脑血管疾病.ppt

脑血管疾病,CerebrovascularDisease,CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担,概念,CVD是各种原因导致的急慢性脑血管病变Stroke是急性脑循环障碍导致的脑功能缺损综合征,脑血管疾病分类,1995年脑血管疾病分类(简表),.短暂性脑缺血发作1.颈内动脉系统2.椎-基底动脉系统.脑卒中1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.脑梗死（1）动脉粥样硬化性血栓性梗死（2）脑栓塞（3）腔隙性脑梗死（4）出血性脑梗死（5）无症状性脑梗死（6）其他（7）原因不明,.椎-基底动脉供血不足.脑血管性痴呆.高血压脑病.颅内动脉瘤.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,脑血管疾病的危险因素及其预防,脑血管病的危险因素,年龄性别遗传因素,不可干预的危险因素包括,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,高血压(hypertention)吸烟(smoking)糖尿病(diabetes)心房纤颤其他心脏病高脂血症无症状性颈动脉狭窄镰状细胞贫血绝经后雌激素替代治疗,膳食和营养运动和锻炼肥胖和体脂分布其他：代谢综合征、酗酒、口服避孕药，药物滥用、睡眠呼吸障碍病、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,可干预的危险因素,高血压：控制在140/90mmHg以下吸烟：戒烟糖尿病：血糖应小于7mmol/L心房纤颤：抗凝治疗其它,脑血管病的预防,脑血管病的一级预防,病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗干预短暂性脑缺血发作,脑血管病的预防,脑血管病的二级预防,第二节脑梗死CerebralInfarct（CI),是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损,概念,脑梗死(cerebralinfarct,CI),一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,临床表现,安静状态发病TIA前驱症状10余h&12d达高峰意识障碍轻,脑梗死一般临床表现,可无症状单眼一过性黑矇Horner征病变对侧三偏失语，体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,不同血管闭塞的临床特点,1.颈内动脉闭塞,主干闭塞三偏伴共同偏视优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍可以出现意识障碍,2.大脑中动脉闭塞综合征,2.大脑中动脉闭塞,皮质支闭塞上部分支不均等瘫痪&感觉缺失Broca失语，体象障碍下部分支伴Wernicke失语,2.大脑中动脉闭塞,深穿支闭塞三偏综合症优势半球出现皮质下失语,3.大脑前动脉闭塞,前交通动脉前主干闭塞前交通动脉后闭塞-中枢性面舌瘫、下肢瘫尿潴留&尿急额叶症状,3.大脑前动脉闭塞,皮质支闭塞,深穿支闭塞,4.大脑后动脉闭塞,主干闭塞-取决于侧枝循环单侧皮层支闭塞对侧同向性偏盲黄斑回避,4.大脑后动脉闭塞,双侧皮层支闭塞皮质盲、视幻觉、记忆受损面容失认,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞Weber综合征,4.大脑后动脉闭塞,5.椎-基底动脉闭塞,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,脑桥支闭塞Millard-Gubler综合征Foville综合征,5.椎-基底动脉闭塞,闭锁综合征（locked-insyndrome）,血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血-中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶,基底动脉尖综合征,5.椎-基底动脉闭塞,6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞,延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑干梗死最常见类型,血液化验心电图检查超声心动图检查,辅助检查,神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死DWI发病2h内可显示病变,辅助检查,辅助检查,DSA、MRA、CTA发现血管狭窄&闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,腰穿检查,辅助检查,经颅多普勒(TCD),1.诊断,存在危险因素发病状态脑局灶性损害症状体征可归因于某一血管CT或MRI发现梗死灶,诊断&鉴别诊断,(1)脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑栓塞,(3)颅内占位病变,急性期治疗原则,超早期治疗个体化治疗整体化治疗,治疗,治疗,一般治疗,血压,吸氧和通气支持,控制血糖,脑水肿,治疗,一般治疗,感染上消化道出血,发热深静脉血栓形成水电解质平衡紊乱,治疗,一般治疗,心脏损伤-发病3d内ECG监护,及时控制癫痫发作,特殊治疗,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,1)静脉溶栓疗法,特殊治疗,尿激酶(UK)100150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注,1)静脉溶栓疗法,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量4分）发病3h内卒中症状持续30分钟，且治疗前无明显改善患者本人或家属同意,静脉溶栓疗法,禁忌证CT证实颅内出血症状轻微或迅速改善发病3小时或无法确定伴有明确癫痫发作既往有颅内出血、AVM或颅内动脉瘤史,静脉溶栓疗法,禁忌证近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内器官有活动性出血；最近14天有外科手术史；最近7天有腰穿或动脉穿刺史正用口服抗凝剂&肝素治疗有明显出血倾向：血小板计数40s,INR1.5血糖180/100mmHgCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,静脉溶栓疗法,溶栓并发症梗死灶继发出血再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞,静脉溶栓疗法,DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,动脉溶栓,Aspirine可降低死亡率和复发率不与溶栓&抗凝药合用,抗血小板聚集治疗,氯吡格雷(clopidogrel),肝素、低分子肝素、华法令等监测凝血像有深静脉血栓和肺栓塞危险时应用,抗凝治疗,自由基清除剂阿片受体阻断剂钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(5ml)累及脑桥双侧小量出血,脑桥出血,中脑出血少见轻症重症,(3)脑干出血,延髓出血罕见意识障碍，影响生命体征轻症可表现不典型的Wallenberg综合征,(3)脑干出血,小脑出血起病突然眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛少量出血大量出血暴发型,(4)小脑出血,(5)脑室出血,小量脑室出血(多数),大量脑室出血,CT检查-首选血肿吸收低密度&囊性变,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象MRA可发现血管畸形、动脉瘤等,2.MRI、MRA检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,4.CSF检查,脑压增高CSF洗肉水样,血常规生化检查凝血功能心电图、胸片等,5.其他检查,活动&情绪激动时突然发病迅速出现局灶性神经症状剧烈头痛、呕吐、意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,与其他类型脑血管疾病鉴别(2)与外伤性颅内血肿鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(1)脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,全身性中毒代谢性疾病鉴别诊断,线索-,(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,2.鉴别诊断,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,治疗,目的,原则,防止出血进一步加重控制脑水肿防止并发症维持生命体征,1.内科治疗,(1)一般处理安静卧床，六联观察保持呼吸道通畅、吸氧电解质、营养调整血糖镇静、通便,脱水药20%甘露醇利尿药-速尿甘油果糖10%血浆白蛋白,(2)降低颅内压,血压180/105mmHg时，暂不降压高血压可使脑水肿恶化,(3)调整血压,再出血不常见早期(3h)可给予抗纤溶药立止血,(4)止血治疗,(5)亚低温治疗,感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成,(6)并发症的防治,尽快清除血肿挽救生命减少血肿对周围组织的压迫,2.外科治疗,目的,基底节区中等量以上出血小脑出血重症脑室出血,手术适应证,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,手术禁忌证,去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术,常用手术方法,尽早康复治疗及时给予抗抑郁药,3.康复治疗,第四节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)继发性SAH,概念,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,临床表现,头痛脑膜刺激征眼部症状精神症状其他症状,一般症状,再出血(recurrenceofhemorrhage)颈强、Kernig征加重复查CSF鲜红色20%病后1014d发生再出血动静脉畸形急性期再出血较少见,常见并发症,脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征高峰期-病后1014d确诊用TCD&DSA,常见并发症,其他：5%10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus),常见并发症,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,1.临床疑诊SAH首选CT检查,CT增强可发现AVM&大动脉瘤,辅助检查,约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH),辅助检查,2.MRIMRI可检出脑干小AVMSAH急性期MRI检查可能诱发再出血,MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100%,3.腰穿&CSF检查,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失,4.DSA可确诊SAH约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血,辅助检查,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的DSA表现,辅助检查,发现烟雾病等SAH病因约5%首次DSA检查()患者,12w后再检查可发现动脉瘤,辅助检查,5.TCD6.其他：ECG，血常规、凝血象心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,辅助检查,高度提示SAH突发剧烈头痛、呕吐、颈强伴或不伴意识模糊、反应迟钝无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1.诊断,1.诊断,临床确诊SAHCT证实腰穿眼底玻璃体下片块状出血,1.诊断,蛛网膜下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征均匀一致的血性脑脊液,高血压性脑出血颅内感染1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,合并SAH其他,2.鉴别诊断,表8-5SAH与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,一般处理绝对安静卧床46w，避免A瘤再破裂审慎降压至160/100mmHg保证正常血容量低钠血症心电监护注意营养支持,防止并发症,治疗,1.内科治疗,(2)ICP增高20%甘露醇速尿&白蛋白等若脑疝形成可考虑行颞下减压术&脑室引流,1.内科治疗,(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成,1.内科治疗,止血芳酸(PAMBA)立止血(Reptilase)、维生素K3等止血剂应用有争论,1.内科治疗,高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药,1.内科治疗,(4)预防血管痉挛应用钙通道拮抗剂(calciumchannelantagonist)尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症,1.内科治疗,(5)放脑脊液疗法注意诱发脑疝颅内感染再出血风险严格掌握适应证,并密切观察,1.内科治疗,是根除病因、防止复发的有效方法,动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后手术最适时机选择仍有争议,2.