急性胆管炎.ppt

急性胆道感染,Part1病例回顾,Day0：,男性85岁主诉：上腹痛7小时（诱因：进食月饼）既往史：高血压病、慢支、胆囊切除术查体：T：38.2、BP157/76mmHg、SPO295%双肺湿啰音、哮鸣音上腹部剑突下压痛检查：血常规：WBC12.05109/L、NEU%90.7%、H-CRP15.24mg/L胸腹部CT：慢支、肺气肿腹部未见外伤性改变,Day1：,入院诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎？急性胆管炎？ACS?2.高血压病3.慢性支气管炎急性发作4.肺心病心功能3级治疗：头孢噻肟抗感染及对症治疗入院当天出现寒战、体温40，给予异丙嗪、消炎痛栓好转血培养：肺炎克雷伯杆菌,Day2,主诉：腹痛有缓解查体：上腹部压痛相关检查：心电图、心肌酶（-）腹部彩超（-）、血淀粉酶（-）血常规：WBC19.01109/L、NEU%88.5%、H-CRP134.6mg/LPCT20.59ng/ml肝功能：ALT103U/L、AST67U/L,Day3,主诉：无明显腹痛查体：上腹部明显压痛检查：淀粉酶（-）胸腹部CT：肝内胆管积气增多，双侧胸腔积液（右侧明显）治疗：加莫西沙星、禁食、补液,急性胰腺炎？,急性胆管炎？,Day4,主诉：腹痛不明显查体：上腹部压痛稍缓解检查：血脂肪酶（-）尿淀粉酶（-）血常规：WBC8.09109/L、H-CRP71.7mg/LPCT：2.61ng/ml肝功能：ALT58U/L、AST27U/L,Day5,患者转外科，考虑：急性胆管炎,Day7,症状：无上腹痛体征：腹部无明显压痛检查：淀粉酶（-）PCT0.5ng/ml腹部CT：肝内胆管积气较前减少,Part2急性胆道感染,胆道感染,分类：胆囊炎：急性、慢性胆管炎：急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆道结石胆道梗阻胆汁淤积,病因,胆道梗阻我国：肝内外胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄国外：胆道肿瘤、良性病变所致狭窄、先天性解剖结构异常近年：手术所致胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置入内支架等细菌感染G-菌为主：大肠杆菌、克雷伯菌最常见G+菌：肠球菌厌氧菌：25-30%合并,临床表现,青壮年多见，曾有反复胆道感染史或胆道手术史Charcot三联征、Reynolds五联征腹痛：剑突下或右上腹绞痛阵发性发作或持续性疼痛阵发性加剧寒战高热：弛张热39-40黄疸：严重程度取决于梗阻程度、部位、有无感染休克：可出现躁动、谵妄神经系统症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷体征：剑突下或右上腹压痛，可有腹膜刺激征,相关检查,实验室检查：白细胞计数升高肝功能损害、凝血酶原时间延长PaO2下降、酸中毒、电解质紊乱影像学检查：B超、CT、MRCP,诊断标准,确诊急性胆管炎：症状和体征2项+实验室检查+影像学检查疑似急性胆管炎：仅症状和体征2项,严重程度,重症胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何一项,治疗,抗菌及支持治疗轻度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类(莫西沙星)2-3d中重度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、三四代头孢菌素，无效可改用碳青霉烯类药物外科治疗：解除梗阻轻度：病因治疗中重度：首选EST、ENBD次选PTCD最次开腹胆