吸入麻醉实战及知识要点PPT课件.ppt

做好吸入麻醉实战及知识要点,全麻的目标EgerEI2nd,SonnerJM.UCSF,SanFranciscoBestPractResClinAnaesthesiol2006;20:23-29.,Akinesia(immobility)制动/无体动Amnesia/hypnosis遗忘/催眠无体动和遗忘是全身麻醉最基本的要求,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50ED95（经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC的基本概念,MAC的变形,MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar：1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD0.34）阿片类药可使MACbar显著降低,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？没有意识就不知道疼痛麻醉的基本要素是：遗忘和没有主动运动（有别于四要素）镇痛不是麻醉的基本要素但是，伤害性刺激造成的应激反应依然存在麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5g/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,阿片与吸入麻醉的协同效应,-75%,特别注意！,心血管反应受抑意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响BJA1994;73:322-325.,MAC清醒MACMACBAR,患者%,100500,意识消失,患者不动,心率,血压,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7%2%4.15%,七氟醚呼气末浓度%,OPOIODS,Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,如何达到目标,目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,通气5L/min,SevoFD=2%,FI2%,FAFI20阿片剂量恰当：RR10-15bpm阿片剂量过量：RR5%的七氟醚,诱导阶段,将回路连接加压面罩扣于患者面部并保持密闭，嘱患者正常呼吸当患者意识消失后，产生舌根后坠，此时采用仰颈托下颌手法保持气道通常，此时可观察到患者通气由慢及快（1525bpm），潮气量有小到大再逐渐减小（400-650-450ml），患者出现潮气量减小的时候可移除面罩放置喉罩Tips：在诱导期维持气道的通常是保障吸入诱导平稳进行的先决条件，如在诱导期发生气道梗阻或部分梗阻，可造成麻醉药物摄取中断，麻醉变浅，患者躁动,诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC以上超过3分钟如此时要求插管，要求ETSev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg芬太尼肌松药，可以完成插管,维持阶段,人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min，ETSev迅速（2分钟内）降至1MAC当ETSev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至12L/min以减少气体浪费,overpressure技术：挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段FA/FI只能无限趋近于1低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍以本例为例，2L/min新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.63%）,通过潮气量大小的评估，判断吸入麻醉的深度通过静脉滴定阿片类药物获取满意的镇痛（每次芬太尼20mcg或吗啡2mg，调节自主呼吸频率至10-15bpm）根据手术刺激来源的分析，决定加深麻醉或加大镇痛药的用量,苏醒阶段,手术历时100min，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后FiSev为0，这样增加肺静脉肺泡回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除Tips：要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢,平稳苏醒的要点,合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗镇痛理想RR10-15bpm芬太尼20mcg或吗啡2mg静注通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在0.20.3MAC时给予患者恶性刺激联合使用静脉药物右旋美托米啶雷米芬太尼0.020.03mcg/kg/min