新生儿黄疸病例讨论.ppt

新生儿黄疸病例讨论,首都医科大学附属北京儿童医院内科吴明昌教授主任医师,例1早期黄疸,第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。查体：除黄疸外无其他阳性体征。思考：1.诊断及鉴别诊断2.需作哪些实验室检查3.怎样治疗4.何时转院,皮肤胆红素与血清胆红素,皮肤胆红素：皮肤外测定转换为血清胆红素,1.诊断及鉴别诊断,生理性黄疸生后23d出现45d达高峰总胆红素峰值12.9mg/dl(221mol/L)710d消退本例特点：总胆红素14mg/dl超过峰值,排除生理性黄疸的标准引自AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:AverysDisoftheNewborn7thed,1999,p1004,1.生后24h内出现的黄疸（肉眼）1d5mg/dl2.总胆每日上升5mg/dl(85mol/L).2d10mg/dl3.峰值:足月儿12.9mg/dl(221mol/L).13mg/dl早产儿15mg/dl（257mol/L）4.直胆：1.52mg/dl（2634mol/L）5.黄疸持续：足月儿1周以上早产儿2周以上标准质疑？本例特点：总胆14mg/dl,影响生理性黄疸峰值的因素,种族：亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高RBC分解血红素胆绿素胆红素CO肺,Hb1molCO=1mol胆绿素测定COHb量可证实胆红素产量增高美/港/日/以：95百分位17.77mg/dl协和876例：平均11.93.14mg/dl（北京）95百分位17.7mg/dl12.9mg/dl占34.4,地区：高原平原，HbRBC破坏多遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关,喂养：12mg/dl：母乳13人工415mg/dl：母乳2人工0.3母乳喂养儿12mg/dL；12.9mg/dL1975年、1994年331985年、1991年5060,母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿,脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在肠道停留时间长，再吸收增加饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关COHb：母乳人工，胆红素产量未增勤喂：9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收本例？,2.需作哪些实验室检查,血常规：正常：13d：Hb184178g/L，HCT0.580.56多血：RBC破坏多，胆红素产量增加贫血：80120个分子,直孔3.IgG的类型IgG3、IgG1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔或wIgG2(量大)：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔IgG4(量少)：不发生溶血,辅助诊断：1检测COHb（胆红素产量）溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比,COHb的检测日龄d总胆mol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.91.8333.8130.619.53.70.8对照40例2.72.0130.672.27.62.40.4P3.2%异常COHb与总胆增高成正比高胆mol/Lmg/dLCOHb%24例3.17者：直孔+组82%直孔组92%王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223225,本例ABO溶血病？,母子血型不合，母O子B总胆轻度增高，无贫血，无溶血直孔W+，间孔母免疫抗体1：16ABO溶血病可疑，或为轻症,高胆红素血症（间胆）的诊断步骤间胆增高,()CoombsT()新生儿溶血病HbABORh其他血型正常高网赤低多血症高双胎输血RBC形态正常母胎输血特异性正常内出血脐带结扎晚球形G6PD肠肝循环增加SGA楕圆形PK排胎便延迟大便少裂红细胞DIC肠梗阻固缩热卡不足脆性出生窒息(PK丙酮酸激酶),感染性黄疸？,先天感染：查血“TORCH”后天感染：有感染病灶本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶母无感染史可排除感染性黄疸诊断：生理性？母乳喂养性？,3.怎样治疗,光疗效果：间歇持续，4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光疗灯、毯、室）每日总胆：下降12mg/dL（5d疗效好）上升37W2500gApgar8分ORhD（+）G6PD（-）结果经济条件差的医院比经济条件好的医院高胆的发生率高2.5倍,（二）川黄莲、牛黄、茵陈静脉注射剤对胆红素的作用,方法：1测定游离胆红素：辣根过氧化物法2细胞培养：观察胆红素对细胞的影响结果1中药使胆红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高2游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加3细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子(TNF-)，能增加胆红素对细胞的破坏和死亡4TNF-能直接使细胞破坏和死亡5游离胆红素和TNF-对细胞的破坏直接与其浓度有关,结论,1卫生护理差者