中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒的临床体会.doc

中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒的临床体会 谢夏南郑德玲陈翔杰 【摘要】目的观察益气养阴法联合胰岛素救治糖尿病酮症酸中毒（DKA）对临床疗效、血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间及胰岛素平均日用量的影响。方法将67例DKA患者分为对照组32例，予以微量注射泵持续静脉输注胰岛素及积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗；观察组35例，在对照组的基础上予以益气养阴为主的中药口服。观察两组治疗后的临床疗效、血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间、胰岛素平均日用量及人均低血糖次数，并对结果进行比较分析。结果观察组能更快控制血糖，明显缩短尿酮转阴及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量及人均低血糖次数，与对照组比较有显著差异性（p0.01）；在临床疗效方面，观察组显效19例，有效14例，无效2例，有效率94.29%；对照组显效13例，有效10例，无效9例，有效率71.88%。两组比较显著性差异（p0.05），具有可比性。 1.2纳入、排除标准 1.2.1纳入标准：糖尿病酮症酸中毒诊断标准1-3：糖尿病本身症状加重或新产生糖尿病症状并且伴有脱水、呼吸深大等酸中毒表现；血糖升高，介于16.733.3mmol/L之间；血pH值7.35或CO2CP15mmol/L；尿糖、尿酮体强阳性。中医辨证符合气阴两虚者4：咽干口燥，口渴多饮，倦怠乏力，多食，烦热，溲赤便秘，舌红少津苔薄，脉细数无力或细弦。经本人或（和）家属同意后签署知情同意书。 1.2.2排除标准：排除低血糖昏迷、急性脑血管意外、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、并发严重心肾功能不全者，以及不配合治疗、资料不全影响疗效判定者等。 1.3治疗方法 两组均予以建立两条静脉通道，及时补液与胰岛素治疗同时进行，观察疗程为72小时。将50U普通胰岛素用生理盐水稀释至50ml予以微量注射泵持续静脉输注治疗，胰岛素的用量为0.1U/(kgh)。当患者血糖下降至13.9mmol/L时，同时按照葡萄糖：胰岛素为41的比例给患者补充葡萄糖溶液，并视血糖水平调整胰岛素泵入的剂量，连续给药至患者酸中毒纠正并且尿酮体转阴且能正常进餐后，在决定停用静脉注射胰岛素前1h改为分次皮下注射胰岛素（“三短一长”方案）积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。 观察组在上述基础上给予益气养阴的中药治疗，使用医院协定处方：西洋参15g、黄芪50g、麦冬20g、石斛20g、玉竹15g、生地20g、知母15g、葛根15g、丹参15g、丹皮10g、甘草10g。躁热内盛者加黄连10g，恶心呕吐者加竹茹10g，神志改变者加郁金15g、石菖蒲10g。以上药物由中药房调配后统一交煎药室煎药液约500ml，分3次口服，日1剂。 1.4观察指标 两组的总体治疗有效例数，血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间、胰岛素平均日用量。每小时监测指尖血糖，以控制在10mmol/L（持续3次血糖测定）为靶血糖值。每隔2小时检测尿酮体变化，直至尿酮转阴。每6小时抽取动脉血做血气分析，记录酸中毒纠正时间。每天记录患者胰岛素使用量。将末梢血糖3.9mmol/L定义为低血糖，记录每例患者发生低血糖的次数。 1.5疗效判断 参照中医病证诊断疗效标准5拟定：显效：治疗24小时内症状缓解，尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP正常。有效：治疗2472小时症状缓解，尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP正常。无效：治疗72小时以上症状略有改善，但尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP未正常。有效率=（痊愈数+显效数）/病例总数100%。 1.6统计学处理 计量资料用均数标准差(s)表示，采用t检验；计数资料用x2检验。p0.05为统计有差异，p0.01为统计有显著差异。 2结果 两组治疗后各项指标的比较：观察组能更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量及人均低血糖次数，与对照组比较有显著差异性（p0.01），见表1。在临床疗效方面，观察组显效19例，有效14例，无效2例，有效率94.29%；对照组显效13例，有效10例，无效9例，有效率71.88%。两组比较有差异性（p0.05），观察组优于对照组，见表2。 3讨论 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是内科常见的急重症之一，目前在治疗上主要以胰岛素为主，积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。使用微量注射泵持续静脉输注胰岛素，血糖下降平稳，波动小，低血糖事件发生率低，也可明显减轻工作量6。 中医认为，消渴病阴虚为本，燥热为标。DKA是消渴病阴津极度耗损的危重证候。阴虚无力制阳，则阳气躁动而生内热。燥热反灼津液，克伐正气，则进一步加重、发展为气阴耗损。燥热煎熬营血，血液粘滞，复因正气虚弱，鼓动无力，故血液运行缓慢不畅，体内浊毒蓄积，导致清阳不升，浊阴不降而发为本病。气阴耗损是本，而躁热、血瘀、浊毒内滞是其标。有报道指出本病以气阴两虚,燥热内盛为多见,约占64.2%7。故在治疗上，以益气养阴法治疗，兼以清热解毒活血。方中西洋参补气养阴，清热生津；黄芪补气生津；麦冬、石斛、玉竹养阴生津；生地清热凉血，养阴生津；知母生津润燥；葛根生津止渴，升清阳；上述滋阴药与补气药合用，共奏气阴双补之效以治其本。而丹参、丹皮活血行滞以改善机体微循环，促进代谢；黄连清热泻火解毒，清上中焦之热；郁金、石菖蒲开窍醒神；竹茹除烦止呕，共治其标。甘草益气补中，清热解毒，调和药性。周俐等研究表明，黄芪可通过调节抑制氧化应激和AGEs的形成，降低胰岛素水平，在一定程度上阻止糖尿病胰岛素抵抗的发生、发展，提高机体的胰岛素敏感性8。有研究表明：黄连、知母不仅有降糖作用，而且均具有降酮作用。丹参、人参、生地、黄连、麦冬等还能对抗 DKA时体内产生的自由基损害，从而起到抗氧化应激作用9。在西医辨病与中医辨证基础上，根据现代药理有针对性选用以上中药,对DKA病人的临床治疗有现实意义。益气养阴法联合微量注射泵持续静脉输注胰岛素治疗DKA，中西结合，相得益彰，能更好地缓解临床症状，更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量，值得临床推广应用。 参考文献 1PAOLISSOG，SCHEENAJ，GIUGLIANOD，etal.Pulsatileinsulindeliveryhasgreatermetaboliceffectsthancontinuoushor-moneadministrationinman：importanceof-pulsefrequen-cyJ.JClinEndocrinolMctab，1991，72（3）：607-615. 2陈家伦，宁光，潘长玉，等.临床内分泌学M.上海：上海科学技术出版社，xx：1107-1111. 3中华医学会糖尿病学分会.xx版中国2型糖尿病防治指南J.中国糖尿病杂志，xx，20（1）：19-20. 4郑筱萸.中药新药临床研究指导原则M.北京:中国医药科技出版社,xx:233-237. 5国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准M.南京：南京大学出版社，19