严重创伤救治若干新进展.ppt

严重创伤救治的若干新进展,张茂干建新徐少文,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所,积极开展严重创伤的专业化救治从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”重视创伤性凝血病的防治关于创伤输血相关的新概念新型止血药物的应用浙医二院严重创伤救治的实践,内容提要,一、积极开展严重创伤的专业化救治,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。,严重创伤的救治是最大的困难与挑战,MacKenzieEJ.NEnglJMed2006;354:366-78.,创伤中心能够改善严重创伤的救治效果,美国创伤中心的分级体系与分布,ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；20创伤患者直接收住ICU，22直接送到手术室；大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；最理想的状况是建立专门的创伤ICU。,加强创伤ICU的建设与管理,NathensAB.AnnSurg2006;244:545554,专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果,二、从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”,2007年Holcomb提出“损伤控制复苏”概念（damagecontrolresuscitation,DCR）,“损伤控制外科”理论存在缺陷（damagecontrolsurgery,DCS）,对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”在伤员内环境改善后再施行确定性手术,DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,“损伤控制复苏”的内容（damagecontrolresuscitation,DCR）,DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”,FoxCJ.JTrauma.2008;65:19.,16例伤员血管重建手术的平均时间4.5h（1.78.4h）,FoxCJ.JTrauma.2008;65:19.,DCR被评为2007年美军十大发明之一,早期识别可能需要实施DCR的伤员,碱缺失1.5收缩压：战伤者90mmHg，平民110mmHg血红蛋白1.5或PTT60s为标准其中PT异常比PTT异常更为常见但PTT异常预测不良预后的特异性更好,MacLeodJB,etal.JTrauma,2003,55(1):39-44.BrohiK,etal.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685.,目前检测方法的缺陷,通常要送到中心实验室检测，耗时长（2060min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能,检测方法的进展,床旁快速检测技术（point-of-caretest）雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）血小板功能检测血栓弹力图（TEG）,血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）,R值：反映凝血时间角：反映纤维蛋白交联形成时间最大幅度（MA）：反映血凝块强度LY30（反映血凝块溶解）,积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒正确选择复苏的液体注意体温的监测和维护早期积极补充各种凝血底物早期恰当使用各种止血药物,创伤性凝血病的处理原则,86岁女性多发伤患者多发骨折固定止血,严重开放性骨盆骨折临时固定止血,多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血,主动加温措施,四、关于创伤输血相关的新概念,建立和实施大量输血的治疗方案(MTP)早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等发展新型的血液制品重新认识输注新鲜全血的价值,1.建立和实施大量输血的治疗方案(massivetransfusionprotocol,MTP),实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症,CottonBA.JTrauma.2009;66:4149.,OKeeffeT.ArchSurg,2008,143(7):686-690.,明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量每位伤员费用减少$2,270,年节约$200,000输血的间隔时间明显缩短死亡率没有明显影响血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多,实施MTP可以减少血制品的使用和费用,实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用,CottonBA.JTrauma.2008;64:11771183.,BorgmanMA,etal.JTrauma,2007,63(4):805-813.,246patientsataUSArmycombatsupporthospital,eachofwhoreceivedamassivetransfusion,PerkinsJG.JTrauma.2009;66:S77S85.,694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后,HolcombJB.AnnSurg,2008,248:447-458.,IncreasedPlasmaandPlatelettoRedBloodCellRatiosImprovesOutcomein466MassivelyTransfusedCivilianTraumaPatients,252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2g/unit-）伤员的预后,StingerHK.JTrauma.2008;64:S79S85.,3.发展新型血液制品,4.重新认识输注新鲜全血的价值,SpinellaPC.CritCareMed,2008,36(7S):340-345.,2003年2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000U的新鲜全血,输注新鲜全血的100例伤员存活率增加,SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69S76.,五、新型止血药物的应用,基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景,rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响,BoffardKD,etal.JTrauma,2005,59(1):8-15.,SteinDM,etal.JTrauma,2009,66(1):63-72.,需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用,clinicalrandomizationofantifibrinolyticsinsignificanthemorrhage,Desmopressin可促进内皮细胞释放vonWillebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度,RossaintR.Shock,2006,26(4):322-331.,六、浙医二院严重创伤救治的实践,浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治，将急诊抢救手术ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。,培养专业的急诊创伤人才队伍建立规范的严重创伤处理程序积极引进各种新技术加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平,急诊医学科人员组成,2006年6月15日启用的新急诊大楼,急诊预检大厅,急诊创伤复苏室与抢救室,急诊/创伤监护病房,肺动脉导管监测,PiCCO导管监测,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者,呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估血管相关问题的检查引导各种介入操作其它,超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者,经食道心脏超声的应用,高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS,俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS,ECMO治疗严重创伤后的ARDS,