冠心病房颤患者的抗凝治疗.ppt

冠心病房颤患者的抗凝治疗,西京医院心内科刘兵,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.,Framingham研究,%,卒中率与房颤类型无关,JAmCollCardiol2000;35:183,年卒中率(%),冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,房颤患者卒中风险分层CHADS2评分,脑卒中发生率(%/年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,CHADS2计分的两面性,Gageetal.JAMA2019;285:286470,HylekEM.Circ2019;115:268996.,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS2计分,房颤患者卒中风险分层:CHA2DS2-Vasc评分,房颤患者出血风险分层:HAS-BLED评分,出血：既往出血史、出血倾向，如贫血、易出血因素等；药物：联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比，卒中的相对危险下降64,1.Hartetal.AnnInternMed2019;146;857-867.,*对照组的患者允许使用安慰剂,N2900对所有卒中：相对危险下降64对缺血性卒中相对危险下降67,AFASAKI,1989(2);1990(3),SPAFI,1991(5),BAATAF,1990(4),CAFA,1991(6),SPINAF,1992(7),EAFT,1993(8),全部试验N=6,研究，年（参考文献）,相对危险降低(95%CI),剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗,发生率,严重出血事件,P0.05,ArchIntMed1994;154:14531454,14,SPAFIII:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为0.5-3.0mg/天，以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的，之后给予固定剂量;RRR=相对危险度降幅,校正剂量的华法林华法林(INR2.03.0),联合治疗固定剂量华法林(INR1.21.5)*+阿司匹林(325mg/d),RRR74%(95%CI:5087%)P=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF45%外周动脉病55-74岁并有需要治疗的DM和CAD)阿司匹林氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双联抗血小板组：5.6%/年(事件率增加47%)华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2019年9月提前中止,AHA2019，DallasLancet2019;367:1903,19,ACTIVEW:在AF相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗,ACTIVEInvestigators.Lancet2019;151:190312,INR=国际标准化比率;RR=相对危险度;VKA=维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗VKA(目标INR=2.03.0),双重抗血小板治疗氯吡格雷(75mg/d)+阿司匹林(75100mg/d),RR1.72(95%CI:1.242.37)P=0.001,ACTIVETheAtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents,入选7554例卒中高危房颤病人，不适宜VKA随机分为氯比格雷及安慰剂组，附加阿司匹林主要重点：任何血管事件(卒中、非中枢神经系统栓塞、MI或血管原因死亡）,S.J.Connolly,etal.,“Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation,”NewEnglandJournalofMedicine,2009，360（20）：20662078,不适宜VKA,特别出血危险（22.9%）跌倒倾向或头部外伤(9.8%)持续血压高于160/100(3.2%)接受抗凝治疗有严重出血(5.8%)既往2年有严重酗酒史(1.1%)入组前6月-1年有消化道溃疡病(0.7%)血小板减少症(血小板75岁,NASPEAF,2019(25),PATAF,2019(16),SIFA,2019(12),房颤PCI术后,双联抗血小板预防支架内血栓形成，降低PCI术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率是否继续抗凝？房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险抗栓的出血风险支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险CHA2DS2-Vasc及HAS-BLED风险评分有助于识别病人出血及卒中,丹麦大型注册研究入选MI病人40.812随访47651420天,R.Srensen,M.Letal.,TheLancet,2009,374(9706):19671974,Riskofbleedinginpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedwithdifferentcombinationsofaspirin,clopidogrel,andvitaminKantagonistsinDenmark:aretrospectiveanalysisofnationwideregistrydata,出血发生率,A：aspirinC：clopidogrelV：vitaminKantagonistA+C：aspirin+clopidogrelA+V:aspirin+vitaminKantagonistC+V:clopidogrel+vitaminKantagonist三联：A+C+V,年出血发生率（%）,氯比格雷联合维生素K拮抗剂（VLA）及三联治疗出血风险高,出血部位：1891(46%)病人因出血住院,病人特征分析：出血风险增加与高龄、糖尿病、心衰有关,再发MI或死亡,非致死出血1852人中702(379%)无非致命出血38960人中7178(184%),p00001,再发MI或死亡（%）,AntithromboticManagementand1-YearOutcomeofPatientsonOralAnticoagulationUndergoingCoronaryStentImplantation(fromtheRegistroRegionaleAngioplasticheEmilia-RomagnaRegistry)Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果,AndreaRubboli,etal.AmJCardiol2019;109:14111417),口服抗凝指征,药物治疗,支架类型,卒中：DAPT组临界高于TT及OAC+A组（P=0.057）,出血：TT组较高，三组无显著差异,MACVEs三组无差异（心血管死亡、MI、靶血管重建、支架血栓、卒中、静脉血栓、大出血）,支架血栓：三组无差异,结论,PCI支架病人口服抗凝治疗管理依据临床危险评估，给于三联治疗，以使病人得到最佳治疗,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南,新型口服抗凝药物,1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2019;365;883-91.3.Connollyetal,2019.4.NEnglJMed2019;365(11):981-92.,RE-LY:研究设计,EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:80510;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951,主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有1项高危因素无禁忌症*,达比加群110mgBIDn=6000,华法林1mg,3mg,5mg(INR2.03.0)n=6000,达比加群150mgBIDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率,Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.,RE-LY研究DabigatranversusWarfarininPatientswithAtrialFibrillation,既往MI史(16.59%),病人比例（%）,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR0.65(95%CI:0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001(Sup),P2.5mg/dl221mol/l或计算肌酐清除25ml/min).,CHADS2评分,既往MI史(14.2%),病人比例（%）,房颤类型,病人比例（%）,阿哌沙班组卒中或全身栓塞低于华法林,阿哌沙班大出血少于华法林,结论,房颤病人阿哌沙班预防卒中及全身栓塞优于华法林，出血及死亡率低于华法林,APPRAISEApixabanforPreventionAcuteIschemicandSafetyEvents,双盲，安慰剂对照，剂量范围研究,出血多，停止入组,AlexanderJH,etal.Apixaban,anoral,direct,selectivefactorXainhibitor,incombinationwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome:resultsoftheApixabanforPreventionofAcuteIschemicandSafetyEvents(APPRAISE)trial.Circulation2009;119:2877-85.,各组基线阿司匹林及氯比格雷使用（%）,出血：呈剂量相关性,联合氯比格雷组剂量相关出血更明显,缺血性事件：有减少趋势，无显著差异,P=0.21,P=0.07,结论,对近期ACS患者阿哌沙班联合抗血小板治疗，有剂量相关的出血增加，及减少缺血事件的趋势阿哌沙班安全及有效性可能依据基础抗血小板治疗而不同,APPRAISE-2TheApixabanforPreventionofAcuteIschemicEvents2,入选7329例ACS后，由于严重出血事件增加，随访241天提前终止阿哌沙班5mgBID，同时抗血小板治疗结论：ACS患者阿哌沙班5mgBID联合抗血小板增加主要出血事件不减少缺血事件发生,AlexanderJH,etal.Apixabanwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome.NEnglJMed2019;365:699-708,ROCKETAFRivaroxabanversusWarfarininNonvalvularAtrialFibrillation,入选14264有2项危险因素房颤病人利伐沙班20mg/15mgQD,CHADS2平均3.46-3.48,CHADS2,出血,no./100patient-yr,P=0.44,颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,事件发生率(%),P=0.07,P=0.003,P=0.019,利伐沙班组主要终点（卒中、全身栓塞）减少,结论,房颤病人利伐沙班在预防卒中或全身栓塞，不劣于华法林虽然利伐沙班颅内及致命性出血少于华法林组，但两组间大出血无显著差异,ATLASACS2TIMI51RivaroxabaninPatientswithaRecentAcuteCoronarySyndrome,入选15526例ACS排除缺血性卒中/TIA、胃肠道出血、血色素10g/dl、颅内出血随机双盲分入利伐沙班2.5mg或5mg及安慰剂组随访13-31月主要重点：心血管死亡，心梗，卒中,常规抗血小板药物,药物使用（%）,主要终点,联合终点：2.5/5mg利伐沙班,心血管死亡：5mg利伐沙班无显著差异,安全性（出血）：致命性出血无显著差异,P=0.