如何降低ERCP风险

HUAIBEIPEOPLESHOSPITAL,淮北市人民医院,安徽省淮北市人民医院消化内科贾国法,如何降低ERCP风险,ERCP难度大风险高失败率消化内镜操作,淮北市人民医院消化科,引言,ERCP是内镜医生临床工作中风险最大的操作，存在着技术失败、临床失败、意外事件等潜在的风险从事ERCP的医生所直接面临的问题是设法尽最大可能降低操作的风险,淮北市人民医院,ERCP技术具有挑战性,ERCP是所掌握的内镜技术中最具挑战性一项内镜技术，技术难度大，失败率高ERCP技术掌握的好，不仅需要相当高的手灵巧度，而且要有丰富的胰胆疾病知识即使在“专家”级别的内镜医师手中，ERCP仍然有固有的手术风险ERCP以其特有的魅力吸引着众多消化科医生立志要掌握这项技术，并希望能独立操作,淮北市人民医院,ERCP相关并发症及死亡的发生情况,项目国外报道国内报道（1996-2007年）（2009年）总体并发症4.09.8%7.92%急性胰腺炎1.35.4%4.31%胆管炎或感染0.61.0%1.41%出血0.82.0%1.71%穿孔0.30.6%0.26%其他0.51.6%0.23%重症并发症1.61.8%0.37%死亡发生率0.120.42%0.26%,中华医学会消化内镜分会ERCP学组.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-118,淮北市人民医院,ERCP并发症发生情况,项目2000-20042005-2009（n=305）（n=902）总并发症28（8.0%）41（4.5%）术后胰腺炎18（5.1%）17（1.9%）出血5（1.4%）12（1.3%）穿孔02（0.22%）胆道感染5（1.4%）10（1.1%）死亡01（0.11%）,淮北市人民医院消化内镜中心,淮北市人民医院消化科,风险定义,ERCP风险,技术失败,临床失败,不良事件并发症,淮北市人民医院,技术失败,不是所有的ERCP操作过程都是一帆风顺有时找不到主乳头超选胆管或胰管插管失败导丝不能进入预期管腔不能完成预期治疗操作（取石失败、支架置入失败）技术失败后果并发症几率更高，会增加重复ERCP可能，增加治疗费用PerdueDG，FreemanML.GastrointestEndosc2004；59（5）AB192,淮北市人民医院,技术失败因素,专业技能（积极勤勉的内镜医师成功几率更高）问题复杂（肝移植术后胆管狭窄、复杂高位胆管梗阻、胆总管多发巨大结石等）PetersenBT.GastrointestEndosc2002；55（7）953-8,淮北市人民医院,技术失败因素,困难增大（有些困难是预期的）,憩室内位置欠佳的主乳头,胃毕II术后ERCP,淮北市人民医院消化科,ERCP常见难度分级,胆管操作胰管操作1级诊断性胆管造影诊断性胰管造影2级胆管括约肌切开取出胆总管小于2个且3个或1cm结石取出胆道括约肌测压肝内部梗阻支架置入胆管良性狭窄的治疗5级乳头预切开，碎石取石，肝内胆管取石慢性胰腺炎的治疗、毕II术式患者的胆道诊疗胰腺囊肿引流、胰管镜胆管子母镜诊疗,淮北市人民医院,临床失败,临床失败是指操作顺利，但没有好的临床结果。如SOD患者，EST术后临床症状没有缓解；肝内胆管Ca支架置入后引流不佳等CottonPB.GastrointestEndosc2002,56(6)：S283-90,淮北市人民医院,不良事件并发症,不良事件大致分为4类：直接事件：ERCP操作过程中因患者因素、操作因素直接导致的事件，如出血、穿孔、术后胰腺炎、胆管炎、结石嵌顿等间接事件：心、肺、脑、肾等事件药物和麻醉事件设备故障,淮北市人民医院,ERCP并发症引发的问题,ERCP并发症,技术的普及，并发症并没有相应降低,医疗纠纷逐年增多,医疗赔偿高,处理ERCP不良事件难度大,淮北市人民医院,我们面临的问题,如何最大限度降低ERCP风险？如何提高ERCP安全性？如何尽最大可能减少ERCP并发症？如何正确处理ERCP不良事件？,淮北市人民医院,清楚ERCP风险因素,普遍的危险因素：内镜医师个人及团队的技术水平患者的临床状况（适应症）操作的精准程度,淮北市人民医院,降低风险措施一患者因素,选择有明确适应症的患者实施ERCPERCP的风险在一些具有良好适应症的患者（如胆管结石、胆漏、低位胆管梗阻等）中是比较小的不幸的是EPCP在那些最不具有良好适应症的患者中风险是最大的明确ERCP意图，权衡患者风险/收益比CottonPB.GastrointestEndosc2001;54(4):535-6,淮北市人民医院,经典名言,从ERCP中获益最少的患者，最容易发生并发症，而最有效的减少ERCP术后胰腺炎的方法就是避免不必要的诊断性ERCP让我们记住这句话,CottonPB.GastrointestEndosc2001;54(4):535-6,淮北市人民医院,ERCP适应症再认识,虽然ERCP首先是诊断技术，但随着无创影像学的发展，单纯诊断性ERCP已被MRCP取代目前的ERCP几乎全部是治疗性ERCP选择ERCP适应症较强的患者，可在一定程度上避免某些并发症的发生CohenS，BaconBR，BerlinJAetal.GastrointestEndosc2002；56：803-9,淮北市人民医院,ERCP良好的适应症,胆囊切除术后胆总管结石的中老年患者胆总管结石伴胆囊结石的中老年患者急性化脓胆管炎需急诊引流或镜下治疗者急性胆源性胰腺炎（早期、重症）良恶性胆道梗阻需内镜引流者非横断性胆管损伤（漏、狭窄）肝移植术后胆管并发症（漏、狭窄）伴有胆道梗阻的十二指肠乳头病变慢性梗阻性胰腺炎需内镜治疗,淮北市人民医院,ERCP操作者必须做到的,慎重权衡患者的利益与风险严格掌握操作适应症避免不必要的ERCP采取必要的防范措施最大限度地降低风险,淮北市人民医院,风险1ERCP术后胰腺炎（PEP）,ERCP术后几小时很多患者血清淀粉酶水平都会升高，即使没有进行胰管操作也会增高，虽然提示胰腺被激惹，但是和临床胰腺炎的发作并不相关，这类患者归纳为术后高淀粉酶血症。PEP共识意见定义：表现典型的疼痛，24h内血清淀粉酶至少升高3倍，最少延长住院2日。PEP发生率为1%-30%，严重程度可从轻微的不适到致命性的胰腺坏死、功能丧失、多器官功能衰竭甚至致死,淮北市人民医院,PEP严重分级,轻度中度重度术后24h血淀粉酶升高3倍住院日延长4-10d住院日延长10d，需正常值，住院日延长2-3d采用经皮穿刺引流或手术等治疗，出现胰腺坏死或假性囊肿,淮北市人民医院,PEP,发生PEP危险因素的多变量分析确定因素可能因素无关因素（多数研究证实）（仅少数研究证实）（全部研究均证实）肝胰壶腹括约肌紊乱胆管未发现结石胆管不扩张年轻患者胰管细胞刷造影剂过敏女性ERCP操作时腹痛肝胰壶腹括约肌测压无慢性胰腺炎内镜医师ERCP例数少诊断/治疗性ERCP复发性胰腺炎胆红素正常患者胆管括约肌切开括约肌预切开憩室旁乳头胰管括约肌切开前次ERCP失败胰管显影造影剂注射至黏膜内有PEP史胰腺分裂困难或失败的ERCP胆道括约肌气囊扩张,淮北市人民医院消化科,PEP与患者相关因素,与男性相比女性和年轻患者发生胰腺炎的危险性要明显增高，多变量分析证实年龄和性别是一个独立的危险因素肝胰壶腹括约肌紊乱（SOD）为女性患者胆囊切除术后腹痛的常见原因，多数前瞻性研究提示SOD患者容易发生胰腺炎，且更易发生重症胰腺炎有发复发作胰腺炎病史患者易出现术后胰腺炎胆红素正常、无胆总管结石也是重要的危险因素,FreemanML，GudaNM.GastrointestEndosc2004；59（7）：845-64UrbachDR，RabeneckL.GastrointestEndosc2003；57（5）：AB116,淮北市人民医院消化科,PEP与技术相关因素,ERCP操作者的技术水平对术后胰腺炎有明显的影响插管困难引起的乳头水肿可以在无胰管梗阻的情况下发生胰腺炎，反复插管造成的乳头损伤是独立的危险因素并具有累计效应，研究证实15-20次发生PEP明显高于插管容易者（5次）胰管显影是一项独立的危险因素，特别是高压造影和反复胰管造影FreemanML，GudaNM.GastrointestEndosc2004；59（7）：845-64JohnsonGK，GeenenJE，JohansonJF.GastrointestEndosc1997；46（3）：217-22,淮北市人民医院,PEP与技术相关的因素,胰管括约肌切开可显著增加术后胰腺炎的发生率，但重症胰腺炎的发生率很低（1%），可能是胰液获得了持续引流胆管括约肌切开（EST）并不增加PEP的发生率气囊扩张术取出胆管结石，可以保留Oddi括约肌功能，被认为有望减少长期的风险。但这样技术有引起胰腺炎的可能。多数研究证实括约肌预切开有增加胰腺炎的危险。但在专家操作时，对于良好适应症的患者进行预切开是有效和安全的,HarewoodGC，BaronTH.AmJGastroenterol2002；97：1708-12UenoN，OzawaY.GastrointestEndosc；1999；49：472-6,淮北市人民医院,PEP与技术相关的因素,长期以来，括约肌测压被认为是引起胰腺炎的重要因素。但测压术只对于SOD这类患者，引起PEP可能是SOD本身的因素切开电流对PEP有否影响？多数文献尚未得到证实。但先凝后切可能有引起PEP的危险不同的造影剂对术后胰腺炎无明显影响放置胆管塑料支架有否刺激或阻塞胰管开口引发胰腺炎的危险？单根塑料支架影响不大，但对于乳头开口较小，或需放置多根支架时，先行EST可能有保护作用FreemanML，DiSarioJA，NelsonDB.GastrointestEndosc2001；54（4）：535-6,淮北市人民医院消化科,PEP与技术相关的因素,处理EST术中出血时，注射止血或电凝止血，处理不当，有引起术后胰腺炎的危险在EST切口处长时间球囊压迫止血，也有引起术后胰腺炎的风险,淮北市人民医院,PEP的预防降低患者高危风险,ERCP术前评估，一旦决定实施ERCP操作，形成这样的观念：分为高危患者和低危患者，对高危患者尽量不进行ERCP诊治强烈反对对不明原因腹痛患者随随便便进行ERCP检查，对年轻、女性患者实施ERCP要慎之又慎MRCP和超声内镜的成熟，ERCP目前已经几乎完全用作治疗手段，诊断性ERCP被无创检查取代,淮北市人民医院,PEP的预防降低操作者风险,以下几种方法可以减少技术的风险努力提高插管的技巧，提高成功率轻柔的插管、超选胆管、熟练运用导丝插管和尽量少注射造影剂均会对减少PEP有所帮助治疗胆管疾病，胰管不要注射造影，除非胰管疾病的治疗尽量缩短ERCP操作时间，长时间操作势必增加PEP风险进行胆管括约肌切开时，电流选择纯切电流或混合电流，在胰管开口处避免过度电凝是明智的预切开应该是熟练者操作处理EST术中出血，远离胰管开口操作放置胆管塑料支架或多根支架时，乳头开口较小，可先行乳头小切开PEP高危者放置临时胰管支架可以降低风险,淮北市人民医院消化科,PEP的诊断和处理,PEP的诊断：参照共识意见PEP处理与急性胰腺炎处理原则是一样的轻症胰腺炎呈良性经过重要的是：关键要识别那些患者ERCP术后会发生重症胰腺炎,淮北市人民医院,风险2ERCP术中或术后出血（括约肌切开出血）,分为：术中出血和术后迟发出血共识会议对出血并发症作了临床定义，在内镜操作过程中成功止血的，即使明显的出血也不作为并发症EST术中临床严重出血是少见的，多数是切开后延迟出血LoperfidoS，AngeliniG，BenedettiG.GastrointestEndosc1998；48：1-10MasciE，TotiG，CurioniS.AmJGastroenterol2001；96：417-23,淮北市人民医院,出血定义和发生率,出血是括约肌切开常见的并发症临床有意义的出血是指：出现黑便或便血，血色素下降至少20g/LEST时镜下可见的出血较常见，10%-30%，多数无症状，内镜下处理即可国外报道0.8%-2.0%，国内1.71%（国内ERCP指南）,淮北市人民医院消化科,出血严重程度分级,轻度：有消化道出血临床表现，血红蛋白下降小于30g/L，不需要输血中度：输血量5U，或需手术治疗或血管介入致命：由于出血致死,淮北市人民医院消化科,出血的危险因素,患者因素：凝血障碍患者、长期服用抗凝剂、长期服用抗血小板药物、肝硬化、肾衰竭、乳头开口炎症明显、严重的黄疸影响凝血机制、重复的括约肌切开等技术因素：偏离轴线的切开、不能掌控的切开（拉链式切开）、乳头切开过大NelsonDB，FreemanML.JClinGastroenterol1994；19（4）：283-7RaijmanI，Escalante-GlorskyS.GastrointestEndosc2004；59（5）：AB193,淮北市人民医院消化科,EST出血防范措施,高危人群（肝硬化、出血倾向、口服抗凝药、重症黄疸、重症胆管炎、乳头开口水肿明显），不宜EST实施EST时应将操作置于掌控之下EST时，切开轴向一定要准确，11-12点刀弓不易拉的大紧，避免拉链式切开，应逐步切开切开时不能超过乳头的根部急性胆管炎时，乳头开口炎症明显，尽量不要做切开，可先行鼻胆管引流乳头视野不清或乳头位置摆正困难，不要强行切开乳头开窗时，保持两点一线,淮北市人民医院消化科,EST切口大小,小切开,中切开,大切开,淮北市人民医院消化科,小切开,中切开,大切开,EST切开正确方向,EST切开正确方向,淮北市人民医院消化科,EST错误方向,淮北市人民医院消化科,乳头预切开方向（开窗）,淮北市人民医院消化科,EST即时出血的处理,EST术中出血，有多种处理意见冰肾盐水冲洗、喷洒是最基本的内镜下止血措施，不严重的出血多数能止血，而且冲洗后视野清晰，能准确发现出血部位热凝固止血，有一定的疗效，但有热凝胰管开口的危险。不要移动切开刀凝固止血，是常采用的措施注射止血是普遍和有效的方法，但一定要在切开上缘操作，远离胰管开口。如果进行了过多操作，明智的选择留置一根保护性胰管支架取石球囊压迫止血不失为一种良好的措施，气囊充气后向下拉出压迫出血部位2min左右，多数能止血夹子术止血效果好，但侧视镜下操作很困难WilcoxCM，CanakisJ，MonkemullerKE.AmJGastroenterol2004；99：244-8,淮北市人民医院消化科,注射止血,注射止血要避开胰管开口,球囊压迫止血,球囊压迫止血,对于出血量偏大，视野不清时，球囊压迫为一种良好止血措施,淮北市人民医院消化科,EST后致命出血处理,如果发生动脉性大出血，内镜视野消失，不允许内镜下止血，应紧急行有经验的血管介入处理或外科手术缝合大量的出血很少见，仅见于十二指肠后动脉分支畸形,淮北市人民医院消化科,EST延迟出血处理,可以发生于EST术后任何时间甚至2周之久尽快作出诊断，稳妥的选择再次进镜止血,淮北市人民医院,风险3ERCP穿孔,穿孔是较少见的并发症，但穿孔的发生均与操作有关（1%）标准的EST发生穿孔的几率很低预切开引起的穿孔占一半以上不良的器械操作也有发生穿孔的危险因穿孔很少发生，无法确定危险因素，其中BillrothII术后ERCP穿孔率较高,淮北市人民医院,穿孔类型,ERCP操作可以导致4种类型的穿孔：十二指肠的后壁穿孔，于括约肌切开有关由导丝或其他器械所致的管道和肿瘤的穿孔，称为“穿透”内镜所致的食管、胃、十二指肠（远离乳头）的穿孔支架相关的穿孔这些穿孔原因不同，处理方式不同、结果也不同,淮北市人民医院消化科,括约肌切开穿孔的危险因素,在严格适应症和操作熟练者手中，标准的EST是安全的，发生穿孔的几率很低过度括约肌切开、不能掌控的切开、重复的胆道括约肌切开、偏离轴线的切开均有发生穿孔的风险预切开是发生穿孔的危险因素疑似括约肌功能障碍的患者易发生穿孔，这由于胆管管径较小或正常毕II术后括约肌切开是独立的风险因素乳头周围憩室患者穿孔的危险不会很高BarthetM，LesavreN，DesjeuxA.Endoscopy2002；34（12）991-7FreemanML，NelsonDB，ShermanS.NEnglJMed1996；335：909-18,淮北市人民医院,导丝和器械所致的管道和肿瘤的穿孔危险因素,乳头部肿瘤患者插管容易发生穿孔坚硬的导丝插管或引导可能更危险暴力取石或取石拉出方向不正确（尤其对坚硬结石），均有引起胆管穿孔的风险胆总管末端碎石有穿孔的危险EnnsR，EloubeidiMA，MergenerK.Endoscopy2002；34（4）：293-8,淮北市人民医院,预防穿孔,BillrothII术后ERCP时，操作要谨慎，尤其行EST时，支架引导下切开可增加安全性严格掌握预切开适应症，须ERCP操作熟练者方可实施导丝交换器械时，不要在肝内迂曲过长（尤其旧导丝）轻柔的插管可以避免穿孔的发生谨慎的插入器械可以减少穿孔的发生，使用碎石器碎石，不能在胆管下段碎石，应在胆总管的中上段完成碎石取胆管内结石，要顺应胆管的自然走向取石，如结石锐利，反复拉石，有引发胆管穿孔的可能支架置入长度要适宜，支架支架引起的穿孔多为支架外端过长，导致对侧肠壁穿孔（圣诞树或直线支架）,淮北市人民医院消化科,毕II氏支架引导切开,淮北市人民医院消化科,预切开方向和深度,淮北市人民医院消化科,导丝交换图示,淮北市人民医院消化科,碎石器操作方法,胆总管中上段碎石,淮北市人民医院消化科,网篮取石方法,顺应胆管方向将结石拉出,淮北市人民医院消化科,支架图示,淮北市人民医院消化科,括约肌切开穿孔的诊断,括约肌切开穿孔一般为乳头区域的穿孔，穿孔位于腹膜后X线透视可发现右肾和肝脏下缘气体症状的判断有助于早期发现，术后立即出现疼痛要考虑穿孔，要与胰腺炎鉴别，胰腺炎通常术后4-12h发生症状比预期的严重或伴肌卫和心动过速要考虑穿孔血淀粉酶正常或轻微升高而剧烈腹痛时，要高度怀疑穿孔少数患者术后数小时或出现皮下气肿、纵膈气肿或气胸穿孔患者术后白细胞增高很快,淮北市人民医院,括约肌穿孔的处理,穿孔是严重的事件，提高认识和有效地处理十分重要常规处理：禁食、胃肠减压、液体复苏、抗生素、营养支持等一些内镜专家建议放置鼻胆管引流来减少对腹膜的污染EnnsR，EloubeidiMA，MergenerK.Endoscopy2002；34（4）：293-8HowardTJ，TanT，LebmanGA.Surgery1999；126（4）：658-65,淮北市人民医院,括约肌切开穿孔是否手术？,多数外科医生提倡穿孔后立即手术，但外科探查经常找不到穿孔部位，而通过放置腹膜后引流管来结束手术经验以及外科研究显示：外科手术通常是不必要的，许多腹膜后穿孔是可以进行保守治疗的，重要的是早期发现穿孔，减轻污染，进行有效地内科治疗如果穿孔合并胆道疾病（胆管结石未取），立即选择手术是明智的HowardTJ，TanT，LebmanGA.Surgery1999；126（4）：658-65,淮北市人民医院消化科,远离乳头区域的穿孔,ERCP术后穿孔可以发生内镜经过的任何地方，食管、胃及十二指肠胃毕II式术ERCP有发生输入襻空肠穿孔的风险一些十二指肠降部狭窄患者，侧视镜强行通过有发生十二指肠穿孔的危险粗暴拉直镜身时也有引发十二指肠穿孔的风险内镜穿孔通常需要外科干预，迅速的外科会诊是必须的FaylonaJM，QadirA，ChanAC.Endoscopy1999；31（7）：546-9,淮北市人民医院消化科,风险4-ERCP术后胆道感染,共识定义：ERCP术后24-48h其他原因不能解释的体温持续高于380c。患者需要住院3d以上或进一步内镜或经皮穿刺处理时为中度感染，发展感染性休克或需要外科处理认为是重度感染绝大多数胆道感染与胆管引流不畅有关胆囊炎有时在ERCP术后发生，偶尔发生塑料支架术后（堵塞胆囊管）,淮北市人民医院,胆道感染的危险因素,肝门部胆管肿瘤ERCP术后发生败血症的危险最大，是独立危险因素，由于这类患者不能对所有狭窄和阻塞的部位进行充分引流胆管结石未取净而又未放置鼻胆管肝内胆管结石伴有肝内胆管狭窄的患者，肝内胆管分支显影过多，而又未获得引流也是发生感染的因素胆道梗阻患者行诊断性ERCP是非常危险的低位胆管梗阻ERCP术后，无论支架引流还是ENBD，感染的几率较小,淮北市人民医院消化科,ERCP术后感染最重要因素之一,肝门部肿瘤的手术切除率较低（15%-20%），预后差，5年的生存率不足10%，对于无法根治性切除或合并胆管炎的肝门部恶性狭窄，通过ERCP进行胆管支架引流是首选的姑息性治疗手段多数肝门部肿瘤病例，选择区域较大的一侧进行单侧胆管引流通畅是安全和有效的。BismuthII型肿瘤以及双侧胆管均已显影的病例适合双支架引流。晚期肝门部肿瘤所致肝内多级胆管已广泛侵犯，可供引流的区域十分稀疏和分散，此类病例胆管引流的效果较差，胆道感染并发症风险较高ERCP诊治指南（2010版）中华医学会消化内镜分会ERCP中华消化内镜杂志2010，27（4）：169-172,淮北市人民医院消化科,肝门部胆管CaERCP术后胆道感染预防措施,肝门部梗阻的ERCP操作中应谨慎造影，在导管未进入梗阻以上胆管之前不要盲目注射过多造影剂，应根据术前影像有目的地选择目标胆管，借助导丝选择梗阻严重且分支丰富的胆系；先尽量抽出淤积的胆汁，才可少量注射造影剂，如抽出的胆汁十分有限，不可贸然注射造影剂，而应重新选择引流部位；避免多处