小儿腹泻的诊断与治疗.ppt

小儿腹泻的诊断与治疗,南宁市第二医院儿科教研室李惠玲,腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年,全球腹泻病概况,2,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）,3,一、概念,是一组由多病因，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病病毒性秋末、春初，细菌性夏季非感染性腹泻各季节。,按病因分,按病程分,按腹泻病情分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,病毒、细菌、真菌、寄生虫等,饮食性、气候性、症状性、过敏性、其他因素。,仅有大便次、性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。,腹泻同时伴有脱水和电解质改变或全身感染中毒症状,1、消化系统发育不成熟2、免疫系统发育不成熟,防御功能较差3、人工喂养肠炎感染机会比母乳喂养儿高10倍,二、易感因素,1、肠道内感染：病原经粪口途径,三、病因,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。轮状病毒诺沃克病毒肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、肠道腺病毒）。,细菌：致腹泻大肠埃希菌致病性大肠埃希菌产毒性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌出血性大肠埃希菌,空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。原虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫,2、肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。3、抗生素相关性腹泻,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,15,饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,4.非感染性因素：,气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,四、发病机制和病理生理,不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制共同致病渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的,（一）非感染因素,饮食不当引起腹泻发生机理,（二）感染因素1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。,侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,2.病毒性肠炎,病毒性肠炎发病机理,按病程分类：急性腹泻：连续病程2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。,按病情分类：轻型腹泻重型腹泻,26,五、临床表现,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：大便每天10次以下，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,消化道症状,腹泻呕吐腹痛,重型腹泻,腹泻加重，大便每天10次以上，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。,全身感染中毒症状,发热、精神烦躁萎靡、嗜睡、惊厥昏迷、休克,水、电解质及酸碱平衡紊乱,脱水代谢性酸中毒低钾血症、低钙血症,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水,脱水,Dehydration,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,脱水程度及表现,轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：IsotonicDehydration临床最多见常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na：130150mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；外内渗透压低脑细胞水肿,2,高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；外内脑细胞脱水渗透压高,3,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,不同性质脱水的特点,代谢性酸中毒：,原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,MetabolicAcidosis,正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度920,分度：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,临床特点,代谢性酸中毒,Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,低钾血症,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹,平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒,正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,几种常见类型肠炎的临床特点,秋冬寒冷季节多见624月小婴儿，起病急伴发热、上感症状、呕吐常先于腹泻大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样全身感染中毒症状较轻多为等渗性脱水、伴酸中毒和电解质紊乱自限性疾病，病程38天镜检少白细胞，可检测出病毒抗原渗透性腹泻分泌性腹泻,轮状病毒肠炎,多发于夏季起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，混有粘液，镜检无白细胞；多无发热，常有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；自限性疾病，自然病程3-7天分泌性腹泻,产毒性细菌引起的肠炎,多发于夏季急性起病，伴有高热大便：频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便培养可以找到相应的致病菌渗出性腹泻,侵袭性细菌引起的肠炎,多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，营养不良或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,真菌性肠炎,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高寻找原因尤为重要：,迁延性腹泻和慢性腹泻,全身性及系统性疾病：免疫缺陷，炎症性肠病，肿瘤，内分泌疾病，遗传代谢性疾病等。菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良,腹泻,如果腹泻+营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断感染性非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,六、诊断,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：,(1)血常规白细胞总数升高提示细菌感染。(2)大便检查大便有红细胞、脓细胞者，可见于侵袭性大肠杆菌感染等。必要时作大便培养，并作药敏试验或作病毒学检查（病毒分离、病毒抗体检测）。(3)生化检查应测定血电解质、血气分析。(4)血、大便培养对细菌性肠炎有诊断意义。,多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,生理性腹泻,七、鉴别诊断,流行病学特点便次多量少，脓血便，里急后重镜检脓细胞，红细胞便培养痢疾杆菌生长,细菌性痢疾,高热，中毒症状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样腹部X光：小肠局限性充气扩张，肠间壁增宽肠壁积气,急性坏死性小肠炎,原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,70,八、治疗,不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉,饮食疗法,目的是防止营养不良的发生,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,合理的液体疗法是降低病死率的关键。,液体疗法,途径：,口服,静脉,口服补液,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿，无腹胀。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。,选择:口服补液盐(WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方）方法：轻度:50ml/kg中度:80100ml/kg8-12h内将累积损失补足，少量多次每次大便后给10ml/kg12-16小时内维持补液（需稀释一倍后用）,口服补液盐（ORS）,1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g,1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g,2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g,加水到1000ml电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/LC1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄75mmol/L总渗透压为245mOsm/L(170mOsm/L-1/2张)应用时可适当稀释。,1967年成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g,1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g,2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g,注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中枸橼酸根10mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+75mmol/L。有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发者不用口服补液，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察:尿量(34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),液体疗法时常用的溶液,（一）非电解质液,1，5%GS（278mosm/L）2，10%GS（556mosm/L）体内代谢GSCO2+H2O+能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体“水”,（二）电解质溶液,等张液0.9%氯化钠(NS)308mosm/L1.87%NaL334mosm/L1.4%NaHCO3334mosm/L高张液5%碳酸氢钠（1190mosm/L）3.5张碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.7倍的1.4%溶液为等渗液；11.2%NaL（2000mosm/L）6张碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液为等渗液；10%KCl（2684mosm/L）8.9张配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症10%NaCI（3419mosm/L）11张配制成混合溶液，稀释11倍的0.9%(NS)溶液为等渗液；,常用混合液组成成分,种类510%GSN.S1.4%SB或最终张力适应症1.87%乳酸钠（张）2:1液211扩容用4:3:2液3422/3低渗性脱水3:2:1液3211/2等渗性脱水6:2:1液6211/3高渗性脱水1:1液111/2等渗性脱水1:2液211/3高渗性脱水1:4液411/5生理需要,第一个24小时补液方案,一定量,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml/kg)轻度脱水30501040608090120中度脱水5010010406080120150重度脱水10012010406080150180,液体总量,累积损失量,继续损失量,生理维持液,发病至开始治疗前已经损失的水和电解质的总量,治疗中继续丢失的水分和电解质,维持基本生理机能所必需的水分和电解质,二定性,三定速,四休克扩容，定量、定性、定速,注：总量不超过300ml,补充累计损失累计损失：定量定性定速度纠酸补钾/补钙,累积损失量补充,确定补液量（补多少？）,轻度：3050ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度确定补液量,累积损失量补充,确定补液量（补多少？）,轻度：3050ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,确定补液成分（补什么？）,低渗脱水：2/3张等渗脱水：1/2张高渗脱水：1/31/5张,根据脱水性质确定补液张力,累积损失量补充,确定补液量（补多少？）,确定补液成分（补什么？）,轻度：3050ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,低渗脱水：2/3张等渗脱水：1/2张高渗脱水：1/31/5张,确定补液速度（补多快？）,原则：先快后慢重症：先扩容20ml/kg于3060分钟内其余：812小时内补完810ml/kg/h,轻、中度酸中毒已用2:1或2:3:1液者一般无须另行纠正，重度酸中毒需另补碱去除病因补充碱性物质：PH7.3无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算给5%SB5ml/kg或1.4%SB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L简易计算公式5%NaHCO3ml=-BE0.5体重(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节,纠正酸中毒,补氯化钾轻度低钾血症：150300mg/（kgd）10%KCl1.53ml/（kgd）严重低钾血症：300450mg/（kgd）10%KCl34.5ml/kg.d方法轻度：10KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾,纠正低钾,原则：见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；KCl静滴浓度68h;补钾疗程一般46天，重者大10余天,出现抽搐：10%CalciumGluconate(510ml)+10%Glucose10mlIV注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.1-0.2ml/kg.次深部IM,钙、镁补充,继续损失量补充,确定补液量,确定补液成分,确定补液速度,按每日约1040ml/Kg(30ml/Kg),一般按1/31/2张含钠液补给,与生理需要一起在累积损失补完后，1216h内均匀补5ml/Kg.h,原则：丢多少，补多少，随时丢随时补轻症或无呕吐者，可口服补液,生理需要量补充,确定补液量,确定补液成分,确定补液速度,一般按1/41/5张含钠液补给,约为6080ml/Kg.d包括口服,与继续损失量一起在1216h内匀速滴入5ml/Kg.h,生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充,重度脱水时的静脉补液,实例,9Kg患儿腹泻，出现重度脱水伴循环障碍，辅助检查：血钠135mmol/L,血钾3.2mmol/L，-BE20请计算第一个24小时补液方案,累积损失量（扩容）,定量：20ml9=180ml定性：2：1等张液具体：NS120ml1.4%SB60ml(10%NaCl=11ml5%SB=17ml5%GS=150ml)定速度：30-60分钟,剩余累积损失量,定量:总量100ml9=900ml，减扩容=720ml定性：1/2张3：2：1液具体：5%GS360ml5%GS660mlNS240ml10%NaCl22ml1.4SB120ml5%SB34ml定速度：8-12小时,继续丢失量（丢多少补多少）,定量:30ml9=270ml定性：1/3张-1/2张6：2：1液具体:5%GS180ml(630)5%GS255mlNS60ml(230)10%NaCl6ml1.4SB30ml（130）5%SB8ml定速度：与生理需要量一起12-16小时,生理需要量,定量:60-80ml/kg609=540ml定性：1/3张-1/5张1：4液具体：5%GS1084=432ml5%GS530mlNS1081=108ml10%NaCl10ml定速度：与继续丢失量一起12-16小时,纠正酸中毒,所需要5%SB毫升数：5%NaHCO3ml=-BE0.5体重(kg)=200.59=90ml先给1/2量即给5%SB45ml,补钾,轻：150300mg/（kgd）10%KCl1.53ml/（kgd）重：300-450mg/（kgd）10%KCl3ml-4.5ml/（kgd）需要10%K