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乳腺癌新辅助治疗的共识和争论,华中科技大学同济医学院同济医院张林,新辅助化疗,ImproveSurgicalOptionsObtainInformationonResponseObtainLongTermDiseaseFreeControl,Haagensen和Stout2019年NSABPB-18,临床II，III期乳腺癌患者I期患者行新辅助化疗的意义商不确定IV期患者化疗为姑息化疗，而非新辅助化疗的适应症对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗也是可行的,疗效,临床总体疗效达到60%90%，5%患者可能进展，3%30%达到病理完全缓解（pCR），化疗联合赫赛汀方案对HER-2过表达患者pCR达到50%左右。,可手术的乳腺癌患者,随机,I,II,AC4,AC4,手术,手术,新辅助化疗是否有生存期优势？NSABPB-18研究,n=757,n=747,新辅助化疗可以带来显著近期疗效术前化疗组获得更高的手术治疗机会Preoperation：67.8%Postoperation：59.8%长期生存未显示优势：DFS，DDFS，OS均无统计学差异,新辅助化疗是否有生存期优势？NSABPB-18研究,DFS,DDFS,0S,新辅助化疗是否有生存期优势？NSABPB-18研究,pCR是新辅助化疗生存获益的标志：新辅助化疗组随访9年结果：pCR患者的DFS：85%（术后残留患者DFS：73%）pCR患者的OS：75%（术后残留患者OS：58%）,DFS,RFS,DDFS,OS,多西紫杉醇新辅助研究：NSABPB-27研究,40%,45%,100%,80%,60%,40%,20%,0,P0.001,AC(1502pts),ACTaxotere(687pts),65%,26%,cCRcPRcNR,14%,9%,85%,91%,NSABPB-27：cCR,%,*p0.001fortestofheterogeneityacrossgroups,n=764,n=767,12.8%*,26.1%*,14.3%*,n=775,NSABPB-27：pCR,NSABPB-27,OS,DFS,各组间DFS，OS无统计学差异,有无pCR患者的DFS和OS具有统计学差异,新辅助化疗收益患者群特征pCRpCR的定义是手术切除标本中原发灶和腋下淋巴结（ALN）同时均无浸润性癌残留,pCR是新辅助治疗的评估指标（临床试验）,1.Fisher,etal.JCO2019;2.Fisher,etal.JCO20193.Wolmark,etal.JNCIMonogr20194.Kuerer,etal.AnnSurg20195.Rouzier,etal.JCO2019;6.Bear,etal.JCO2019,A=doxorubicin;C=cyclophosphamideDDFS=distantdisease-freesurvivalDoc=docetaxel;F=5-fluorouracil;M=methotrexate,pCRistheultimatemeasureofresponseintheneoadjuvantsettingcurrentlythebestsurrogateforeliminationofdistantmicroscopicmetastaticdisease1pCRhasbeenidentifiedasaprognosticfactorforsurvival2ResponsetoneoadjuvanttherapyasdeterminedbypCRmayhaveutilityinclinicalpracticefortailoringtreatmenttotheindividualpatient3however,evidenceforthebenefitofthisapproachisinconclusive,andthisuseremainsinvestigationalatpresent1,3,1.MakhoulFEC=5-FU+epirubicin+cyclophosphamide;IBC=inflammatoryBC;My=Myocet;T=trastuzumab;V=vinorelbine;X=capecitabine,乳腺癌新辅助靶向治疗,pCR是新辅助靶向治疗的评估指标,TECHNO-test:phaseIIstudyofneoadjuvantchemotherapyandtrastuzumab,TECHNO:pCRisaprognosticfactorforbothDFSandOSinHER2-positiveeBC,Untch,etal.JCO2019,pCRNopCR,1.00.80.60.40.20,DFSprobability,Time(months),06121824303642485460,Log-rankp=0.0033,No.atriskpCR8479626247177nopCR1331189684653314,No.atriskpCR8479615743165nopCR1331188676562710,1.00.80.60.40.20,OSprobability,Time(months),Log-rankp=0.0074,pCRNopCR,06121824303642485460,WhatisprognosticfactorforDFS2.Untch,etal.SABCS20193.Baselga,etal.SABCS2019;4.Gianni,etal.SABCS2019,疗效预测和争论,pCR临床、病理、分子指标个体化预测新辅助化疗pCR率,分子亚型,Tacca回顾分析420例新辅助后有残留肿瘤组织乳腺癌新辅助前：受体（+）：65%（275/420），受体（-）：35%新辅助后：受体发生改变：23%受体改变者生存期优于不变者（-）变为（+）：42%（61例），且同时改善DFS；（+）变为（-）：13%（37例）其他新辅助化疗临床研究也发现有效病例：化疗前后肿瘤分子标记发生改变无效病例：肿瘤生物学保持不变，,新辅助化疗后肿瘤分子标记改变,有助于提早区分有效病例，以决定是否继续治疗,pCR合并残留DCIS（pCR+DCIS）的病例是否影响患者生存期？Mazouni回顾性分析MDAnderson癌症中心19802019年间2302例乳腺癌新辅助化疗中位随访250月。pCR：3.4%，pCR+DCIS：8.6%5年DFS：pCR：87.1%，pCR+DCIS：87.1%10年DS：pCR：81.3%，pCR+DCIS：81.7%5年OS：pCR：91.9%，pCR+DCIS：92.5%10年OS：pCR：91.8%，pCR+DCIS：92.5%均明显高于有浸润性癌残留者（P0.001），,pCR+DCIS,Atotalof143neoadjuvantand170surgery-firstpatientswerestudied.Patientstreatedwithneoadjuvantchemotherapyweresignificantlymorelikelytohavefewerthan10lymphnodesretrievedatALNDthanwerethesurgery-firstpatients(19/143or13%vs.6/170or4%,P=003).,ALN,单纯腋下淋巴结（ALN）转阴（非pCR）是否改善生存？来自MDAnderson的资料显示单纯ALN病理完全缓解者5年OS：82.5%5年DFS：78.6%ALN有浸润性癌残留者5年OS：37.1%5年DFS：25.4%,ALN转阴与预后,NodalStatuspostNeo-adjuvantChemoisaPowerfulPrognosticFactor-NSABPB-27Experience,JCOVol.24,pp2019-,2019.,PathologicCR(pCR)postNeo-adjuvantChemoisaPowerfulPrognosticFactor-NSABPB-27Experience,JCOVol.24,pp2019-,2019.,残留病灶,AnnalsofSurgeryVol.243,pp257-,2019.,PredictingResidualTumorSizeisDifficult!MDAndersonExperience,NOMOGRAM,NeoadjuvantTreatmentofPri