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ERCP相关配合,1,器械准备,基本物品：纱布、无菌碗、口垫、治疗车药物：利多卡因、造影剂（泛影葡安，欧乃派克）器械：导丝、造影导管、取石网篮、碎石网篮、应急碎石器、切开刀，鼻胆（胰）管、取石气囊、支架、活检钳、细胞刷,2,基本步骤,插管,切开,取石,置管,3,一、导丝的选择,OLYMPUS（黑泥鳅）2700mm、0.0354500mm、0.035先端500mm亲水，导丝上有环状和螺旋状可识别标记COOK4800mm、0.021胰管插管用4800mm、0.0352600mm、0.035前端亲水头一体化，不会掉头BOSTON（黄斑马）2600mm、0.0354500mm、0.035导丝触感较强,插管的配合,4,导丝的选择,5,抖动前后方向抖动，并向前推进捻进顺、逆时针捻进，注意要带力向前圈入在导丝反折基础上继续推进反向弹入需掌握好力度及角度塑性可做“J”型或“S”型塑性,二、导丝的使用手法,插管的配合,6,三、导丝使用注意事项,根据病情选择导丝导丝全程湿润亲水内镜监视下操作，不凭手感用力轻柔，避免反复拭插配合术者，保持导丝位置退导丝时，盘大圈握手中,插管的配合,7,四、导丝使用常见问题,乳头、胆总管下段狭窄不盲目注射造影剂容易造成乳头水肿X线下视野模糊不清导丝在狭窄的下方形成圈，如果推进没阻力，可将导管跟进后再推进，但要在X线下进行，防止打结导丝容易进入胰管，可以先在胰管内留置一根导丝，再试插胆管方向导丝可先伸出导管1-2mm，然后再插管导丝如果拉出有阻力，不能用力拉出，应先回退导管再拔出导丝,插管的配合,8,五、导丝进入左右肝内胆管手法,进入左肝内胆管导管置于胆总管远端插入导丝导管顶住胆总管右侧壁反弹进入切开刀置于肝门下方弓刀反弹进入右肝内胆管导丝顺导管方向直插导丝切开刀位于肝门下方直插取石气囊拉直胆总管后直插,插管的配合,9,弓刀反弹法,直插法,插管的配合,10,一、切开刀的选择,OLYMPUS（聪明刀）刀丝长度20mm、25mm、30mm三腔、预弯、导丝孔和打造影剂孔分开COOK泥鳅刀圆头刀、预载导丝、带导丝锁、导丝孔和打造影剂孔同孔迷你刀用于胰管、小乳头插管毕式刀反式刀向设计，专用于毕式切开BOSTON三腔针状切开刀，可带导丝,切开的配合,11,切开的配合,12,切开11-12点方向开始切开切开至皱襞切开成功,切开的配合,13,二、切开配合的基本注意事项,根据乳头形态选择切开刀插管成功后造影，确定切开必要后保留1/31/2导丝在乳头内切开功率：混合电流20-30W即可切开时应保持一定的刀丝松紧度，避免自主改变刀弓张力切开过程中保持导丝在胆总管内位置切割过程中遇出血，可先电凝大致出血点，再行切割切开完毕后，可将切开刀插入胆管内，弓背抬高一定程度退出乳头开口，以便评估切口大小,切开的配合,14,刀丝与乳头接触面积过大，退出部分刀丝即可刀丝与乳头未有效接触，崩紧刀丝并上抬抬钳器乳头炎性增生，加大功率凝固电流过度，焦痂过多，调整功率并清理刀丝,切开的配合,三、切开无效的原因及处理,15,使用专用切开刀，从输入襻插入，与正常方向相反,切开的配合,四、毕式切开,16,毕式切开,切开的配合,17,用胃镜可带导丝针状切开刀切开刀可旋转把手改变刀弓方向,切开的配合,五、毕式切开配合技巧,18,由下至上法,由上至下法,切开的配合,六、针刀预切开的配合,19,切开的配合,七、针刀结石嵌顿开窗术,20,切开的配合,八、针刀切开配合相关事项,针状刀刀头伸出不宜过长，尤其是在预切开深度不够再深切时刀头有焦痂应及时清除切开出血及时处理保持切开面视野清楚,21,取石的配合,一、取石器械的选择,OLYMPUS分软丝、硬丝、八丝型、前端八丝型及可旋转兼导丝型COOK螺旋三丝型、四丝型、八丝型BOSTON导丝介导碎石一体化取石气囊三腔塑形球囊,22,取石的配合,23,取石的配合,24,取石的配合,二、取石网篮的配合技巧,越过结石后再张开网篮来回晃动网篮使结石陷入结石陷入后收紧网篮如发现结石套取不完全，可将网篮处于半合状态，轻轻抖动手柄，尽最大量套取结石偏大可选用弹性强度大点的网篮结石偏小可选用螺旋形网篮（四丝、八丝）,25,取石的配合,三、取石球囊配合技巧,术前检查球囊是否漏气，充气后球囊是否形态均匀取石前应分析结石形态，如果呈多边型，最好改用网篮取石对不显影的肝内胆管，可将球囊置于下方，充气后再造影对胆总管上段结石，导丝越过困难时，可将气囊充气于结石下方，利用虹吸原理将结石拉至更方便套取的部位,26,取石的配合,四、取石过程中的常见问题,1、胆管高位结石不宜套取？可使用带导丝网篮，越过结石后套取2、胆囊管开口低，总是进入胆囊管？可在进入乳头后，使网篮前段张开一部分，然后术者再进网篮,27,取石的配合,四、取石过程中的常见问题,3、胆总管扭曲、狭窄，结石不宜取出？可使用取石气囊拉直胆道，乳头扩张后再取石4、肝内胆管结石不能越过套取？可使用气囊利用虹吸原理拉至胆总管套取,28,取石的配合,四、取石过程中的常见问题,5、尾状胆总管下段结石如何套取？可利用硬度比较大的网篮，将其最大直径处于乳头开口出，利用负压吸引将其吸出6、取石网篮套住结石后，拉不出甩不掉怎么办？可注入生理盐水润滑钢丝，将网篮推至较粗胆管处或分叉处，顶住胆管壁使钢丝弯曲，轻柔抖动，使结石游离，如果分离不掉就应急碎石,29,取石的配合,四、取石过程中的常见问题,7、活体蛔虫不宜套取怎么办？可选用可旋转网篮，在蛔虫头端或尾端轻柔转动，将蛔虫收入网篮内，网篮不宜收过紧，以免拉断蛔虫8、取石网篮丝卡在抬钳器里面怎么办？先将外套管完全放松，再抬高抬钳器，伸缩网篮手柄，使之取出，应注意网篮前端容易损伤肠壁,30,取石的配合,四、取石过程中的常见问题,9、结石嵌顿于胆总管下段，器械不能进入怎么办？应改用切开刀带导丝，各个角度试插管，放入导丝后，用胆道扩张器扩张，如果结石能推动，则推至较宽胆总管处套取，如果不能推动，可先安置鼻胆引流管，择期再取,31,取石的配合,五、碎石网篮及应急碎石器,绞盘式碎石器,应急碎石器,摇柄式碎石器,枪式碎石器,32,取石的配合,六、碎石的配合注意事项,使用前应对碎石器做详细的检查，一切完好后方进入胆道碎石网篮套取结石方法同取石网篮碎石时应置于胆道宽松处碎石后应用碎石网篮清扫，有较大结石再次碎除，以免取石网篮清扫造成再次嵌顿，清扫原则也应是从下到上,33,取石的配合,七、碎石网篮使用注意事项,由于碎石网篮使用没有取石网篮灵活，在越过结石方面较取石网篮差，遇此情况可先向胆道内注射稀薄造影剂，使胆管扩张，在胆管壁和结石之间形成更大的空隙，方便通过。,34,取石的配合,八、应急体外碎石注意事项,进入金属管鞘防止损伤胃肠黏膜避免短镜身状态碎石金属鞘头端应垂直对于乳头开口剪断后的网篮丝应对齐后上于手柄,35,插管的配合,鼻胆（胰）管COOK：NPDS-5(鼻胰管：长250cm，5Fr）OLYMPUS：(鼻胆管：长250cm，7Fr）,一、鼻胆（胰）管的选择,36,插管的配合,鼻胆（胰）管,37,插管的配合,二、鼻胆（胰）管配合注意事项,注水润滑鼻胆（胰）管保证鼻胆（胰）管顺利插入，而导丝前段不宜进入过深口鼻交换时最好用器械双引，以防被咬伤引流管面部妥善固定后再次抽吸胆汁堵塞时可用稀释的抗生素液冲洗怀疑脱出时应及时透视检查，必要时重新置管,38,插管的配合,鼻胆管引流术,39,插管的配合,三、支架类型选择,GPSO-5-7F双侧翼,SPSOF-5-7F单猪尾,40,插管的配合,支架类型选择,BOSTON（一体式）预装支架推拉一体完成准确放置支架安全环设计,41,插管的配合,支架类型选择,金属支架1.微创（8Fr）860mm，80mm，100mm2.BOSTON（1）不带膜RX4964(1040mm/8F)RX4965(1060mm/8F）RX4966(1080mm/8F）RX4981(10100mm/8F）（2）带膜6970（1040mm/8F）6971(1060mm/8F）6972(1080mm/8F）,42,插管的配合,43,插管的配合,四、支架释放要点,一手握住支架输送器的内芯固定不动，一手握住支架输送器的外套管，缓慢向后拉外套管，在透视下见支架完全释放后，退出输送器和导丝在释放过程中，术者也将支架缓慢向后拉，以便调整位置,44,插管的配合,五、支架释放的注意事项,支架插入前，用生理盐水冲洗管腔造影成功后，导丝通过狭窄段后行探条或气囊扩张注意调整导丝位置，避免导丝反折支架释放困难，抬钳器过分抬举外套管变形起皱，