疝的发病、诊断与治疗.ppt

腹外疝是中老年常见病之一据保守估计，我国有2000万以上患者据统计：总体发病率约为1460岁以上发病率高达1.2%80岁以上可高达4%约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝男：女=15：1，右侧比左侧更常见,成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是治疗成人腹股沟疝的唯一方法。而每年能够接受手术治疗的病人不多，采用无张力修补术就更少，一部分患者根本没有得到有效的手术治疗，究其原因主要包括：,疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，通过潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部位。如：脑疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹内疝）等等。,腹疝斜疝90%腹股沟疝直疝5%疝腹外疝股疝3-5%其它切口疝、脐疝、白线疝其它疝膈疝、脑疝,腹内疝,腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，移位到皮下。如：腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。在各类腹外疝中，疝内容物最多见的是小肠，站立时出现，推挤或平卧时伴咕噜声回纳，所以有人俗称“小肠气”,斜疝,直疝,人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。,1腹壁强度降低,2腹内增加,腹股沟管、股管、脐管、腹白线切口愈合不良、感染、肥胖,老年多病腹壁肌肉、肌腱退变，强度减低,长期的慢性咳嗽排便费力、习惯性便秘排尿困难、前列腺增生小孩哭闹、妇女怀孕、腹水,文献资料显示：结缔组织代谢异常与腹股沟疝的发生密切相关。临床证实，腹股沟疝患者较多合并有结缔组织的异常及与结缔组织代谢缺陷有关的非外科因素。同时发现患者有生化、形态和生物力学的异常；细胞培养和活检提示患者存在着基质合成的减少，以及胶原的稳定性和超微结构的缺陷；非聚合的胶原占主导地位（多聚胶原减少和羟脯胺酸浓度下降）可能使构成的腹壁生物力学屏障不充分，预示可能会有疝发生或复发。,疝环命名依据疝囊=疝囊颈+疝囊体+疝囊底疝内容物疝外被盖,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌腹横筋膜和腹膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带,内口,外口,前壁,后壁,上壁,下壁,又称Hesselbach三角：外侧边：腹壁下动脉构成内侧边：腹直肌外缘构成底边：腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带,上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,腹外斜肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹外斜肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹横筋膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜疝,直疝,睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁睾丸下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝,易复性,难复性,嵌顿性,绞窄性,特殊类型,能自由进出粘连、巨大疝、滑动性疝疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,绞窄性疝,腹股沟直疝,嵌顿性疝,滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分也称为肠管壁疝Littre嵌顿的内容物为Meckel憩室,逆行性嵌顿,发病年龄,嵌顿性疝,嵌顿性疝,嵌顿性疝,嵌顿性疝,囊颈与腹壁下A的关系,嵌顿机会,患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐睾,急性肠梗阻,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,透光试验,皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛消化系统：出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状泌尿生殖系统：老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。疝气嵌顿，肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生。严重时可引起病人死亡。,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的肠管缺血坏死,绞窄性疝,腹腔内的肠管已坏死,Richter疝,逆行性嵌顿,最特征的表现是局部可复性的包块伴随局部症状，如局部胀痛、下坠感等等。早期较轻微，以后逐渐加重。如果疝内容物产生嵌顿，则疼痛加重，包块不能回纳，同时出现相应的全身症状。,医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；肿块的位置、大小、形态、张力及有无压痛等，因疝的种类及疝内容物不同而异。,肿块多呈圆形或梨形，经腹股沟管内环，通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。手指压迫内环口(腹股沟韧带中点上方2cm处)则肿块不再突出。,肿块多呈半圆形，从Hesselbachs三角区向前突出，不进入腹股沟管内环和阴囊。,肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。,肿块呈半球形，多为无症状肿块。,脐疝,切口疝,切口疝（术前）,很多人都认为疝气症状轻，而且许多患者白天可以摸到包块，平卧时包块就消失了，不需要治疗。实际上，腹股沟疝发展到后期，也会让人疼得龇牙咧嘴，“严重的话，突出来的内脏、组织还会被缺口卡得缺血坏死，甚至导致死亡。”,小疝潜在危险反而大“我的疝很小，还不需要做手术，等它长大一些再说。”不少患者对小疝抱着一种不以为然的态度。突出肿物越大，疝环（出口）也大，被卡住的几率反而小，危险性也越小。如果突出肿物小，疝环也就小，潜在危险性反而大。一旦腹部用力，突出的肿物就会突然变大，如果疝内容物是肠腔、肠内膜，那么，一旦卡住，则会引起血供不足，容易造成肠坏死。,很多老年患者特别喜欢戴疝托、疝带。疝托、疝带并不能对腹横筋膜进行治疗修补，也不能阻止突出物“突围”。相反更加促进局部组织的压迫性萎缩，引起局部组织粘连，增加手术难度。中老年人的股横筋膜不仅不具备“自我检修”能力，随着年龄的增长还会不断地老化，变得更加脆弱，因而这种方法对他们并无效果。,1岁以下的婴儿年老体弱伴有其他严重疾病而禁忌手术者,非手术疗法,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,EduardoBassini1844-1924.1884年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑,1、疝囊高位结扎,手术治疗方法,加强后壁Bassini、Halsted、McVay、Shouldice,2、传统的张力疝修补,加强前壁Ferguson,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者,Bassini手术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上,由加拿大的EdwardEarleshouldice医生在1945年提出;强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得到进一步降低;适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,传统的张力修补术：“拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。复发率高，不适感和并发症多。,符合生理、简单、术后恢复快；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔。一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用；能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用；无须禁食，无须导尿。,由Fruchard医生提出：它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下界：上耻骨支的骨膜；内侧：腹直肌；外侧：髂腰肌。此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区：上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；下区有股血管、N和股管通过（股疝）。,20世纪80年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-freeoperation)概念,1000例腹股沟疝，5年内复发为零。并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。,传统张力手术(tensionoperation),无张力手术(tension-freeoperation),显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感,重量轻厚度薄孔隙较大有较好的张力和一定的硬度无“记忆效应”（材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质“记忆”效应,补片在经受拉力和热处理后即呈现“控制记忆”效应）置入后能保持平坦,平片法（Lichtenstein手术，1984年）,疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（Gilbert,meshplug&patch,1994年)：聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或/和用平片加强腹股沟管后壁。,疝手术的又一里程碑腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。,应用Stoppar腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；用表层片(onlaypatch)，修补腹股沟管后壁。整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。,普理灵三合一（proleneherniasystem，PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。,PHS修补效果图,腹膜前间隙内衬置片法（Kugel）Kugel补片具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展及保持补片弹力环内128cm面积的受力面，类似于网球拍或羽毛球拍，该方法最为合理。,圆形记忆弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。,圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔；四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁；加强片修补腹股沟管后壁。,腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopicrepairof