急性心衰伴肾性高血压患者1例.ppt

急性心衰伴肾性高血压1例,刘俊2014-3-20,主要内容,疾病简介病例分析小结,心衰的分类,依据LVEF：LVEF降低的心衰（HF-REF）LVEF保留的心衰（HF-PEF）根据心衰发生发展的过程：依据心衰发生的时间、速度、严重程度：急性心衰慢性心衰,收缩性心衰,舒张性心衰,中国心力衰竭指南2014,慢性心衰稳定性心衰,失代偿性心衰,急性心衰,急性心衰,急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现的急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。,急性心衰的病因和诱因,病因：（1）慢性心衰急性加重；（2）急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；（3）急性血流动力学障碍。,诱因：（1）可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓；急性冠状动脉综合征及其机械并发症急性肺栓塞；高血压危象；感染等。（2）可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括IE；肾功不全；医源性因素如应用了非甾体类抗炎药、皮质激素，；未控制的高血压等。,临床表现,急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时（如AMI引起的急性心衰），或数天至数周内恶化。,患者的症状各不相同，从呼吸困难，外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。,病例分析,患者，男，30岁主诉：呼吸困难、不能平卧1周,既往史：肾小球肾炎5年，近1年未治疗；高血压病史1年，血压最高180/120mmHg，未治疗,辅助检查,胸部CT:1.双肺病变，考虑肺水肿。2.双侧胸腔积液3.脾大。心电图:左室高电压，T波低平心脏超声:EF0.41提示:高血压病，肾病心脏改变，心功能减低，二尖瓣返流(中重度)，三尖瓣及主动脉瓣(轻度)，心包积液(微量)，肺动脉高压(中度)。血气分析:PH7.42，PCO231mmHg，PO262mmHg，K+4.3mmol/L，,辅助检查,白细胞计数13.7109/L；中性粒细胞百分比84.4%；血小板计数291109/L；血红蛋白101g/L；血清丙氨酸氨基转移酶30U/L。尿素测定30.22mmol/L；肌酐测定905.0umol/L；钾测定4.68mmol/L；钠测定133.8mmol/L；氯测定105.5mmol/L；B型钠尿肽35000.0pg/mL；,诊断心衰的敏感指标,初步诊断,1.慢性肾功能不全尿毒症期1.1肾性高血压1.2心功能-级,初始治疗药物,急性心衰的治疗,中国心力衰竭治疗指南2014,一般治疗,强心药,强心苷,急性心衰时可以选用西地兰静脉注射，慢性心衰时可以选用地高辛口服维持量。快速房颤时可以静脉注射西地兰复律。,强心苷副作用,副作用：消化道反应-较早期反应-延髓催吐化学感受区中枢神经系统反应-停药指征-视网膜分布心脏反应-最严重毒性反应-严重失钾,1.监测血钾,2.必要时测血药浓度,利尿剂应用,隋袢升支粗段、远曲小管、远曲小管末端和集合管,利尿剂的不良反应,水钠潴留,心脏后负荷增加,胸腔积液,肾功能损伤,药学监护,监测肾功监测血钾,肾功变化,百令胶囊2g口服3/日芦黄参花胶囊0.9g口服3/日,血钾,枸橼酸钾颗粒2g口服3/日,肾性高血压药物治疗,A既能降压又能控制心率B具有肾保护作用,乌拉地尔1受体阻滞剂对心率影响小，亦不影响肾血流和肾小球滤过率联合钙离子拮抗剂，不仅显示了有效的降压作用，还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。,联合用药,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素(Ang)受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，Ang产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或Ang受体拮抗药后，抑制Ang的形成和作用，导致GFR下降，加重病情。,降压药,无明显呼吸困难，体位自如，饮食及睡眠可，无发热，血压148/70mmHg，心率77次/分，双肺可闻及少许湿罗音，双下肢无浮肿。血气分析：PH7.38，PCO237mmHg，PO295mmHg，血氧饱和度97%