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第九节新生儿黄疸neonataljaundice,河北医科大学第三医院儿科陈晓青,2019/12/6,本硕课程,2,第九节新生儿黄疸,概念新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类重点病理性黄疸的病因鉴别黄疸的实验室检查,2019/12/6,本硕课程,3,新生儿黄疸（neonataljaundice)又称新生儿高胆红素血症（hyperbilirubinemia)。系指新生儿期由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平增高而出现皮肤、巩膜、粘膜黄染的临床现象。黄疸在新生儿较其他任何年龄常见，病因特殊、复杂，严重的可引起中枢神经系统受损产生胆红素脑病。,概念,2019/12/6,本硕课程,4,新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸。成人血清总胆红素含量2mg/dl时，临床上出现黄疸。,概念,新生儿胆红素代谢特点,黄疸,正常,新生儿胆红素代谢特点,衰老红细胞,未结合胆红素,Y、Z蛋白葡萄糖醛酸转移酶,细菌,尿胆原,结合胆红素,肠道,-葡萄糖醛酸苷酶,肝脏,未结合胆红素,网状内皮细胞,血循环,与白蛋白结合,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,8,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，而成人仅为3.8mg/kg。原因：红细胞数相对较多且破坏亦多红细胞寿命短血红蛋白的分解速度快，为成人的2倍。其他来源的胆红素生成较多。,2019/12/6,本硕课程,9,血浆白蛋白联结胆红素的能力不足新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结。早产儿白蛋白的数量较足月儿低，均使运送胆红素的能力不足。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,10,肝细胞处理胆红素能力差摄取未结合胆红素的能力差：肝细胞内Y、Z蛋白含量低，510天后才达成人水平。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,11,肝细胞处理胆红素能力差形成结合胆红素的功能差：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的量及活性不足，不能使未结合胆红素形成直接胆红素。此酶在出生1周接近正常，早产儿较晚。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,12,肝细胞处理胆红素能力差排泄结合胆红素的功能差，易致肝内胆汁郁积。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,13,肠肝循环特点新生儿肠道内细菌量少，不能将进入肠道内的胆红素还原成胆素原（粪胆原、尿胆原）。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,14,肠肝循环特点新生儿肠腔内葡萄糖醛酸苷酶活性较高，可使结合胆红素水解为葡萄糖醛酸和未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏。总上所述，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，因此极易出现黄疸。,新生儿胆红素代谢特点,2019/12/6,本硕课程,15,下列因素可使新生儿黄疸加重：饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸缺乏。缺氧：胆红素的结合过程需要氧的参与。便秘：胎粪排出延迟胆红素经肠壁吸收增多。失水：血液浓缩血中胆红素浓度增高。,2019/12/6,本硕课程,16,下列因素可使新生儿黄疸加重：酸中毒：胆红素与白蛋白的联结能力与血PH成正比。PH=7.4时，1mol的白蛋白联结2mol的胆红素PH=7.0时，胆红素与白蛋白完全分离,2019/12/6,本硕课程,17,下列因素可使新生儿黄疸加重：体内出血：头颅血肿、颅内出血、广泛皮下出血等，红细胞破坏后所产生的胆红素吸收，黄疸加重。,新生儿黄疸的分类（重点）,生理性黄疸病理性黄疸,2019/12/6,本硕课程,19,生理性黄疸（physiologicjaundice）,足月儿于生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿于生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到4周；每日血清胆红素升高85umol/L（5mg/dl),2019/12/6,本硕课程,20,生理性黄疸（physiologicjaundice）,血清胆红素足月儿220g/L，红细胞压积65%。血管外溶血同族免疫性溶血：新生儿溶血病（另讲）感染肠肝循环增加：母乳性黄疸,胆红素生成过多：,2019/12/6,本硕课程,26,病理性黄疸（pathologicjaundice）病因,血红蛋白病：地中海贫血红细胞酶异常：G6PD红细胞形态异常其他：维生素E缺乏和低锌血症等。,胆红素生成过多：,2019/12/6,本硕课程,27,病理性黄疸（pathologicjaundice）病因,（1）缺氧和感染（2）Crigler-Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏；（3）Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红素增高症；（4）Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸；（5）药物；（6）其他,肝脏摄取和(或)结合胆红素能力差,2019/12/6,本硕课程,28,病理性黄疸（pathologicjaundice）病因,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎胆道闭锁先天性代谢缺陷病Dubin-Johnson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症,鉴别黄疸的实验室检查（P117-136）,2019/12/6,本硕课程,31,第十节新生儿溶血病hemolyticdiseaseofnewborn,2019/12/6,本硕课程,32,第十节新生儿溶血病hemolyticdiseaseofnewborn,概念病因和发病机制诊断和鉴别诊断病理生理并发症临床表现治疗实验室检查预防,2019/12/6,本硕课程,33,概念,新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewborn，HDN)系指母、子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血。已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。,2019/12/6,本硕课程,34,概念,有报道：占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,2019/12/6,本硕课程,35,病因和发病机制,胎儿由父亲遗传获得母亲所不具有的血型抗原，在胎儿红细胞通过胎盘进入母体后，该血型抗原即刺激母体产生相应的IgG血型抗体。当这种抗体进入胎儿血循环与其红细胞上的相应抗原结合，即使红细胞在单核吞噬细胞系统内遭致破坏，引起胎儿血管外溶血。,2019/12/6,本硕课程,36,病因和发病机制,母亲多为O型,婴儿为A型或B型。如果母亲为AB型，婴儿为O型，则均不会发生新生儿溶血病。(为什么？）,（一）ABO血型不合,2019/12/6,本硕课程,37,病因和发病机制,ABO溶血病40%-50%可发生在怀孕第一胎(为什么？）ABO血型不合中约1/5发病(为什么？）,（一）ABO血型不合,2019/12/6,本硕课程,38,病因和发病机制,ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型。假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）:,母基因型OO,父基因型AA,AO,子基因型,子血型,A,母基因型OO,父基因型AO,AO或OO,A或O,2019/12/6,本硕课程,39,病因和发病机制,ABO血型与抗体,血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAAAO抗B抗体BBBBO抗A抗体ABAB无,2019/12/6,本硕课程,40,病因和发病机制,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎（40%-50%）自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,2019/12/6,本硕课程,41,病因和发病机制,ABO血型不合中约1/5发病胎儿红细胞抗原性强弱不同，导致抗体产生量的多少各异；血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。,2019/12/6,本硕课程,42,病因和发病机制,我国汉族99.66%的人为RH阳性，仅0.34%的人为RH阴性。RH抗原分6种：C、D、E、c、d、e，抗原强弱次序为DECce,d几乎无抗原性，故RHD溶血病最常见，其次为RHE溶病。RH溶血病一般较少在第一胎、又未输过血的母亲发生（为什么？）,（二）Rh血型不合,2019/12/6,本硕课程,43,病因和发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎，由于自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。,（二）Rh血型不合,2019/12/6,本硕课程,44,病因和发病机制,2019/12/6,本硕课程,45,病因和发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎，Rh溶血病若发生在第一胎有以下情况：Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。,（二）Rh血型不合,2019/12/6,本硕课程,46,病理生理,ABO溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病。（bilirubinencephalopathy)。,2019/12/6,本硕课程,47,2019/12/6,本硕课程,48,临床表现,（一）黄疸1、与溶血的程度及肝内形成结合胆红素的能力有关。2、多数ABO溶血病的黄疸在生后第2-3天出现，而Rh溶血病一般在24小时内出现并迅速加重。,2019/12/6,本硕课程,49,临床表现,（一）黄疸3、生后24小时内出现黄疸且迅速加重，尤以RH溶血病患儿为重。4、血清胆红素上升快，以未结合胆红素升高为主。,2019/12/6,本硕课程,50,临床表现,（二）贫血程度不一，严重者可有心力衰竭。（三）肝脾肿大多见于RH溶血病，ABO溶血病较少、较轻。,2019/12/6,本硕课程,51,临床表现,2019/12/6,本硕课程,52,临床表现,2019/12/6,本硕课程,53,实验室检查,（一）血型检查检查母、婴ABO和RH血型，证实有血型不合存在。（二）溶血检查溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞和有核红细胞增高，血清总胆红素和未结合胆红素明显上升。,2019/12/6,本硕课程,54,实验室检查,（三）致敏红细胞和血型抗体检查1、改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型抗体。2、抗体释放试验（antibodyreleasetest):测定患儿红细胞上结合的血型抗体。3、游离抗体试验（freeantibodytest):测定患儿血清中来自母体的血型抗体。,2019/12/6,本硕课程,55,诊断和鉴别诊断,（一）产前诊断,1、血型及血型抗体测定：（1）先查孕妇血型，若为RH阴性或O型，则应检查丈夫血型。（2）考虑血型不合应测孕妇血清中血型抗体。（3）当抗体效价上升1：32时，应作羊水检查。,2019/12/6,本硕课程,56,诊断和鉴别诊断,（一）产前诊断,2、羊水检查：测定羊水中胆红素水平，测卵磷脂/鞘磷脂比例。3、B超：了解胎儿发育情况以及有无胎儿水肿。,2019/12/6,本硕课程,57,诊断和鉴别诊断,（一）产后诊断,1、新生儿溶血的实验室检查2、血清特异性抗体的测定，是确诊的依据。改良Coombs或抗体释放试验阳性即可确诊。,（三）鉴别诊断（P120）1、先天性肾病2、新生儿贫血3、生理性黄疸,2019/12/6,本硕课程,58,并发症胆红素脑病（核黄疸）,1、一般发生在生后47天，早产儿多见。2、临床分四期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。（1）嗜睡、反映低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫及呕吐。持续1224小时。,2019/12/6,本硕课程,59,并发症胆红素脑病（核黄疸）,（2）出现抽搐、角弓反张和发热。约持续1248小时。（3）反应好转，抽搐次数减少，角弓反张消失，肌张力恢复。约持续2周。（4）核黄疸四联症：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。,2019/12/6,本硕课程,60,治疗,（一）产前治疗：血浆置换、宫内输血、酶诱导剂、提前分娩,1、孕妇血中RH抗体效价由低升至1：32或1;64时，应考虑血浆置换。即抽取母血，去除血浆，将血中其他成分再输给母体，以清除RH血型抗体。2、胎儿水肿或胎儿Hb80g/L而肺尚未成熟者，可行宫内输血。,2019/12/6,本硕课程,61,治疗,（一）产前治疗：血浆置换、宫内输血、酶诱导剂、提前分娩,3、孕妇在预产期前12周口服苯巴比妥90mg/日，以诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。4、羊水中胆红素明显升高且L/S2，可考虑提前分娩。,2019/12/6,本硕课程,62,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,1、降低血清胆红素含量（1）光照疗法：原理：未结合胆红素经光照射后，去掉氢键，氧化水解为一种水溶性物质，由胆道、尿液排泄，从而降低血清胆红素。,2019/12/6,本硕课程,63,治疗,（1）光照疗法：设备：光疗箱、光疗灯、光疗毯等副作用：发热、腹泻、皮疹、青铜症等。,2019/12/6,本硕课程,64,治疗,（1）光照疗法：指征：血清总胆红素12mg/dl；已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆红素5mg/dl；ELBW的血清胆红素5mg/dl；VLBW的血清胆红素6mg/dl,2019/12/6,本硕课程,65,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,1、降低血清胆红素含量（2）换血疗法指征：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素4mg/dl，Hb120g/L，伴水肿、肝脾大及心力衰竭者；,2019/12/6,本硕课程,66,治疗,（2）换血疗法指征：生后12小时内胆红素上升每小时12umol/L（0.70mg/dl）；总胆红素已达342umol/L（20mg/dl）；有早期核黄疸表现者；大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血；小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;,2019/12/6,本硕课程,67,治疗,（2）换血疗法,血源选择：RH溶血病应选用RH血型与母亲相同、ABO血型与新生儿相同的血液；ABO溶血病则用AB型血浆和O型红细胞的混合血，或用抗A、抗B效价不高的O型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应。,2019/12/6,本硕课程,68,治疗,（2）换血疗法,换血量：为150-180ml/kg，约为患儿全血量的2倍。换血途径：脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。,2019/12/6,本硕课程,69,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,2、药物治疗（1）供给白蛋白：可输白蛋白1g/kg/次、或血浆25ml/次。（1g白蛋白联结15mg胆红素）以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生，重症早期用。,2019/12/6,本硕课程,70,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,2、药物治疗（2）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3-5ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合。,2019/12/6,本硕课程,71,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,2、药物治疗（3）肝酶诱导剂：苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共4-5日，或尼克刹米每日100mg/kg。用3-4天才能起效，早产儿效果差。（4）激素：强的松1-2mg/kg/日，降低免疫反应，提高肝酶活力。,2019/12/6,本硕课程,72,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,2、药物治疗(5)静脉用免疫球蛋白1g/kg，重症溶血病早期用,抑制溶血。,2019/12/6,本硕课程,73,治疗,（二）新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病,3、其他治疗及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑。,2019/12/6,本硕课程,74,预防（P122）,2019/12/6,本硕课程,75,本节课重点,新生儿胆红素代谢的特点生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别新生儿溶血病的病因、发病机制、治疗方法,任重而道远,2019/12/6,本硕课程,77,胆红素生成过多：,是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素，由此造成全身各系统的严重病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。,新生儿败血症（neonatalsepticemia）,2019/12/6,本硕课程,78,胆红素生成过多：,常见的细菌我国以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等G（-）杆菌；细菌由脐部侵入者多见，也可通过皮肤、粘膜、呼吸道、消化道侵入血液；黄疸的同时伴有感染的征象：发热或体温不升，拒乳、反应低下等；,新生儿败血症（neonatalsepticemia）,2019/12/6,本硕课程,79,胆红素生成过多,体内可找到感染病灶