头痛的诊断.ppt

原发性头痛的诊断与治疗,概述,头痛是神经内科门诊最常见的主诉之一头痛分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛，也就是没有明确病因的头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛等，其诊断必须排除继发性头痛。继发性头痛种类繁多，主要根据其病因分类。一般来说，依据详尽的病史、仔细的查体以及对某些患者的诊断性检查，可以对头痛做出正确的诊断。在神经科门诊，最常见的头痛类型为原发性头痛，而其中又以紧张型头痛最为多见。,头痛疾患诊断流程,头痛诊断中需要警惕的一些情况,头痛分类标准,1988年国际头痛协会制定第一版头痛分类标准以来，此标准已经成为头痛分类的世界性标准。“神经性头痛”？“血管性头痛”？目前国内外通行的是2004年国际头痛协会制定的头痛分类标准（第二版）。,头痛疾患主要分类-非原发性头痛,缘于头颅或颈部创伤的头痛缘于头颅或颈部血管疾患的头痛缺血性卒中颅内出血血管畸形动脉炎静脉窦血栓缘于非血管性颅内疾患的头痛高颅压低颅压颅内肿瘤非感染性炎症缘于某些物质或某些物质戒断的头痛短期应用或暴露于某种物质的头痛过量使用药物的头痛缘于感染的头痛颅内感染其他系统感染艾滋病慢性感染后头痛,头痛疾患主要分类-非原发性头痛,缘于内环境失衡的头痛缺氧高碳酸血症透析高血压甲减禁食缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或者其他面部和头颅结构疾患的头面痛缘于精神疾病的头痛躯体化障碍精神疾患颅神经痛和中枢性面痛三叉神经痛舌咽神经痛枕神经痛外部压迫和冷刺激诱发的头痛视神经炎糖尿病性神经病变带状疱疹中枢性面痛痛性眼肌麻痹,原发性头痛分类,原发性头痛,偏头痛,紧张型头痛,三叉神经自主神经性头痛,其他,概述,偏头痛是一种常见的原发性头痛偏头痛=偏侧头痛？发病机制尚未完全明确，目前认为其先兆可能和CSD有关，而头痛则和三叉神经血管反射激活有关,偏头痛的诊断分类,无先兆偏头痛有先兆偏头痛可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征周期性呕吐腹型偏头痛良性儿童发作性眩晕视网膜性偏头痛偏头痛的合并症慢性偏头痛偏头痛持续状态无梗塞性持续先兆偏头痛诱发的癫痫偏头痛性梗塞很可能的偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,有先兆偏头痛各亚型的诊断标准,偏头痛的治疗-急性期治疗,偏头痛的治疗-急性期治疗,Calcitoningene-relatedpeptidereceptorantagonistBIBN4096BS.NEnglJMed.2004Mar11;350(11):1104-10.MK-0974(telcagepant),aneworalantagonistofcalcitoningene-relatedpeptidereceptorLancet.2008Dec20;372(9656):2115-23.,偏头痛的治疗-预防性治疗,一般来说，预防性药物治疗至少6个月。需要让患者明白的是，服用预防性药物数周后才能产生理想的疗效。多数慢性偏头痛患者需要持续进行预防性治疗，不主张草率中断治疗或是频繁变更药物。,偏头痛的治疗-预防性治疗,钙通道阻滞剂西比灵-受体阻滞剂三环类抗抑郁药其他抗抑郁药SSRIsSNRIs抗癫痫药spreadingdepressioninhibitingagent(tonabersat),2012年美国偏头痛预防性治疗指南,原发性头痛分类,原发性头痛,偏头痛,紧张型头痛,三叉神经自主神经性头痛,其他,概述,紧张型头痛是最常见的原发性头痛类型，不同的研究发现总人群的终生患病率介于30和78之间。然而，这种原发性头痛很少被关注。所谓紧张与颅周肌肉痉挛、紧张有关，而并非指精神情绪紧张，但是精神紧张、应激可以是紧张型头痛的触发因素,紧张型头痛的发病机制,发病机制,外周机制,中枢机制,恶心呕吐,肌肉紧张,局部肌肉压痛,几种原发性头痛比较,治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南),非药物治疗包括生物反馈、渐进性放松训练、合适运动、针灸和理疗,治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南),药物治疗(急性期)乙哌立松阿米替林非甾体类抗炎药SSRIs,治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南),药物治疗(预防性)阿米替SSRIs米氮平,原发性头痛分类,原发性头痛,偏头痛,紧张型头痛,三叉神经自主神经性头痛,其他,概述,三叉神经自主神经性头痛具有头痛的临床特点和显著的头颅副交感神经激活的特点。动物实验和人功能影像学研究提示这些综合征活化了人正常的三叉神经副交感神经反射，同时继发头颅交感神经功能障碍丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛一种最常见的类型，因其具有典型的周期性而有别于其他形式的头痛。,分类,三叉神经自主神经性头痛,SUNCT,丛集性头痛,阵发性偏侧头痛,丛集性头痛临床特点,A发作5次以上并满足BDB剧烈单侧眼窝、眼窝上或颞部疼痛，未经治疗持续15180分钟，少数时间较短程度较轻C至少伴有下列一项1同侧结膜充血2同侧鼻塞或流涕3同侧眼睑浮肿4同侧额、面部出汗5同侧瞳孔缩小或睑下垂6烦躁不安D发作频繁，从每两天1次到每日8次，少部分频率低E不能归因于其它疾病,急性发作时治疗,皮下注射-舒马普坦或喷鼻,氧疗(7升/分钟，共10分钟左右).,预防性治疗,钙拮抗剂维拉帕米麦角胺锂盐抗癫痫药丙戊酸盐皮质类固醇激素,乐瑞卡在偏头痛中的应用,举例周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢性中风后神经痛疼痛的描述2灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应,举例炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛疼痛的描述2锐痛搏动样跳痛,举例偏头痛紧张性头痛丛集性头痛功能性疾病的疼痛症状疼痛描述多种多样,1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57,疼痛类型复杂多样与共存,偏头痛的病理生理,CSD兴奋三叉神经血管传入纤维,扩张的血管神经末梢释放神经肽：CGRP、P物质、神经激肽A,偏头痛病理生理,细胞膜兴奋性增高、windup、中枢敏化、去神经性超敏现象和抑制作用缺失,急性期,偏头痛的药物治疗,偏头的痛药物治疗,预防用药,欧美批准应用于原发性疼痛的新选择,普瑞巴林,普瑞巴林治疗偏头痛的文献,CalandreEP,etal.ClinNeuropharm2010;33(1):35-39,普瑞巴林治疗紧张性头痛的文献,BermejoPE,etal.17thMeetingoftheEuropeanNeurologicalSociety,2007,P705,普瑞巴林治疗慢性紧张性头痛的文献,BarbaraRizzato,etal.ClinNeuropharm2011;34:74-78,普瑞巴林75mg日两次口服，阿米替林12.5mg晚睡前口服。头痛日记。半月后复诊。,患者诉头痛服药后第二日好转，夜眠改善，目前头痛未再发作，对治疗很满意。嘱患者继续服药。,治疗指导,转归,乐瑞卡的作用机制,减少兴奋性神经递质去甲肾上腺素、谷氨酸、P物质的释放,偏头痛病理生理,躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区(S11),细胞膜兴奋性增高、windup、中枢敏化、去神经性超敏现象和抑制作用缺失,5-HT减少患者疼痛感受更强烈,对被试者进行暗示：下一个刺激强度比较大，可能会引起较强的痛觉。,治疗指导,用药心得,细胞膜兴奋性增高、windup、中枢敏化、去神经性超敏现象和抑制作用缺失是神经疼痛的中枢机制。偏头痛中，兴奋性神经递质释放，神经兴奋性被激活，而且下行疼痛传导系统的抑制功能下降。躯体形式的疼痛障碍，5-HT减少，疼痛相关神经元网络被激活，下行疼痛抑制系统功能受损。钙离子通道2亚基配体与外周及CNS（丘脑及边缘系统）等位点结合后，减少多种神经递质的释放，进而减弱神经元的异常放电和不正常的神经元网络的同步作用。普瑞巴林安全性高，对原发性疼痛有良好的效果，可作为临床治疗的新选择,其他三叉神经自主神经性头痛,阵发性偏侧头痛伴有结膜充血及流泪的单侧短暂持续性神经痛样头痛（SUNCT综合征）,三种三叉神经自主神经性头痛的鉴别,治疗,阵发性偏侧头痛吲哚美辛（戏剧性）SUNCT综合征（伴有结膜充血及流泪的单侧短暂持续性