诊断学绪论及问诊.ppt

诊断学,Diagnostics,回顾2015展望2016携手并进共赢猴年,学习目标,XUEXIMUBIAO,掌握：问诊的内容及临床意义；熟悉：问诊的方法与技巧；了解：问诊的注意事项；重点：问诊的内容；难点：问诊的内容。,目录/Contents,绪论,问诊的重要性,问诊的内容,问诊的方法与技巧,问诊的注意事项,什么是诊断学？,是学习诊断疾病的基本理论和方法的一门课程。,诊断学（diagnostics）是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁课，也是医学生应当掌握的必修课。诊断的目的是防治疾病，也是临床医学最基本的程序。临床医生运用已学过的基础医学理论知识(如解剖、生理)，通过各种检查手段，获取疾病的信息，进行分析，对人体健康、疾病作出切合实际的诊断。,是基础医学与临床医学的桥梁是内科学与临床学科的基础,诊断学的内容,症状：在患病状态下，患者主观感觉到的异常或不适。体征：在体格检查中医生发现的异常（阳性）表现。症状和体征有联系，也有区别。,症状与体征,以对话方式向患者或知情人了解病情和健康状态的一种诊断方法。问诊所得到的资料经过系统分析、整理，再按一定的格式记录下来就是病史。,问诊,医生用自己的感官(眼耳口鼻）或借用辅助工具（听诊器、血压计、体温计等）对患者进行详细的身体检查，发现机体正常和异常征象的临床诊断方法。,体格检查,诊断学,诊断学的内容,通过物理学、化学、生物学、免疫学等实验方法对被检查者的血液、体液等进行的检查方法。比如血常规、肝功能、乙肝抗体、尿常规、便常规等等。,实验室检查,包括临床上的各种诊断操作技术，如影像学、心电图、内镜等等。,辅助检查,学习科学系统的临床思维，需要长期积累。医学是一门经验学科，完全不能局限于书本上的知识。,临床思维方法,诊断学,临床诊断的种类,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,完整的诊断,一个完整的临床诊断，应同时包括这三方面的诊断。病因诊断明确致病因素，病理解剖诊断明确病变部位性质，病理生理诊断明确疾病对机体或器官的影响。作出一个完整的诊断，对疾病是一个全方位的描述，同时也为下一步的诊疗提供方向。例如：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能级。,也叫功能诊断，是反映疾病发生时器官或机体功能状态的诊断。如：心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭等。,对病变的部位、性质、组织结构提出的明确诊断。如：大叶性肺炎、肝硬化等。,根据致病因素作出的诊断。如：病毒性肝炎、风湿性心脏瓣膜病等。,学习诊断学的基本要求,问诊,什么是问诊？,问诊的重要性,诊治患者的第一步,必须掌握的基本功,是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机,是为进一步选择其他检查提供线索的依据,是现代科学技术、精密仪器、先进设备所不能替代的。,问诊的内容,一般项目,包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、单位、住址等,家族史,对遗传性诊断或诊断疾病的家族性、遗传性有重要意义,个人史,包括社会经历、婚姻、月经、生育史等内容，体现个人生活状况,主诉,是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状体征，也是本次就诊的主要原因,现病史,是病史中的主体部分，现病史是围绕主诉展开的,既往史,患者的既往健康情况、曾患疾病、外伤手术史、过敏史、预防接种史等,问诊的内容,包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、单位、住址等。,一般项目,问诊的内容,是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也是本次就诊最主要的原因。主诉包括三大要素：主要症状、部位、时间。如：上腹部疼痛伴黑便2日。患者对于疾病的描述不能避免地会重复、啰嗦，这就需要临床医生进行归纳、提炼。主诉一般不超过20个字。,主诉,主诉,主诉包括前后不同时间出现的不同症状则按先后顺序排列,无症状但诊断明确,尽量使用患者自诉，医生不能妄加诊断,问诊的内容,是病史中的主体部分，它记述患者患病后疾病的发生、发展、演变和诊疗的全过程。现病史是围绕主诉进行的，描述的就是主诉当中症状体征的详细信息，包括引起症状的诱因、症状的发生、发展及治疗等信息。,现病史,现病史,包括起病时的环境、具体时间、发病急缓及诱因或原因。,起病到就诊或入院的时间，如先后出现几个症状则按时间顺序询问后分别记录。如“患者上腹部反复疼痛3年，黑便1天”，则现病史从3年前第一次出现症状写起，按其发生先后描述。,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如疼痛的类型时绞痛、胀痛？有没有出现放射痛？体位改变对疼痛有无缓解？疼痛持续多久等。,问诊时尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染、过敏等）或诱因（如气候变化、环境改变、劳动或情绪、饮食等），有助于明确诊断与制定治疗措施。,现病史,包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如心绞痛发作加剧且持续时间变长考虑心肌梗死；肝硬化患者出现表情、情绪异常则考虑早期肝性脑病变化。,指伴随主要症状出现的其他症状，伴随症状是进行鉴别诊断的重要依据。例如腹泻伴呕吐多考虑急性胃肠炎，而腹泻伴里急后重多考虑痢疾。反之，在某一疾病应该出现的伴随症状未出现时，称为阴性症状，同样具有重要鉴别诊断意义。,患者本次就诊前曾接受过其他医院诊治时，应问清楚诊治经过，记录下各类检查结果，使用药物治疗时要记录药物名称、用法、剂量及疗效等。,包括患病后的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况。,问诊的内容,既往史包括患者以往的健康情况，曾患疾病（包括传染病)、外伤手术史、预防接种史、过敏史，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。如对冠心病患者应询问是否有过高血压病。但记述时不要同现病史混淆，如现病史患者肺炎则不能把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。,既往史,问诊的内容,既往史应按时间顺序记述，同时在描述既往史时，也应将既往疾病的诊疗情况写明。如“既往有高血压史，血压波动在160-180/110-120mmHg,口服硝苯地平缓释片药物控制血压维持正常”或“既往曾患急性胰腺炎，已治愈”。,既往史,系统回顾,由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中所忽略或遗漏的内容。,系统回顾,由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中所忽略或遗漏的内容。,系统回顾,由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中所忽略或遗漏的内容。,系统回顾,由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中所忽略或遗漏的内容。,系统回顾,由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中所忽略或遗漏的内容。,问诊的内容,个人史主要描述了患者的个人健康信息，以及个人生活习惯、工作性质等与主要症状有关的相关信息。,个人史,个人史,社会经历,出生地、居住和旅居地区和居留时间，注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。,习惯与嗜好,个人卫生习惯、烟酒嗜好、每日吸烟饮酒量、吸烟饮酒多长时间、有无吸毒史及毒物种类、用量时间、是否成瘾等。,职业及工作条件,劳动环境、工种、与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。如矿工多有矽肺。,冶游史,有无不洁性交，是否患过性传染疾病等。,婚姻史及生育史,婚姻史,生育史,记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。如丧偶，应询问其死亡时间和原因。,女性：初次怀孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，早产、死产、难产、手术产及计划生育情况。男性：是否患过影响生育的疾病。,女性患者生育史记录：足（月产）早（产）流（产)存（活）。如：1-0-2-1,月经史（女性患者）,月经史对于女性患者，还应记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经和白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）例如女性患者，15岁月经初潮，每次月经持续4-6天，每次月经间隔28-30天，最后一次月经时间为2018年12月21日（或绝经年龄为48岁），则记录为:152018年12月21日（或48岁),行经期（天）,月经周期（天）,4-6天,28-30天,问诊的内容,询问父母与同胞兄弟姐妹及其子女的健康情况，特别应询问有无与患者类似的疾病与遗传有关的疾病，如血友病、精神病、遗传性高血压等。对已死亡的直系亲属要问明死亡原因及年龄。,家族史,问诊的方法与技巧,问诊前进行一般交流，比如自我介绍，消除患者不安和戒备,问诊前要沟通,从主诉开始，由浅入深，有顺序、有层次、有目的的询问。,询问病史要程序化,要明确主诉和现病史中症状或体征出现的先后顺序，包括症状或体征开始的时间及直至目前的演变过程。,询问时间要准确,2014,对主要症状要详细询问特点，包括出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解和加剧因素等；对伴随症状应详细询问出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。,询问症状要详细,特殊患者的问诊技巧,亲切真诚恰当中肯详情后补,危重或晚期,简单易懂仔细重复注意判断,老年人,体态和蔼注意细节边问边察,儿童,问诊的方法和技巧,开好头结好尾系统性目的性免术语会过渡勤小结需核实问诊应避免诱导性、暗示性或责难性提问。例如：您应该是在吃完饭以后感觉腹部更痛一些吧？（诱导性）您应该就是吃了路边的小店才开始的腹泻吧?（暗示性）您难道不知道您的腹痛就是日常喜欢吃不干净的东西造成的吗？（责难性）,问诊的注意事项,1、首先要有高度的同情心、责任感，态度和蔼、庄重、耐心；2、语言通俗易懂，避免使用医学术语。如：只能问“您发现皮肤发黄、眼睛发黄多久了？”而不能问“您发现黄疸多久了”；3、注意听取病人叙述，对俗语要用医学术语记录。如：只能记录“无小便12小时”而不能写“尿尿尿不出来12小时”；4、病人口述的病名、治疗药物等信息在记录时必须加双引号；5、病人的提问的一些问题，不清楚或不懂时不能应付，不懂装懂的乱说一通；6、有关病人的隐私应为其保密，这是医生的职业道德。,回顾2015展望2016携手并进共赢猴年,小结,XIAOJIE,问诊是医生通过患者或相关人员进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，是诊断疾病最基本、最重要的一环，是每个医师必须熟练掌握的基本技能。问诊的方法与技巧关系到病史采集的质量，也涉及医患沟通、信息交流、咨询等多个方面。它实践性强、技巧性高，需要结合理论学习反复练习，反复实践，才