如何理解和灵活应用咳嗽诊治指南.ppt

如何理解和灵活应用“咳嗽诊治指南”,卫生部中日友好医院呼吸内科林江涛2006-3-30(北京）,咳嗽诊治指南的发布,1998：Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom.AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest,1998,114:133s181s2004:ERSTASKFORCE.ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurRespirJ,2004,24:4814922005:Guidelineforthemanagementofcough.SourceNihonKokyukyGakkaiZasshi,2005,suppl:2-802005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744.,重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作如何开展经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,咳嗽的分类,根据病程急性：8周,急性咳嗽,普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重,亚急性咳嗽,感染后咳嗽上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流,慢性咳嗽的定义,持续8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎”重复不必要的各种检查（影像学）大量抗菌药物使用,重视慢性咳嗽的病因诊断,病因的构成研究病因的关联性研究病因的多元性研究,慢性咳嗽病因的构成研究,IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因构成,n=102,美国,FujimuraM,etal.(KanazawaAsthmaResearchGroup).Importanceofatopiccough,coughvariantasthmaandsinobronchialsyndromeascausesofchroniccoughinHokurikuareaofJapan.Respirology，2005;10:201-207.,ThreecommoncausesofchroniccoughinJapanCVA+coughpredominantasthma(asthmaticcough):43.6%AC:35.8%SBS:25.5%.,GERD:2.4%Smokersbronchitis(chronicbronchitis):1.8%ACEI:1.2%Bronchogeniccarcinoma:0.6%volatilesolvent-inducedcough:0.6%PNDS-inducednon-productivecoughwasnotfound,Othercausesofchroniccough,FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能确定可能+确定,双病因其它未知,日本,慢性咳嗽的主要病因构成,马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86,慢性咳嗽的病因构成,广州呼研所，2006,*慢性咳嗽定义为8周,中日友好医院,*慢性咳嗽定义为3周,天坛医院,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查（evidence-based）,慢性咳嗽病因的关联性研究,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,ClassicAsthma,Comparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma,变应性咳嗽（atopiccough，AC）,诊断标准（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，2005）,慢性咳嗽肺通气功能正常气道反应性检测阴性具有下列特征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高诱导痰嗜酸性粒细胞正常排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,FujimuraM,etal.(KanazawaAsthmaResearchGroup).Importanceofatopiccough,coughvariantasthmaandsinobronchialsyndromeascausesofchroniccoughinHokurikuareaofJapan.Respirology，2005;10:201-207.,ThreecommoncausesofchroniccoughinJapanCVA+coughpredominantasthma(asthmaticcough):43.6%AC:35.8%SBS:25.5%.,FujimuraM,etal.Respirology,2005;10:201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能确定可能+确定,双病因其它未知,日本,Criteriafordefinitediagnosisofatopiccough:forclinicalresearchers(JapaneseCoughResearchSociety)1.Non-productivecoughlastingmorethan8weekswithoutwheezingordyspnoea.2.Presenceofoneormorefindingsindicativeofanatopicconstitution,includingapasthistoryand/orcomplicationsofallergicdiseasesexcludingasthma,aperipheralbloodeosinophilia(6%or400cells/L),raisedtotalIgElevelintheserum(200IU/mL),positivespecificIgEantibodytoaeroallergensandpositiveallergenskintestand/orinducedsputumeosinophilia(2.0%).3.Nobronchialreversibility,definedaslessthana10%increaseinFEV1afterinhalationof300gsalbutamolsulphate.4.Normalbronchialresponsiveness(positiveresponsivenessbeingtheprovocativeconcentrationofmethacholinecausinga20%fallinFEV1(PC20)10mg/mL).5.Increasedcoughreflexsensitivity(capsaicinconcentrationelicitingfiveormorecoughs(C5)3.9M).6.Coughresistanttobronchodilatortherapy(oralclenbuterol40g/dayplusinhaledprocaterolorsalbutamolatbedtimeandondemandfor1week).7.NoabnormalfindingsindicativeofcoughaetiologyonchestX-ray.8.NormalFEV1(80%ofpredictedvalue),FVC(80%ofpredictedvalue),andFEV1/FVCratio(70%).Whenallcriteriaweresatisfied,adefinitediagnosisofatopiccoughismade.,Criteriaforprobablediagnosisofatopiccough:forgeneralpractitioners(JapaneseCoughResearchSociety)Ifoneormorecriteriafordefinitediagnosisofatopiccougharenotsatisfied(orassessed),adiagnosisofprobableatopiccoughwasmadewhenallofthefollowingswerepresent:1.Non-productivecoughlastingmorethan8weekswithoutwheezingordyspnoea2.Coughresistanttobronchodilatortherapy3.Presenceofoneormorefindingsindicativeofatopicconstitutionasaglobalfeaturedescribedaboveand/orinducedsputumeosinophilia(2.0%)4.CompletereliefofcoughaftertreatmentwithhistamineH1-antagonistsand/orcorticosteroidtherapy.,慢性咳嗽病因的多元性AR和CVACVA和GERAR和PNDS4-20%,重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查部分有效应考虑咳嗽病因的多元性,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽诊断程序1(immunocompetentadults.doc),ManagingcoughasadefensemechanismandasasymptomAConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians,Chest,1998;114(2）：166s,慢性咳嗽诊断程序2（immunocompromisedadults.doc）,ManagingcoughasadefensemechanismandasasymptomAConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians,Chest,1998;114(2）：168s,成人慢性咳嗽诊断和处理.流程doc,Thediagnosisandmanagementofchroniccough,EurRespirJ,2004;24:483,EvaluationofchroniccoughinJapan,Diagnosticprotocolforcommoncausesofprolongedandchroniccoughconsideringpathophysiologicfeatures(JRSguidelineoncough2005),TherapeuticdiagnosisforcommoncausesofprolongedorchroniccoughinJapanForgeneralpractitioners(JRSguidelineoncough2005),慢性咳嗽病因诊断流程图中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,支气管激发试验24h食管PH值监测诱导痰细胞学检查,24h食管PH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990同步记录胃酸反流与咳嗽事件明确反流与咳嗽的关系,GERC食管PH值监测结果,诊断,Demeester总评分24h食管PH5min的次数最长反流时间总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比,反流与咳嗽症状相关概率,检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP）明确反流时相、次数与咳嗽的关系,诱导痰细胞学检查,为EB诊断的关键方法但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广,重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,加强多学科合作,呼吸内科耳鼻咽喉科消化内科变态反应科儿科放射诊断科,加强多学科合作,知识的交流现有设备的充分利用,儿童咳嗽,儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异简单从成人获得数据资料推演至儿童身上的做法可能不妥,目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平,儿童慢性咳嗽诊断流程.doc,Thediagnosisandmanagementofchroniccough,EurRespirJ,2004;24:487,重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作如何开展经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,经验性诊断和治疗不是盲目或习惯性的诊断和治疗是以循证医学（evidence-based）为依据的,成人慢性咳嗽诊断和处理.流程doc,Thediagnosisandmanagementofchroniccough,EurRespirJ,2004;24:483,Diagnosticprotocolforcommoncausesofprolongedandchroniccoughconsideringpathophysiologicfeatures(JRSguidelineoncough2005),TherapeuticdiagnosisforcommoncausesofprolongedorchroniccoughinJapanForgeneralpractitioners(JRSg