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,关注猝死关注冠心病,内容,心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略,内容,心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略,美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，身体状况判若两人。,心脏骤停的流行病学-心血管病人类的第一大杀手,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有3人发生SCA！中国每天将近有1480SCA死亡!,心脏骤停的流行病学,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命:,事实:1，SCD是主要杀手，2，没有ICD保护，99%死亡5有ICD保护98%生存，3，中国每天将近有1480SCA死亡，4，许多高危患者是ICDsI类适应证，75，新的指南清楚描述了高危人群7，6，研究显示ICDs性价比高8。,2019/12/6,6,6,心脏骤停的流行病学,院外心脏骤停的总体生存率仍然很低美国尽管应急医疗服务系统（EMS）取得了重要进展，多数城市仍小于5%即使有最好的EMS和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多SCA时间没有被发现并且在68分钟内到达也是困难的40%SCAs没有被发现或发生在睡眠中70-80%SCAs发生在家里,HughCalkins,M.D.TheAutomatedExternalDefibrillator.JCardiovascElectrophysiol,August2007Vol.18,pp.896-899,心脏骤停(SCA)的流行病学,发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%根据这一发生率：中国总数130260万/年美国每年45万，1分钟1人猝死中国每年54万，1分钟3人猝死,猝死发生率有增高的趋势,是一个公众健康问题,猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起周周期：星期一季节周期：冬季年龄猝死年龄峰值：0-6个月45-75岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,猝死发生率有增高的趋势,心脏骤停(SCA)的流行病学,2019/12/6,9,9,心脏骤停(SCA)的流行病学心脏骤停的原因,AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,2019/12/6,10,10,BaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,心脏骤停(SCA)的流行病学致心脏骤停的心律失常分布,心动过缓17%,VT62%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,VF/VT占80%以上,内容,心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略,胸痛诊断流程,临床表现,位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；性质：压迫、发闷、或紧迫感持续时间：不超过30分钟；诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；缓解方式：休息、硝酸酯类药;体征：心率增快、血压升高、出汗等。,疼痛可能出现的部位,异位疼痛型牙痛龉齿？颈部、下颌痛肩背痛腹痛急腹症？,关节炎？,临床表现不典型,急性冠脉综合征(ACS)的分类及演变,ACS发病机制,ST抬高ACS,非ST抬高ACS,分型,心肌梗死的定义与分类,定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）,1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2/供O2）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI,由原发性冠状动脉事件引起斑块侵蚀和/或破裂裂隙或夹层,1型(自发性MI),2型(继发缺血的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞贫血心律失常高血压或低血压,3型(突发心脏性死亡),常伴心肌缺血症状新发ST段抬高或LBBB冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,4型(PCI相关的MI),4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,cTn3X,5型(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,cTn5X,新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,1.【1】【1/4】诊断标准2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI术生物标志物3倍上限4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：症状新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波影像(丧失/运动异常),标志物（上限）,AMI诊断标准（符合下列之一）,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,AMI诊断标准对照,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）次选:CK-MB：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20且正常上限（即测、36h复测）,AMI生物标志物选择与标准,没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI）强调心肌缺血的证据症状、心电图、影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用肯定ECG检查仍早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,核心和注意问题,内容,心脏骤停的流行病学心肌梗死新定义心肌梗死治疗策略,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床镇静止痛观察,30,CCU时代,心电监护除颤血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓PCI冠脉搭桥,2-6,死亡率,再灌注治疗的方法,溶栓冠脉介入治疗（PCI）冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,DelayinInitiationofPCI,心肌细胞丧失增加,AMI,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0-0.5hrs预防梗死0.52hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处26hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处6hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处,梗死面积与死亡率的关系,Gibbonsetal.JACC2004;44:1533-1542,发病时间与梗死面积的关系,院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响,DeLucaetal.AmJCardiol.2005;95:1361-1363,McNamaraRL,etal.JACC.2006;47:2180.,3.0,4.2,5.7,7.4,N=29,222P0.001,院内延误增加死亡率,溶栓治疗临床研究-溶栓时间与效果,发病后溶栓开始时间与死亡率的关系,GUSTONEnglJMed1993;329;673-682,0天死亡率%,ST段抬高ACS,在患者能及时手术且手术医生经验足够的前提下，直接PCI是首