哮证医学PPT.ppt

哮证,学习要求,1、了解哮证的历史沿革、讨论范围、诊断与鉴别诊断、健康教育。2、熟悉哮证发作的先兆症状，哮证的诱发因素，辨证要点、护治原则、证治分类。3、掌握哮证的定义、临床特征，哮证的病因病机，哮和喘的区别，哮证主要的护理问题和护理措施。,定义,哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,发作时呼吸困难，喘息，喉中有哮鸣音。具有“夙根”，临床表现为反复发作性，顽固性。,证候特征,内经中虽无哮病，但有“喘鸣”、“哮吼”的记载，与本病的发作特点相似。金匮要略典型症状“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。治疗“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。,历史沿革,元朱丹溪首创“哮喘”病名，“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”明医学正传“哮以声响言，喘以气息言”。清证治汇补“哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘”。,历史沿革,哮必兼喘，通称“哮喘”，为与喘证区分，故定名为“哮病”或“哮证”。,历史沿革,哮证其他病名“呷嗽”、“哮吼”、“housha齁”、小儿“鹭鸶叫”。,支气管哮喘喘息性支气管炎嗜酸性粒细胞增多症其他急性肺部过敏性疾病,讨论范围,病因,主因：“夙根”宿痰内伏于肺,复习痰饮,1、痰饮是水液代谢障碍产生的病理变化及病理性产物。,2、痰饮分有形和无形两类。有形：实质性的痰浊、水饮病理性产物无形：痰饮病理变化所引起的症状体征，如眩晕、神昏谵语,3、痰饮：稠浊者为痰，清稀者为饮。,复习痰饮,4、痰饮形成的病因,外感六淫、饮食或情志内伤等因素导致肺、脾、肾以及肝、三焦脏腑气化功能失常，津液代谢障碍，以致水液停积而成。,复习痰饮,肺：主通调水道,肺为水之上源肺气宣发：使水液向上、向外。汗液、呼气排出部分水液；肺气肃降：使水液向下、向内。将脾气转输至肺的水液、水谷精微物质输送到其他脏腑，濡润脏腑；在肾的气化作用下而化为尿液，下输膀胱排出体外。,复习痰饮,脾：主运化水液,一、濡润脏腑将胃、小肠消化吸收的津液，大肠吸收的水液、肾气蒸化的水液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺的宣发肃降作用布于全身。,二、排出尿液将多余的水液，由肺宣发排出汗液，由肾气化排出尿液。,复习痰饮,肾：主水,肾藏精，化气对参与水液代谢的脏腑具有促进作用；肾气的生尿、排尿作用：升清化浊代谢产生的浊液，通过三焦水道下输于肾或膀胱，再经过肾气的蒸化作用，分成清浊两部分。清者由脾气转输通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者化为尿液，在肾和膀胱之气的推动下排出体外。,肾者水脏，主津液,肺为水之上源，肾为水之下源，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。,复习痰饮,复习痰饮,肝：主疏泄,肝的疏泄作用促进血液、津液的运行输布，若气机郁结，津液输布代谢障碍，可形成水湿痰饮。,全身水液输布运行的通道全身水液的输布和排泄，是有肺脾肾等脏协同完成，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。,三焦：水道,外邪侵袭,饮食不当,病因宿痰的产生,外感风寒或风热之邪未能及时表散，邪蕴于肺,或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等,壅阻肺气，气不布津，聚液生痰,影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生,过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物,脾失健运,痰浊内生，上贮于肺，壅塞气道,体虚久病,先天禀赋不足病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚,肾精亏虚，阳虚水泛生痰；阴虚虚火灼津生痰,肺气亏虚，气不布津，痰饮内生,肺阴虚，热蒸液聚，痰热胶固,病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。,病因宿痰的产生,肺不能布散津液脾不能运化水精肾不能蒸化水液,津液凝聚而成，伏藏于肺夙根,痰的生成,宿痰的产生与肺脾肾三脏密切相关。,病机哮喘发作,宿痰内伏于肺,触发伏痰,气机升降不利呼吸气促,痰阻气闭搏击有声,哮喘发作,感受风寒饮食不当七情劳倦异味剌激吸入花粉过度劳累,诱因,外邪侵袭、饮食不当既是宿痰产生的病因，同时也是本病每次发作的诱因。其他如情志失调、劳累过度等也可诱发，尤以气候因素为主。,病机,病机特点：痰阻气闭,“伏痰”内伏于肺，遇感（诱因）引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。,病机,病理性质：多属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同。,发作期主病在肺邪实为主缓解期肺肾脾，与五脏六腑皆有关联正虚为主大发作期正虚与邪实并存,病机转化：,因寒邪诱发素体阳虚痰从寒化寒痰寒哮因热邪诱发素体阳盛痰从热化热痰热哮痰热内郁风寒束表外寒内热寒包热哮寒热相互转化寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化,发作期有寒哮、热哮、寒包热哮之分,病机转化：,长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚。,缓解期由实转虚，伤及肺、脾、肾,肺虚不能主气肃降无权，气不化津痰浊内蕴，肺虚卫外不固易受外邪侵袭而诱发脾虚失于健运积湿生痰上贮于肺肺气升降失常肾虚摄纳失常阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰上干于肺肺气出纳失常,大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。,大发作时肺不能朝脉血脉运行不畅喘脱命火不能上济于心心气心阳受累喘脱,“喘脱”：是哮证大发作期的危候。由于邪实正虚，心阳受累所致的以喘逆、心慌、烦躁或昏昧，面青唇紫、汗出肢冷、脉浮大无根等为主要表现的一组症候群。,病机转化：,症状：发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发绀体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音发病特点：1）呈反复发作性；2）常因气候突变，饮食不当，情志失调，劳累、吸入异味、花粉等因素而诱发；3）发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状；4）常有过敏史或家族史。实验室检查：嗜酸性粒细胞增高,诊断依据,鉴别诊断,哮证与喘证,哮证与支饮金匮要略“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”支饮为饮邪上犯胸肺，肺气上逆所致，以咳逆喘满不能平卧，痰如白沫，量多，苔白腻，脉弦紧。多由部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成。,鉴别诊断,补充,广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮。,支饮：饮邪上犯于胸肺，支撑胸肺，以咳逆喘满不能卧，痰多，气短等为主要特征。,痰饮：饮邪停留于胃肠，肠间辘辘有声；呕吐清水痰涎，口渴不欲饮水，水入即吐等为主要特征。,悬饮：水饮之邪渗流于两胁之下，停积不散，如物悬空，阻滞了阴阳气血的升降输布，而发生咳嗽、气急、胸胁作痛的病证。,溢饮：饮邪淫溢于四肢，以身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿等为主要特征。,哮证与支饮,鉴别诊断,鉴别诊断,哮证与肺胀肺胀为多种慢性肺部疾患长期反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，痰瘀互结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证（咳、痰、喘、胀、悸、肿、黯）。哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。二者有明显区别，但哮病日久可成肺胀。,辨证要点,辨虚实,发作时邪实为主，证见呼吸困难，呼气延长，喉中哮鸣有声，甚则张口抬肩不能平卧，端坐俯伏，胸闷窒塞，烦躁不安，苔腻脉实。有寒、热、风之别。缓解期正虚为主，有在肺、在脾、在肾之不同实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。虚证：久病，喘哮声低气怯，体质虚弱。,辨证要点,发作期辨痰的性质寒痰寒哮：哮证特征咳痰清稀，痰白如泡沫，口不渴，苔白，脉浮紧。热痰热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，脉滑数。风痰风哮：哮证特征反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣，止时如常人。,辨证要点,缓解期辨肺、脾、肾的主次,肺虚气短声低，喉中时有轻度哮鸣，咯痰清稀色白，自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，舌淡苔白，脉细弱；脾虚痰多而黏，短气息促，倦怠无力，食少便溏，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，舌淡苔薄腻或白滑，脉细软；肾虚气短不足以息，心慌，动则为甚，吸气不利，痰吐起沫，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，舌淡苔白质胖嫩，脉象沉细。,发作时治标缓解时治本,治疗原则,治疗原则,发时,攻邪,祛痰利气,寒痰温化宣肺热痰清化肃肺寒包火温清并用风痰为患祛风涤痰喘脱危候扶正救脱,平时,扶正,邪实,正虚,辨其阴阳区别脏腑,阳虚温补阴虚滋养,补肺健脾益肾,分证论治,发作期寒哮热哮,缓解期肺虚脾虚肾虚,症状：呼吸气促，喉中哮鸣,胸膈满闷如塞受寒后易发，形寒怕冷，小便清长，口不渴或喜热饮，痰少难咯或咯清稀泡沫样痰，或伴风寒表证舌象：舌淡苔白滑。脉象：弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤、小青龙汤。,寒哮,症状：气粗息涌，喉中痰鸣如哮痰黄或白、质稠难咯，面赤、口苦、口渴喜饮。舌象：舌红苔黄腻。脉象：滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。,热哮,症状：气短声低，咯痰白色清稀，每因气候变化而诱发，自汗，怕风，易感冒。舌象：舌淡苔薄白。脉象：细弱或虚大。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。,肺虚,症状：气短不足以息，少气懒言，常因饮食不当而诱发，平素痰多，腹胀，便溏，纳呆。舌象：舌淡、苔薄腻或白滑。脉象：细软。治法：健脾化痰。方药：六君子汤。,脾虚,症状：哮病反复发作日久，短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后引发，腰酸腿软，脑转耳鸣，畏寒肢冷，面色苍白。肾阴虚者颧红、烦热、汗出粘手。舌象：舌淡胖嫩苔白或舌红少苔。脉象：沉细或细数。治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气丸或七味都气丸。,肾虚,主要护理问题,1咯痰不爽与痰浊壅塞、痰液粘稠、气虚无力有关。2胸闷气喘与痰气搏结、痰阻气道、肺失宣降有关。3潜在的并发症：喘脱,护理措施,1、病情观察,（1）痰的色、质、量，咯痰的难易程度。（2）缺氧状况，包括呼吸频率和节律、口唇及四肢末梢的紫绀程度、哮证发作持续时间。（3）先兆症状及病情变化（喘脱）。（4）寻找病因及诱因。,护理措施,2、生活起居,（1）环境干净、安静，温湿度适宜。注意气候变化。避免异物刺激。（2）发作时绝对卧床休息，可取半卧位或端坐位，予中等流量吸氧，可配合面罩吸氧。哮证持续状态，持续低流量吸氧。缓解后可适当下床活动，加强锻炼，以提高正气。（3）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。,整体,护理措施,2、生活起居,（1）寒哮、肺虚：防寒保暖。尤应注意胸背部保暖，以免风寒之邪从肺俞穴而入，加重病情。,辨证,（2）热哮：凉爽通风，避免直接当风，衣被适中。发热者，定时测量体温，并多饮水。汗多者，及时用毛巾擦汗，更换湿衣被，防止受凉。,护理措施,2、生活起居,（3）脾虚：起居有常，劳逸结合，常拍背翻身，遵医嘱口服化痰药。可进行呼吸操或保健操锻炼。按摩三阴交、关元、气海等穴，每日2次,每次100下左右。,辨证,（4）肾虚：起居有常，节制房事，避免劳欲过度。气短喘促紫绀者，予低流量间歇吸氧。临睡前用热水泡双足，然后摩擦涌泉穴。,护理措施,3、饮食护理,（1）饮食宜清淡、少量多餐，避免辛辣刺激，禁烟酒，禁食过敏食物（俗称“发物”）；,整体,（2）急性发作时，特别是哮喘持续状态时，宜进流质或半流饮食，并尽量鼓励患者多饮水，以补充失水，助痰排出,（3）可选用冬瓜、海带、海蜇、海藻、淡菜、杏仁、白萝卜、生姜、陈皮、金橘、竹笋等以助化痰，但要注意寒热证候。,护理措施,3、饮食护理,（1）寒哮：,辨证,饮食宜温，可用豆豉、葱白、生姜等以助散寒。发作期可进行食疗干姜茯苓粥（干姜5g，茯苓15g，甘草3g，粳米100g，食糖或细盐适量）切成碎渣，浸泡30分钟，小火煎熬30分钟，、冷却后滤出药渣，取药汁与淘净的米混合，加入锅中共煮成稀粥食用。,护理措施,3、饮食护理,（1）寒哮：,辨证,杏苏莱菔粥（甜杏仁10g，紫苏子10g，莱菔子10g，紫苏叶6g，大米100g，食糖或细盐适量）热水浸泡约10分钟，皮除净后，碾碎，加入冷水1000ml浸泡30分钟。紫苏叶布包好备用。将甜杏仁、紫苏子、莱菔子与大米共煮成稀粥，待粥稠时，将用布包好的紫苏叶放入，继续煎煮5分钟，闻到苏叶芳香扑鼻时，停火冷却。取出布包苏叶，加入适量食糖或细盐适量调味。,护理措施,3、饮食护理,（1）寒哮：,辨证,黄芪乳鸽粥（黄芪30g，淮山药30g，茯苓30g，雄乳鸽1只，粳米1000g，食糖或细盐适量）黄芪、淮山药、茯苓切碎用布包好放入乳鸽肚中，捆紧鸽肚，与米一起放入冷水1000ml，文火煮1小时，待成粥后捞出乳鸽，弃去药袋，将鸽肉切成小块，重新与粥混合，加入适量食糖或细盐适量调味,护理措施,3、饮食护理,（2）热哮：,辨证,宜进食清淡、易消化的半流质或软食，但忌过食生冷、油腻、海腥之品。可饮梨汁、荸荠汁、枇杷叶粥、川贝粥等清热化痰，禁食辣椒、酒类、咖喱、葱蒜、韭菜、肉桂等辛燥之品。口干者多饮水，多食新鲜水果。注意口腔卫生，可用菊花、薄荷等泡水漱口。,护理措施,3、饮食护理,（2）热哮：,辨证,发作期食疗方二仁粳米粥（杏仁20g，桃仁20g，粳米200g，白糖30g）桃仁、杏仁温水浸泡，去皮捣碎，与300ml清水研汁，再与米共煮成稀粥，加白糖搅匀服用）牛肺萝卜汤（牛肺1具，萝卜300g，山药30g，生姜10g，葱10g，盐、植物油适量）牛肺切成小块，与萝卜、山药一起加水适量，置入葱、姜、盐及植物油，用旺火煮熟即成，吃肺喝汤）,护理措施,3、饮食护理,（3）肺虚：,辨证,宜进食益气补肺之品，如猪肺、黄芪、灵芝等。平时可饮服党参红枣汤、百合杏仁汤等以益气固表。,（4）脾虚：,食物宜软、烂、易消化、富营养，少食多餐，适当进食健脾益气化痰之品，如山药、红枣、薏米、莲肉、柚子肉鸡、参芪粥、淮山半夏粥等，也可以橘皮泡水代茶饮。,护理措施,3、饮食护理,（5）肾虚：,辨证,宜进食补肾纳气之品，如核桃、黑木耳、桑葚、紫河车、虫草等。平素用鹌鹑蛋冲服，或食用芡实粥、黄精冬虫夏草粥、紫河车瘦肉粥。,护理措施,4、用药护理,整体,一旦发现有鼻喉作痒、喷嚏、咳嗽等先兆症状时，立即遵医嘱给药以防止发作。发作期，将汤剂的两煎药汁混匀后分成4份，日服3次，夜间加服1次。服药时将药汁放文火上炖热。严重发作时，首选吸入剂。发作有规律者，可在发作前12小时服药。服用含有麻黄的汤药后，注意观察患者心率、血压的变化及汗出情况。,护理措施,4、用药护理,（1）寒哮：,辨证,汤药宜热服。可用僵蚕5条，浸姜汁，晒干，瓦上焙脆，和入细茶适量，共研末，开水送服。,（2）热哮：,汤药宜温服或凉服。药后观察哮喘发作程度和痰色的改善情况。,（3）肺虚、肾虚：空腹温服，可淡盐水送服,（4）脾虚：空腹服,护理措施,5、情志护理,发作期1）关心、安慰病人及家属。2）讲解情绪与发病的关系，解除思想负担。缓解期鼓励病人培养乐观、豁达、宽容的心理素质,护理措施,6、对症处理,寒哮发作期可针刺或艾灸肺俞、天突、膻中、气海、定喘等穴，每日35次，并加拔火罐。也可用洋金花叶放在纸卷中点火燃烧，作吸入剂用。缓解期可采用指压疗法，以双手指按压风池穴，每次3060下，每日23次。穴位贴敷：三伏贴肺俞、天突、膻中、气海、膏肓、定喘穴等,气喘,护理措施,6、对症处理,热哮拔火罐：双侧肺俞、大椎、双风门、伏兔、丰隆等穴穴位注射：曲池、合谷等穴，清热化痰。针刺或指压腹中、列缺、肺俞、尺泽等穴，以清热宣肺平喘。,气喘,健康教育,1避免诱因，减少发作2饮食保健：1）宜清淡，忌油腻。“肉生痰，鱼生火，青菜萝卜保平安”2