老年综合评估.ppt

保健中心三区+3床,老年综合评估多学科团队查房王雨,2019-11-15,入院记录,姓名：罗谷良性别：男年龄：74岁入院日期:2019-11-07主诉：发现血糖升高20余年，双下肢麻痛1年余。现病史：患者20余年前体检时发现血糖升高，无口干、多饮、多尿等，目前使用甘精胰岛素26u，三餐前16u门冬胰岛素控制血糖，自诉控制在8.0-11.8mmol/l左右。近1年，患者反复出现双下肢麻木伴有行走时双侧髋部疼痛明显，无发热，无腰痛等，现为进一步治疗收入我科。病程中有反复咳嗽、咳痰病史，时有头晕。,既往病史,患者有高血压3级极高危组史10余年，目前服用硝苯地平控释片降压，血压控制可。有心房颤动病史，长期服用氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn治疗。自诉使用美托洛尔心率缓慢。无药物过敏史。,体格检查,体温：36.5，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分血压：130/70mmHg神清合作，面具脸，构音清晰，对答切题。皮肤无黄染、浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双侧肺呼吸音清，可闻及少许湿性罗音。心率86次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。双下肢可见色素沉着。四肢肌力级，肌张力增高，生理反射存在，病理征阴性。双侧足背动脉搏动明显减弱。,入院初步诊断：,1、2型糖尿病糖尿病足？糖尿病周围神经病变？2、高血压3级极高危组3、心房颤动4、脑梗死？5、肺部感染？,辅助检查,血常规，尿常规、粪常规、凝血、甲亢三项正常N-末端前脑钠肽575ng/L，超敏肌钙蛋白T0.026ug/L糖化血红蛋白7.7%生化全套：钙2.07mmol/L、葡萄糖7.10mmol/L、胱抑素C1.06mg/L、总蛋白61.4g/L、白蛋白39.7g/L、载脂蛋白A1.13g/L、低密度脂蛋白胆固醇1.53mmol/L,彩超检查:腹部(肝胆胰脾)：胆囊息肉样病变。彩超检查:颈部血管(颈部动脉+椎动脉)：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。双侧椎动脉内径及血流信号未见异常。彩超检查:下肢血管(动脉)：双侧股动脉、足背动脉斑块形成。双侧足背动脉狭窄。双侧腘动脉内中膜增厚。彩超检查:心脏(常规(收缩+舒张功能)：左房扩大。升主动脉增宽。二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。左室收缩功能指标：测值正常。心律不齐。,头颅+髋关节MRI,脑桥、双侧基底节辐射冠区及半卵圆中心多发腔隙性缺血梗塞灶，部分陈旧。脑白质稀疏；脑萎缩。双侧上颌窦囊肿。双侧髋关节MRI平扫未见明显异常。所示前列腺增生，建议进一步检查。,胸部CT示:双肺散在少许慢性炎症。双侧胸膜稍增厚。胆囊小结石。腰椎DR示:胸腰椎退行性变；腰5/骶1椎间盘退变。可疑腰3椎体不稳。骶1不完全腰化可能。骨密度示:L1-L4椎体及髋关节骨密度较正常人峰值骨量显著减低,，以髋关节(-2.5SD)最低,提示骨质疏松,骨折风险高,建议规范治疗并定期复查.肌电图示:1、四肢所查周围神经远端部分受损,2、右正中神经腕部卡压电生理表现（腕管综合征可能）。,治疗,入院给予氯吡格雷抗血小板、瑞舒伐他汀调脂、贝前列素扩管、硝苯地平控释片降压、甘精胰岛素联合门冬胰岛素+西格列汀降血糖，碳酸钙+维生素D补钙，塞来昔布止痛，乙哌立松肌松等治疗。脊柱外科会诊意见：考虑诊断：髋关节痛查因，建议：神经内科会诊，诊断四肢肌张力增高原因，行肌电图+诱发电位，加用药物：西乐葆、抗骨质疏松药物,目前诊断：,1、2型糖尿病糖尿病周围神经病变。2、高血压3级极高危组。3、心房颤动。4、脑梗死。5、帕金森病？。6、胆囊结石，胆囊息肉样病变，颈动脉硬化，下肢动脉硬化，双足背动脉狭窄