护理工作中的安全问题.ppt

护理工作中的安全问题第一组,护理安全,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”,护理安全,著名内科专家、医学教育家张孝骞,护理安全,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,护理安全,案例分析,1、X玉和Y玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者X玉的电脑治疗单误打成Y玉，并将治疗单贴在Y玉输液患者的输液瓶上，正准备给Y玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将X玉的药输给了Y玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无不良反应。（X玉用药为阿奇霉素，Y玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）,分析：工作不仔细，未严格落实三查八对制度,护理安全,2、患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。,分析：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”,护理安全,3、责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。,分析：（1）、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。（2）、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。（3）、巡视病房不及时。,护理安全,4、白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。,分析：（1）、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。（2）、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。（3）、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。,护理安全,5、某周末，患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。,分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。,护理安全,引发护理不良事件的四个基本要素,护理不良事件,护理安全,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失,一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人