急性胰腺炎 教学查房.ppt

急性重症胰腺炎（SAP）教学查房主讲人：病史汇报医生：查体医生：管床医生：主治医生：其他医生,目的与要求,掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因；掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理；熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。,病史特点,患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。因“腹痛15小时”。患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛；查体：神志清楚，T37.6,P129次/分，BP116/66mmHg，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶536U/L。,一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、常见病因,重症急性胰腺炎（SAP）,符合下列条件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分3APACHE评分8CT分级D、E,暴发性急性胰腺炎,虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍肾功能衰竭(Cr2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO260mmHg)、休克(收缩压80mmHg，持续15min)、凝血功能障碍(PT45秒)败血症(T38.5、WBC16.0109/L、BE4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性),急性胰腺炎的病因,常见的病因胆石症（包括微小结石）酒精特发性高脂血症（TG1000mg/dl）高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤/手术后罕见病因：免疫、感染、肿瘤等,30-60%30%10%1.3-1.8%,讨论：,该患者的病因？诊断？血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？病情评估？,最初评估,临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量体重指数：30kg/m2有一定危险性，40kg/m2危险性更高；胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。CT：是否有30的胰腺体积灌注不良；APACHEII评分：是否8；是否存在器官衰竭。,入院后评估,24小时评估临床评估；APACHEII8Glasgow评分3是否存在持续的多器官衰竭CRP150mg/L（敏感性稍好）48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）随后的评估：重复CRP（2/W）、CT,CT严重程度评分（CTSI）,增强CT是AP诊断、分级、评价并发症的首选方法,A级：正常胰腺（20-25轻型AP胰腺可正常）。B级：局部或弥漫的腺体增大。C级：胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。0-3分病残率8%，病死率3%；4-6分35%，6%；7-10分92%，17%,腹部CT,诊断及鉴别诊断？,（一）消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（二）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。（三）急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。,（四）心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。（五）急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。（六）其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。,病情变化及治疗,予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶补液（300-500ml/h，2000）D1，加输胶体。呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动于3839。测腹腔压力30CMH2O。D3：复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。肝功提示：甘油三酯6.12mmol/l），期间予以灌肠，解稀水样便一次。注：甘油三酯超过4mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳。,讨论：,患者出现呼吸衰竭原因？患者尿量少原因？此时治疗侧重点？,病情变化及治疗,D36-10于下午开始出现发热，体温波动于3839考虑为炎症吸收。测腹腔压力30CMH2O，予以复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。肝功提示：甘油三酯29.89mmol/l（考虑误差可能，暂不行CRRT，2天后复查，明显下降至4.12mmol/l），期间予以灌肠，解稀水样便一次。注：甘油三酯超过4mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳。,讨论：,发热？感染性VS非感染性胸腔积液？腹腔测压如何进行？结果如何判断？,D3,病情变化及治疗,D4-7：患者体温仍波动在38-39，B超发现中等量腹水，双侧胸腔2CM左右胸水。总胆红素及ALT轻度升高后恢复！有灌肠后接大便。测腹腔压力29CMH2O(经膀胱间接测压)。D7经胃镜下置入鼻空肠管。听诊有肠鸣音，弱。X线提示：空肠管位于十二指肠，可能未及屈氏韧带下30CM。复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）,D8胸腹部CT提示少量胸腹水，左侧腰大肌前囊肿形成。,D10X线提示空肠管位于十二指肠,D12X线提示鼻空肠管位置，予以嘱活动后下移,治疗？,初始治疗：个体化原则,足量、迅速的补液对预防系统并发症至关重要根据血压、心率、尿量等调节补液速度维持电解质平衡（尤其是K、Ca、Mg）控制血糖HCT25时输血（理想HCT30-35）早期给氧有助于器官衰竭的好转虽然轻型患者自行缓解，但对刚就诊的患者很难判断其严重程度，因此对所有AP患者都应给予上述治疗,药物治疗,尚没有证实某一种药物有效包括抑制蛋白酶的药物（加贝酯）、生长抑素和抗炎药物,抗生素选择：中晚期,喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；头孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（轻中度）；头孢派酮/舒巴坦（中重度并有胆道感染的患者）；泰能（严重患者）。对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效。真菌？,肠内营养,轻型不需要肠内营养何时进食无一定之规，根据临床表现，37天SAP患者肠内营养的使用尚无定论如果需要营养支持，只要能够耐受就应进行肠内营养各种制剂（要素、整蛋白等）都有使用，没有比较性的研究大部分为空肠营养，但80的人也可耐受鼻胃管营养,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者），内镜失败可进行开腹手术。,外科治疗共识,在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持治疗至3-4周之后再手术保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保守治疗24小时无好转,应该转手术治疗暴发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24-48h无好转，应该急诊手术。最晚不要超过48小时胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败,后期并发症的处理,假性囊肿囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访；经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大，应处理；囊肿大于6cm，无感染坏死组织，可先行穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术处理方法：手术、介入和内镜,后期并发症的处理,胰腺脓肿：应立即作手术引流。肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。,急性胰腺炎的诊断流程,急性胰腺炎的治疗流程,思考题：1、