中医临床疗效评价标准研究

中医临床疗效评价标准研究,主要承担单位：中国中医科学院临床评价中心,汇报提纲,研究目的研究思路研究进展面临的主要问题下一步工作计划,研究目的,为建立符合中医自身规律的临床疗效评价标准奠定基础“标准”的标准建立基于病人报告的临床结局测量系统；,研究思路,辨证论治是以状态调整为导向的过程，对人体状态、自觉症状、功能变化、生存质量等判断是建立中医临床评价标准的关键。使这些软指标量化以及公认度是其难点。本研究针对这一难点从制定“标准”的标准开始，尽量采用国际通行的方法，规范这些研究中的技术操作，为从根本上提高研究的水平，提高学术界和社会的公认度奠定基础；本研究利用现代“项目反应理论（IRT）”、“计算机适应性测试（CAT）”等方法，通过慢性疾病基于病人报告临床结局的研究，建立能够符合中医对人体状态调整的量化测量指标体系与方法学，有望从根本上解决中医临床状态测量问题。,研究内容,临床疗效评价标准,评价指标选择质量控制规范,医生,患者,看护者,社会,硬指标,软指标,量化,量表,PRO,临床观察表规范,标准的规范,研究进展,建立研究“标准”的规范基本完成量表在中医临床评价中应用的技术规范临床评价指标研究的技术规范规范临床观察表（CRF）的研究基于病人报告的临床结局（PRO）测量系统研究12月初步完成条目池建立条目库建立测量系统建立,研究的主要技术路线,项目专家委员会,同行专家委员会,核心小组,起草小组,提出总体思路、研究主要内容、研究主要技术路线；参与内容的研讨,负责证据的收集、整理与合成；负责规范的起草、修订,为起草小组提供咨询、技术支持,对规范进行审定、咨询,项目专家委员会,中医临床评价指标研究的技术规范,研究目的,围绕临床研究中“干预措施”临床结局”测量指标这些关键环节，建立临床结局测量指标的选择、测量以及控制临床结局指标质量的技术规范。一则有效的保证临床研究目的的实现，一则可以解决目前临床设计方案中，临床针对性差等问题，为临床疗效评价奠定基础。,确定中医临床干预目的确定中医临床干预结局筛选临床结局测量指标确定影响测量质量的因素控制测量影响因素的措施,研究的内容与过程,确定中医临床干预研究目的,临床干预研究目的主要分为三类:有效性（efficacy）安全性(safety)卫生经济学(healtheconomics)临床干预研究目的组成的五个要素：设计类型对象干预措施对照结局,中医临床干预结局评估指标的范围,疾病生物学指标医生患者个体患者家庭、陪护人员,临床干预结局评估指标的主要类型,终点结局指标替代指标症状与体征生存质量安全性指标卫生经济学指标自我定义结局指标（或探索性指标）患者报告的结局,选择临床干预结局评估指标的途径,参考以往相关文献中类似研究所采用的评估指标，这也便于进行研究间的相互比较。咨询本领域内的有关专家，听取同行的建议。参考有关的行业标准、研究规范和指南等。,选择临床干预结局评估指标需要考虑的因素,疾病的临床医学意义患者的个人意愿社会价值取向有关卫生经济学的社会资源合理化配置等多个方面,临床干预结局评估指标的收集方法,头脑风暴法德尔菲法哥顿法,临床干预结局评估指标的优选方法,系统评价（systematicreview）系统分析法文献资料分析法模型方法,临床干预结局评估指标的测量,终点指标：率（随访）替代指标：生物生化指标等症状与体征：定性、量表、问卷等生存质量：量表（普适性、疾病专用、领域专用）安全性指标：不良反应、副作用、不良事件卫生经济学指标：最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析,临床干预结局评估指标的检验,效度检验信度检验反应度检验,确定影响指标测量的因素,影响主观指标测量的因素（测量偏倚、霍桑效应）影响实验室检测的因素（仪器、试剂、操作规程）影响终点指标测量的因素（依从性、随访率）,控制指标测量影响因素的措施,盲法随机化培训研究人员调查方法，症状问卷的信度、效度的测量建立实验操作规程购买合格的实验检测试剂，进行统一测量测量的重复性退出与失访病例的资料处理,临床干预结局指标的效应表达,相对效应指标相对危险度(relativerisk,RR)比值比(oddsratio,OR)均数差(meandifference)95%的可信区间(confidenceinterval,CI)。绝对效应指标绝对危险度降低(absoluteriskreduction,ARR)需要治疗的病例数(numberneededtotreat,NNT)其它效应指标,附录:,问卷调查的设计与方法盲法的设计与实施随机化的实施方案相对效应指标的计算,量表在中医临床评价中应用的技术规范,研究目的,软指标在中医临床评价中的应用，越来越受到人们的重视，而量表作为软指标量化的一种工具已经被广泛应用。本研究将建立量表在引进、改进与自制中的技术规范，帮助和指导量表在中医临床评价中的应用。,研究内容,国际上量表的收集、整理与介绍研究引进与改进量表与等价性评价的技术规范研究自制量表的技术规范研究,研究进展,已经收集各种量表1000余种，目前正在准备中文的简介，筹建量表介绍的网站量表引进、自制的技术规范的起草工作已经基本结束；预计所有工作6月份可以完成,量表引进的技术规范量表的引进即量表从一种语言文化版本转换成中文版本的过程。量表不同语言版本的等价性是国际合作研究中不同地区和国家的结果具有可比性的前提条件。量表等价性的评价是量表引进中的主要方法技术。,量表翻译改造过程,量表引进的研究方法,1）序列（sequential）研究方法；例如，各个国家对量表SF-36的翻译改造。2）平行（parallel）研究方法；例如，EORTC生存质量研究小组研制量表QLQ-C36和QLQ-C30时采用的方法。3）同步（simultaneous）研究方法；世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）和老年人模块（WHOQOL-OLD）的研制就是采用同步研究方法。,量表等价性的定义及其评价方法,概念的等价性；条目等价性；语义等价性；操作的等价性；测量的等价性；功能的等价性。,1.概念的等价性Conceptualequivalence,评价概念的等价性主要包括探索不同语言、文化背景下人们对健康和生存质量的定义和理解，以及对健康和生存质量的不同领域的重视程度。,评价方法：认真复习不同国家或地区的相关文献，了解不同语言文化背景下健康和生存质量的定义、人们对之的理解以及它们所包含的内容是否相同，从而评价概念的等价性;也可以通过咨询专家、组织核心讨论组进行调查的方法评价概念的等价性。,评价的结果:生存质量的概念及其所包的领域和方面在不同文化间是相同的或近似的、各个领域和方面的重要性程度也相同或近似；概念及其所包的领域和方面在不同文化间是相同的或近似的，但是各个领域和方面的重要性程度不同；概念和它所包含的领域和方面在不同的文化间部分相同、部分不同；概念和它所包含的领域和方面在不同的文化间完全不同。,2.条目等价性Itemequivalence,领域与生存质量概念的关系在不同文化背景下可能不同。同样地，对特定领域进行测量的条目的有效性在不同的文化背景下也可能存在差异。例如：询问人们照顾自家花园的能力来测量健康状况和活动能力.,评价方法：复习地方文献、德尔菲评价法、组织核心讨论组等。从统计学的角度看，条目的等价性是指条目测量了相同的潜在因子，而且条目之间的相关性在不同文化之间是相同的。,评价的结果:条目具有较好的等价性，条目可以从一种语言翻译成另一种语言直接使用；条目基本具有等价性，只是需要从一种语言翻译成另一种语言时做细小的调整；条目不具有等价性，需要用其它的条目替换；条目不具有等价性，而且条目被认为是不礼貌的或禁忌的。,3.语义等价性Semanticequivalence,语义等价性关心的是不同语言之间语义的传递，追求在不同的语言环境下对应答者有同等的效果。这需要考虑许多不同类型的含义。,评价方法：通过考察量表的翻译改造过程是否严格遵循翻译-逆向翻译的程序，从而评价语义的等价性。,4.操作的等价性Operationalequivalence,操作的等价性指使用相似的问卷格式、说明、调查模式和测量方法。另外需要考虑的重要因素包括问卷调查的时间框架。,评价方法:常用的方法包括组织核心工作组进行调查和专家咨询等。,评价的结果：提示量表的操作方法可以在不同的语言文化版本间使用；提示某些操作方法需要修改，例如将病人自填方式改为在调查员帮助下填写的方式、将电话访问的方式改为邮寄访问的方式等。这时需要有证据说明不同的调查方式得到的结果具有可比性。,5.测量的等价性Measurementequivalence,调查测量的等价性的目的是保证不同的语言版本的计量心理学特征达到可接受的水平，特别是量表的信度、效度和反应性。,评价方法:常用的评价信度的方法包括考察Cronbach信度系数和重复测量信度系数；评价反应度的方法包括配对t检验和效应大小统计量等；效度的评价包括区分效度、聚合效度和结构效度等；多组证实性因子分析(Confirmatoryfactoranalysis,CFA)可以用来评价测量的等价性。,评价结果：第一水平的等价指不同语言版本之间具有相似的因子结构；第二水平的等价指在第一水平等价的基础上，相应的因子负荷相等；第三水平的等价指在第二水平等价的基础上，各个因子的平均水平相等。三个水平的等价的强度是逐级递增的。,6.功能的等价性Functionalequivalence,功能的等价性目的是突出上述的各种等价性在获得具有跨文化等价性的量表的过程中的重要性。功能的等价性可以定义为量表在两种或多种语言文化中达到上述各种等价性的程度。评价功能的等价性就归结为评价其它各种等价性达到的程度。,评价结果：第一类是各种等价性都达到较好的程度，量表测量的结果是可比的和可合并的；第二类是具有概念的等价性，但是其它方面的等价性较差。这时应该对结果进行适当的转换以便比较；第三类结果是不具备概念的等价性。这时结果不具有可比性，而且对概念的测量是失败的。,图2-2量表等价性评价的模型,量表研制技术规范,2、概念操作化,1、明确主题,3、建立条目池,4、选择答案,5确定问卷类型,6、形成初稿,7、预调查,8信度效度检验,9量表形成,目前已经形成了初稿,标准临床观察表（CRF）研究进展,研究目的,标准化CRF的结构、格式、字段等，为临床试验数据共享奠定基础；开发CRF编辑器，使得临床CRF表格制作更加方便快捷；开发数据逻辑核查软件，以加强数据质量，减少数据核查相关繁重工作。,研究思路,在大量现有中药临床试验CRF设计经验的基础上，充分考虑临床试验国际化和规范化的发展趋势，通过CRF标准化系列研究，建立能够反映中医药临床特点、符合GCP原则、易于操作、提高数据管理质量、有利于数据共享的标准化CRF制作和后台数据核查平台。,研究内容,标准CRF指标体系标准CRF格式内容标准CRF设计手册标准CRF词典标准CRF编码表标准CRF编辑器数据逻辑核查软件,研究进展1,2005年2月1日-7月8日，湖北中医学院附属医院和国家药品临床研究基地，标准CRF指标体系、标准CRF格式内容；11月1日-11月8日，广安门医院，CRF指标体系讨论稿；11月9日-11月11日CRF格式第一稿,研究进展2,11月12日-11月18日CRF格式第二稿（格式终稿）11月21日标准CRF设计手册讨论稿12月1日标准CRF设计手册修订稿12月9日标准CRF电子化需求报告12月21日标准CRF词典12月26日标准CRF编码表,研究进展4,12月28日，中国中医科学院，标准CRF专家研讨会2006年3月16日完成标准CRF软件开发需求报告,下一步打算,标准CRF编辑器开发数据逻辑核查软件开发计划06年10月完成,病人自觉症状量化测量系统研究,1、临床疗效评价的内容国际药物经济与疗效研究协会（ISPOR）、欧洲生存质量评估协调处（ERIQA）、FDA与健康相关QOL工作组（HRQLWG）国际生存质量研究协会（ISOQOL）提出:临床(医务)人员报告资料、生理报告资料（实验室指标）、照顾者报告资料和患者报告资料（PRO）。,参考中山大学卫生学院方积乾,临床疗效评估,临床人员报告,生理报告,照顾者报告,病人报告,整体印象观察功能评估,FEV1HbA1c肿瘤体积,依赖程度功能状况,功能状况症状与健康相关生存质量（HRQOL）,临床疗效评估指标,因此:一个合理、全面的临床评价方案应是：医生的功能性评估+实验室检测指标+PRO(HSandQOL),2、PRO的评价方法广泛被接受的方法：经过信度、效度和反应度考核的量表。MAPI研究所的1千多个量表即是很好的例证。,二、中医临床疗效评价法回顾,传统中医临床评价方法大致有以下几种情况:1、传统的“证”疗效。医生的口头询问和病人的口头回答等，治疗后再考察。判断：痊愈、好转、有效、无效。,优点：有助于医患的交流，进一步消除患者的心理负担。个体化诊断和治疗注重患者的PRO（痛苦与不适）,缺点：主观因素太多，结果不够真实描述太模糊，科学性不够结果的可重复性和可信性较差不利于多中心、大样本的研究不利于经验的交流和现代化发展,2、半定量卫生部药政司：中药新药临床研究指导原则对症状进行了半定量(4级或5级)。如：痞满整日(+)、每日6小时以上(+)食后痞满1h左右(+)、食后1/2h或偶有(+)代表症状的重或轻,可根据症状的多少计分,如+计1分,+计2分。,缺点1:症状的半定量化是由观察者填写的,在临床实施过程中难免渗入了观察者主观的内容。研究证实：代理者所填写的资料不能代表或反映患者的实际感受。,缺点2：原则中半定量的方法多是人为制定的，很多内容很难量化。,缺点3：量化的内容没有经过信度、效度和反应度的测定，其科学性和结果的可信性值得怀疑。故其实用性和可操作性受到限制。,3、“证”本质过去四十年的“证”本质研究，用现代医学的研究方法来研究“证”，试图找出客观化指标，便于诊断和疗效评价。,但是：这些指标尚不是特异性指标，在“证”诊断和疗效评价中的意义不大，应用价值值得怀疑。,现代中医4、完全用西医的指标体系长期以来，大部分人为了表明中医临床或研究的有效性和科学性，多习惯于沿用西医的指标体系来衡量中医中药的疗效。不重视“证”疗效的评价或缺如。,误区：中医根据望、闻、问、切收集到的资料，进行辨证论治，并不是根据一些实验室指标进行辨证的。中医药的优势通过整体调节，来改善临床症状，提高人们的生存质量。,用西医的指标评价中医的疗效，则无异于本末倒置，拿自己的弱势与西医的优势去比。这样：对中医药很不公平。,基于病人报告的辨证论治临床结局测量信息系统的研究,1、研究目标,建立针对慢性疾病基于病人报告的临床结局量化测量系统，提供计算机适应性测试。弥补中医临床评价中对患者状态变化的测量方法。提高中医临床评价的公认度和接受程度。,2、研究思路,借鉴中医在临床诊疗过程中，关注病人自我评价结果、逐步调整治疗方案的成功经验，利用“项目反应理论（IRT）”的原理，以问卷为工具，建立能够涵盖大多数慢性疾病的基于病人报告的临床结局条目库，以及相关的数学模型和计算方法，形成敏感性较好、具有普适性、能够进行计算机适应性测试（CAT）的辨证论治临床结局测量信息系统,3、研究内容与技术路线,1建立条目库PROs条目域体系的建立形成躯体健康因素、心理健康因素和社会健康因素三个顶级域，与亚域、次级亚域，形成慢性疾病自觉症状的域体系PROs条目池的建立以中风、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、骨伤科疾病、艾滋病、慢性肝炎等慢性疾病为研究模型，通过