PCI后上消出血.ppt

PCI术后上消化道出血1例,心内科2019.04.19,患者刘某，老年男性，因“发作性心慌、胸闷半月，加重伴胸痛1天”于2018-12-03入院。现病史：患者半月前劳累后出现心慌、胸闷，伴大汗、恶心，持续10余分钟，休息后可缓解，未予系统诊治。1天前患者感上述症状加重伴心前区疼痛，持续约半小时缓解，就诊于我院急诊，诊断为“急性心肌梗死”，给予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等对症治疗，现为进一步诊治收入我科。,病例一,2018-12-02高敏肌钙蛋白T：4.420ug/L2018-12-02NT-proBNP：269.70pg/mL2018-12-02心电图示:窦性心律，V1导联呈QS型，V2-3导联呈qrS型，V1-4导联ST-T改变,病例一,急诊辅助检查,病例一：心电图,既往史：既往有脑梗死病史7年。个人史：吸烟20余年，约10支/天，已戒10余年。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及双肺底散在细湿罗音，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。,病例一,2018-12-04血脂分析:低密度脂蛋白3.56mmol/L2018-12-04NT-proBNP:950.60pg/mL2018-12-04血常规、肾功、电解质、血凝未见明显异常心脏超声：心肌梗死后改变（左室节段性运动异常、左室心尖部室壁瘤形成）；左室舒张功能减低,病例一：辅助检查,病例一：辅助检查,病例一,诊断：急性前壁心肌梗死心功能级（Killip分级）冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性脑梗死,治疗：阿司匹林100mgqn倍林达90mgbid克赛4000uihbid立普妥20mgqn欣康20mgbid倍他乐克缓释片47.5mgqd,LM：未见明显异常；LAD：p-LAD狭窄95%，为钙化病变，伴有夹层，m-LAD狭窄90%，d-LADAS，D1狭窄80%；LCX：p-LCX狭窄50%，m-LCX狭窄90%，OM1:AS；RCA：p-RCA狭窄95%，d-RCA狭窄60%，PDA：70%；,病例一：CAG+PCI（2018-12-11）,分别于前降支开口处及近、中段各植入支架1枚。回旋支近、中段球囊扩张，考虑血管细小，未植入支架。右冠未处理。,病例一：CAG+PCI（2018-12-11）,2018-12-1115:50胸闷、气短、恶心，呕吐清水样胃内容物约1500ml，吐后症状好转查体：心率87次/分，BP134/78mmHg；神志清，精神可，心肺腹（-）。心电图：窦性心律，87次/分，非特异性ST抬高，较前无明显变化NS100ml+瑞欣超60mgivgtt补液,病例一：术后,2018-12-1117：50胸闷、气短，并呕吐出黑褐色血性液150ml左右吐血图片,病例一：术后,检验结果回示电解质(急诊):钾2.00mmol/L血红蛋白58g/L凝血酶原时间18.00sec部分凝血活酶时间45.80sec纤维蛋白原1.42g/L,查体：心率96次/分，BP137/80mmHg，余同前。心电图示：房性心率？，82次/分，非特异性ST抬高追问病史：患者有时饱食后有时上腹部不适，有时反酸。治疗禁饮食停用阿司匹林、低分子肝素、欣康NS50ml+乙己苏6mg静泵4ml/hNS100ml+瑞欣超60mgivgtt5%GNS1000mlivgtt5%GS500ml+氯化钾15mlivgtt,病例一：术后,2018-12-1120:50再次呕血，吐出暗红色血性液约500ml，内含血块，略有胸闷、气短，无意识障碍查体：心率110次/分，BP91/66mmHg，贫血貌，余查体同前。,治疗加快输液速度，加压输液羟乙基淀粉250ml口服血凝酶血浆200ml红细胞3单位,病例一：术后,DAPT与消化道出血,PCI患者1年抗血小板治疗期间不同部位出血占比：消化道出血最高,占1年出血的比例（%）,消化道,穿刺位点,其他,泌尿生殖系统,鼻,颅内,腹膜后,外科手术相关,一项瑞士PCI注册研究，入选2009年1月-2012年6月接受PCI治疗的连续患者共6212例接受PCI治疗的患者(54.5%为ACS)，其中84.1%接受新一代药物洗脱支架，在PCI术前、术后和术后给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂，DES患者术后DAPT治疗12个月，BMS或球囊扩张DAPT治疗至少1个月，随访1年，评估患者PCI术后胃肠道出血发生率，预测因素和影响因素.结果显示PCI患者1年抗血小板治疗期间消化道出血发生率1.04%，是最常见的出血类型。,PCI：经皮冠脉介入治疗；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗；BMS：金属裸支架,KonstantinosC.Koskinas,etal.CircCardiovascInterv.2015;8:e002053,阿司匹林长期应用使消化道出血风险增加37%,NinaRaju,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2011)124,621-629,服用vs未服用阿司匹林患者消化道出血风险比,一项荟萃分析拟评估未发生过症状性心血管疾病者接受阿司匹林治疗与不接受阿司匹林治疗对心血管死亡、全因死亡和其他主要心血管事件的影响，该荟萃分析最终入选9项随机对照研究共100,076例患者。,RR：风险比,阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗进一步增加消化道出血风险,GarcaRodrguezLA,etal.Circulation2011;123(10):1108-1115.,入选2049例诊断为上消化道出血的患者，同时纳入20000例年龄、性别等相匹配的对照组，对接受阿司匹林和/或氯吡格雷作为抗血小板治疗的上消化道出血风险进行评估,上消化道出血相对危险度,阿司匹林短时间内即可导致胃黏膜损伤,BaskinWN,etal.InternMed1976;85(3):299-303.,一项研究纳入7例健康志愿者，给予阿司匹林(600mg阿司匹林溶于100ml生理盐水)，旨在研究阿司匹林对胃黏膜屏障的作用与超微结构相关变化,电镜下正常胃粘膜表面,服用阿司匹林16分钟后胃粘膜表面,出现蜂窝状外观,服用阿司匹林30分钟后胃粘膜表面,受损表面出现镂空,粘膜表面变薄,阿司匹林如何导致消化道粘膜损伤和出血？,急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识，2016；55（10）：813-824,P2Y12抑制剂致消化道出血机制？,非竞争性抑制ADP受体,血小板衍生的生长因子释放减少,抑制血小板释放的血管内皮生长因子合成,新生血管形成,阻碍胃肠黏膜修复,消化道溃疡加剧、出血,急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识，2016；55（10）：813-824,ADP：二磷酸腺苷,死亡率（%）,P0.0001,P0.0001,经多因素分析，消化道出血是ACS患者30天和1年死亡的独立预测因素30天死亡：HR=4.87(2.61-9.08),P3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展,如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血,如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血,如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血,持续DAPT治疗,持续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时,DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物,使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时,2017ESCDAPT指南：DAPT治疗期间的出血管理（一）,消化道出血的处理,危及生命的出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中,如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血,如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血,立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中,考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时,ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物,2017ESCDAPT指南：DAPT治疗期间的出血管理（二）,严重出血任何需要住院的出血，或血液动力学稳定且发展不迅速的严重失血(血红蛋白丢失5g/dl),消化道出血的处理,强调维持抗血小板治疗具有重要意义,经验性联合用药,Hb：血红蛋白,止凝血药物,口服去甲肾上腺素口服血凝酶生长抑素极其类似物,注意：垂体后叶素具有缩血管功能，可诱发心肌梗死，禁用于冠心病病人。,消化道出血的处理,高效止血的关键：静脉应用PPI,消化道出血的处理,经验性联合用药,Hb：血红蛋白,止凝血药物,口服去甲肾上腺素口服凝血酶冻干粉生长抑素极其类似物,注意：垂体后叶素（含加压素催产素）具有缩血管功能，可诱发心肌梗死，禁用于冠心病病人。,消化道出血的处理,急性上消化道出血液体复苏的指征,当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,消化道出血的处理,注意：羟乙基淀粉可能影响凝血功能，不建议应用。,液体复苏之限制性输血策略,多数急性消化道出血无需输注血制品大出血时单纯补液