腹痛、或腰背痛，恶心呕吐、面色苍白、大汗。体征：严重贫血貌但外出血量少。血压下降、脉搏细速，子宫板状、压痛以胎盘剥离处为著，子宫大于妊娠月份，如临产不能分辨宫缩，胎位不清，胎盘剥离面1/2，胎心常消失。,PATIENTHISTORY,PainVariesfrommildcrampingtoseverepainBackpainthinkposteriorabruptionBleedingMaynotreflecttrueamountofbloodlossTraumaOtherriskfactors,PHYSICALEXAM,SignsofcirculatoryinstabilityMildtachycardianormalMaternalhypotensionnevernormalurineoutput,Shockrepresents30%bloodlossMaternalabdomenFundalheightLocationoftendernessTetaniccontrations,ULTRASOUND,Diagnosticforabruptioninlessthan5%ofcase-helpfulinruling-outothercausesLocation:prognosticindicatoroffetaloutcomeSubchorionic:placenta-membranesRetroplacental:placenta-myometriumPreplacental:placenta-amnioticfluid,ULTRASOUNDSIGNS,RetroplacentalecholucencyThickeningoftheplacentaAbnormallyround“tornedge”,辅助检查,B型超声检查子宫壁与胎盘之间可能见血肿；胎盘绒毛板凸向羊膜腔；胎盘正常结构消失。B超阴性不排除胎盘早剥！实验室检查：RBC、HB、尿常规、肝肾功能DIC检查,诊断,1、病史：妊娠20周后有“诱因”的阴道流血、腹痛。（外伤史、妊高征史）。2、体征：重型者典型的体征。3、对病情严重程度的估计。,鉴别诊断,1、前置胎盘；2、先兆子宫破裂,并发症,1、DIC；2、产后大出血；3、休克；4、急性肾功能衰竭；5、胎儿宫内死亡；6、羊水栓塞,处理,1、纠正休克；2、降低宫内压3、迅速终止妊娠：剖宫产？阴道分娩？4、治疗DIC：肝素？补充凝血因子抗纤溶,处理,4、防肾功能衰竭：防DIC；防低血容量休克；治肾功能衰竭:高血钾处理尿毒症处理酸中毒处理,CASE,32y.o.G2P1at36weeks.withbrightredvaginalbleeding.Sheisintownforafamilyreunion,andhasnomedicalrecordavailable.,?,HISTORY,PastOBHistoryPriorepisodesofbleedingAbdominalpainUterineContractionsRecentintercourseTobacco/SubstanceAbusePastMedicalHistory,EXAMINATION,BP、PAssessmentofuterinecontractionsandtendernessGentlespeculumexamDigitalcervicalex