不稳定型心绞痛.ppt

2019/12/6,不稳定型心绞痛,邯郸县医院内科杨秀红,2019/12/6,据的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60岁之间，女性多在绝经后发病。我国不如欧美多见，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增长13、5%，农村增长22、8%，2019年城市增长53、8%，农村增长40、4%，而且现在逐年增长。,2019/12/6,病因及发病机制危险因素分型症状及体征辅助检查诊断标准鉴别诊断危险分层治疗影响预后的因素预防,2019/12/6,2019/12/6,2019/12/6,病因和发病机制,由于冠脉内斑块破裂、糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌顿抑、坏死胆固醇损伤血管内皮，血管腔内单核细胞黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡沫细胞泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池,2019/12/6,病因及发病机制,脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的纤维帽斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物质等，使斑块部位及远端血管收缩，造成局部心肌组织缺血缺氧,2019/12/6,危险因素,血脂异常高血压糖尿病吸烟遗传因素体力活动少年龄的增加性别男性发病率高于女性，但是绝经后女性发病率明显升高其他微量元素,2019/12/6,分型,初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛恶化劳力性心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在2月内静息型心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内梗死后心绞痛指心梗发生24小时后至1月内发生的心绞痛变异性心绞痛休息或一般活动发生的心绞痛，发作时心电图表现为ST段暂时抬高,2019/12/6,症状体征,症状胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感，偶有频死感，恐惧感，个别患者表现为牙痛，咽痛，颈部痛通常程度较重，持续时间可达30min，可伴有出汗、心悸、恶心、呕吐、呼吸困难，可向左肩及左上肢尺侧放射体征可发现一过性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致,2019/12/6,辅助检查,心电图应描记18导联心电图，观察发作前后的变化，发作时可表现为ST段的抬高、压低、延长，T波的低平、倒置双向，U波的倒置，症状缓解后心电图恢复原来，个别恢复较慢，若12小时未恢复，则提示可能NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊断明确，即使无心电图变化也可诊断，有的患者发作时可表现为伪正常化，即无症状时心电图有心肌缺血表现，发作时心电图正常，也可诊断,2019/12/6,24小时HOTLE,观察患者24小时心电图ST段、T波的变化与临床症状发作时间的对应关系，个别患者可出现心电图变化而无临床症状的占10%,2019/12/6,运动负荷试验,必须在心绞痛稳定后再做，观察负荷后心电图变化及患者症状，敏感性可达到约70%，特异性可达到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬车，运动中应持续检测心电图，运动前、运动中每当运动负荷增加一次均应描记心电图，运动终止后即可和此后每2min重复心电图记录，直至心率恢复到运动前水平，记录心电图应同步测血压，常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2min,2019/12/6,心肌标记物检查,cTnT、cTnI可正常，也可异常，异常情况下不能超过正常3倍，若超过提示心肌梗死,2019/12/6,冠脉造影,最直观，金标准，不稳定型心绞痛多数有多支病变，其中三支病变占40%，两支病变占20%，左主干病变占20%，单支病变占10%，无明显血管狭窄占10%，是由于冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或造影时遗漏所致,2019/12/6,诊断,据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感、压迫感，放射部位，症状持续时间，含服硝酸酯类药物可以缓解，心脏杂音，心电图动态改变、心肌酶学、负荷试验、TnTTnI、冠脉造影可明确诊断,2019/12/6,鉴别诊断,主动脉夹层患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样、刀割样，疼痛迅速达高峰，多数伴随血压降低或休克，可有心电图的非特异性改变，血管超声、CT、MRI可鉴别X综合征多见于绝经期女性，症状相似，劳力型心绞痛表现，心电图有改变，心得安试验阳性，但冠脉造影阴性心脏神经官能症患者表现为短暂刺痛或持续隐痛，深吸气或叹息样呼吸可减轻症状，体力活动不受限，心电图无改变消化道疾病反流心食管炎食管裂孔疝、憇室等,2019/12/6,危险分层,低危组初发型、恶化劳力型心绞痛，无静息痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI正常或轻度升高高危组48小时内反复发作静息心绞痛，梗死后心绞痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI升高,2019/12/6,治疗,目的即刻缓解症状、避免不良后果一般治疗急性期卧床休息1-3天，吸氧，心电监护，低危组住院期间未发作，心电图无缺血改变，无心衰，12-24小时后CK-MB无升高，TnTTnI正常，24-48小时后可出院药物治疗1抗血小板治疗首选阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日开始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的选择氯吡格雷2抗凝血酶治疗可选肝素，首次5000单位静注，之后以每小时1000单位维持静点，据APTT值调整剂量，使APTT值达正常的1.5-2.3倍，治疗2-5天后可改为低分子肝素也可直接选择低分子肝素7500单位皮下注射每日2次，注意体重，无需监测APTT值,2019/12/6,治疗,3硝酸酯类首选硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能缓解的可3-5分钟后再含一片，仍不能缓解的，可给吗啡3mg入壶及静点硝酸甘油或硝酸酯类，硝酸甘油从小剂量5vg/min开始，逐渐加量，直至患者症状缓解，最大量80-100vg/min，注意收血压不能低于90mmHg，仍不缓解的提示冠脉堵塞4B受体阻滞该药具有负性频率、负性肌力作用，从而降低心肌耗氧量，禁忌症为：肺水肿、为稳定的左心衰、哮喘、低血压收缩压低于90mmHg、严重的窦性心动过速心率55次/分、2-3度房室传导阻滞，除此之外主张常规应用，应从小剂量开始逐渐加量，停药时要慢，否则易反弹,常用的有美托洛尔、比索洛尔、氨酰心安,2019/12/6,治疗,5稳定斑块他汀类6血管紧张素转换酶抑制剂可抑制心重塑血运重建1冠脉造影PCI2冠脉搭桥CGBA,2019/12/6,影响预后的因素,心室功能心室功能差预后就差病变的部位和范围左主干病变较重，面积大较重，3支病变重于双支及单支，前降支重于右冠及回旋支年龄年龄越大预后越差合并其他疾病的预后差肾功能不全、慢支、糖尿病、高血压等,2019/12/6,预防,一级预防指患者无冠心病情况下，对危险因素、生活方式进行干预二级预防指诊断为冠心病后的治疗，包括药物、生活方式、危险因素的控制,2019/12/6,预防,.一级预防措施(1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。,2019/12/6,预防,(2)控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。,2019/12/6,预防,2.二级预防采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有：(1)抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心绞痛的发生及发展为心肌梗死，如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。(2)受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、比索洛尔等。,2019/12/6,预防,(3)他汀类降脂药：研究结果显示冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。