SPRINT研究解读_final.ppt

SPRINT研究解读及热点探讨,MCC批号EXF1510058有效期2016-10-10，过期资料，视同作废,该研究由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)等机构资助是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目强化降压目标(收缩压降至120mmHg)与传统降压目标(收缩压降至140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低30%，心血管事件风险降低25%！该研究强化降压组获益显著，故提前终止试验,一石激起千层浪：2015年9月11日，美国国立卫生研究院(NIH)官网宣布提前终止SPRINT研究！,NIH为什么要进行此项研究？,高血压是导致全球心血管疾病死亡的头号杀手,全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关,2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：,脑血管病死亡,心脏病死亡,高血压相关死亡,其他因素相关死亡,WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks,51%,45%,既往研究已证实降压获益主要来自于降压本身,LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-13.AdlerAI,etal.BMJ.2000Aug12;321(7258):412-9.PatelA,etal.Lancet.2007Sep8;370(9590):829-40.,目前国内外指南均明确推荐降压治疗一般应达标140/90mmHg,2010中国高血压防治指南,在患者能耐受的情况下逐步降压达标，一般高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下,2013ESH/ESC高血压管理指南,对于低危、有卒中及TIA病史、冠心病病史、糖尿病及非糖尿病CKD病史患者均应达标140/90mmHg，糖尿病患者应达标140/85mmHg,2014ASH/ISH社区高血压管理指南,对于高血压治疗，一般应达标140/90mmHg,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.,观察性研究显示，血压高于115/75mmHg，心血管疾病风险升高,LewingtonS,etal.;Lancet2002;360:19031913.,收缩压,舒张压,缺血性心脏病死亡率,缺血性心脏病死亡率,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),既往众多大型研究证实：冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件,SPRINT旨在验证强化降压是否有更多心血管获益,多中心、随机、对照试验纳入9361例高血压患者，来自全美和波多黎100多个临床中心受试者随机分配至收缩血压治疗控制标准低于120mmHg组(强化降压组)和低于140mmHg组(标准降压组)，两组患者分别服用三种和两种降压药物固定随访为，前两月每月随访一次，此后每三月随访一次,SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.,主要目标：旨在验证强化降压策略是否有更多心血管获益，即强化降压至更低的血压目标(120mmHg)是否比降压至目前推荐的血压目标(140mmHg)更多降低心血管事件的发生,SPRINT研究入组标准:,年龄50周岁,基线血压130mmHg,未服药或服用1种降压药，SBP130-180mmHg服用2种降压药，SBP130-170mmHg服用3种降压药，SBP130-160mmHg服用4种降压药，SBP130-150mmHg,具有至少1项风险：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性肾病(肾小球滤过率：20-59mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病风险率15%(d)年龄75周岁,(i)临床诊断CVD(卒中外)心梗(MI)、PCI术后、CABG术后、颈动脉内膜切除术(CE)后、颈动脉支架植入术后血运重建后外周动脉疾病急性冠脉综合征有/无静息心电图改变、分级运动试验(GXT)伴心电图改变、心脏影像学检查阳性结果冠脉、颈动脉、下肢动脉直径狭窄率50%腹主动脉瘤(AAA)修复前/后5cm,(ii)亚临床诊断CVD近两年冠脉钙化评分400Agatstonunits近两年踝臂指数(ABI)0.90近两年ECG、超声心动图或其他心脏影像学诊断为左室肥大(LVH),SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.,卒中糖尿病充血性心力衰竭(有症状或射血分数35%)蛋白尿1g/d慢性肾脏病：eGFR20mL/min/1.73m2(MDRD)具有显著不依从特征的患者,SPRINT研究排除标准:,SPRINT入组患者基线特征:,SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.,研究分组及干预方案,强化降压组(N=4,678)：SBP120mmHg起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿剂*，和/或ACEI/ARB，和/或CCB,随机分组(N=9,361),SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.,标准降压组(N=4,683)：SBP140mmHg给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂等,*75岁，且入组时SBP140mmHg，未服药或服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时，如果患者无症状且SBP130mmHg，则必须加用第2种降压药*晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂,每月随访1次；若SBP120mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药，直至SBP120mmHg,随机随访；若单次随访SBP160mmHg或连续两次随访140mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药,主要研究终点,一级复合终点包括：心肌梗死心力衰竭卒中急性冠脉综合征心血管死亡,主要二级终点包括：总死亡CKD的进展痴呆认知障碍核磁共振检测到白质病变,其他分析：血压达标率、不良事件、生活质量、医疗成本、各种实验室化验：空腹血糖,血脂,SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.,主要分析方法,主要分析将使用Cox比例风险模型(时间-事件)由临床网站分层将使用意图治疗原则,亚组分析,出于生理上合理的假设:慢性肾脏病vs.非慢性肾脏病75岁vs.75岁黑人vs.非黑人其他:心血管疾病vs.既往没有心血管疾病性别基线时血压分层,预期主要结果的事件发生率,基于ALLHAT研究结果的数据，在基线无糖尿病患者的情况下，3个研究组均没有出现早期终止试验的情况，事件发生率是4.39%/年(使用心绞痛住院而不是非心梗急性冠脉综合征)，因SPRINT患者群不一样，所以需要修订预期事件发生率增加事件发生率的因素：SPRINT纳入患者年龄较大Framingham危险评分15%有CKD3期及4期的患者降低事件发生率的因素：在其他研究中，心血管事件发生率有降低的趋势对非心梗急性冠脉综合征有更严格的定义,由于各因素的影响不确定，保守估计，预期发生率为ALLHAT研究的一半，为2.2%/年,与ACCORD研究的对比,ACCORD研究中标准降压组事件发生率为2.09%/年，强化降压组为1.87%/年，ACCORD研究与SPRINT研究不一致的方面：排除CKD人群，由于二甲双胍对血糖的影响没有纳入年龄80岁的患者在降压试验中排除了低HDL的人群不包括非致死性心脏衰竭或非心梗急性冠脉综合征,因此，SPRINT研究将比ACCORD研究的事件发生率更高,SPRINT研究主要复合终点假设,标准降压组主要复合终点年发生率2.2%/年eGFR60ml/min/1.73m2的标准降压组患者主要复合终点年发生率4.0%/年年龄75岁的标准降压组患者主要复合终点年发生率3.5%/年,初步公布的研究结果提示：强化降压对于改善患者预后具有积极意义,强化降压(SBP降至120mmHg)与标准降压(SBP降至140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低25%，心血管事件风险降低30%！,对比之前研究中关于目标值的讨论，会给我们哪些启发呢？,HONEST研究设计解读:,大型、前瞻性、观察性、非随机对照、日本真实世界研究纳入21591例原发性高血压患者，随访期间于多个时段检测家庭血压和诊室血压，随访2年旨在评估血压(包括清晨家庭血压、睡前家庭血压以及诊室血压)与心脑血管事件发生率的关系，及以奥美沙坦为基础的治疗对高血压的影响入组标准：服用奥美沙坦至少28天的原发性高血压患者，且入组前28天测量诊室血压、至少两天在家测量晨起血压者排除标准：入组前六个月有心梗、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法归类的卒中史，因心绞痛行冠脉血运重建、入组前六个月因心衰住院治疗，试验期间预约有心肌血运重建术，持续性或永久性房颤，有心脏病病史(如)先天性或风湿性心脏病、中重度心瓣膜病，不稳定型心绞痛或重度心律失常，以及不适合长期监测试验者,SaitoI,etal.HypertensRes.2013Feb;36(2):177-182.,主要终点主要心脑血管事件I包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法归类的卒中、心肌梗死、因心绞痛行冠脉血运重建或猝死)次要终点主要心血管事件时间、入院治疗心绞痛、心衰、动脉夹层、闭塞性动脉粥样硬化、终末期肾病、血肌酐增倍、全因死亡率等,研究结果-入组患者心脑血管事件发生率为6.46/1000患者-年-与家庭清晨SBP125mmHg相比，家庭清晨SBP处于145mmHg-155mmHg之间或155mmHg时，主要终点风险显著升高，分别升高83%(HR:1.83，95%CI:1.12-2.99)、403%(HR:5.03，95%CI:3.05-8.31)-与诊室SBP130mmHg相比，诊室SBP处于150-160mmHg之间或160mmHg时，主要终点风险也显著升高，分别升高69%(HR:1.69，95%CI:1.10-2.60)、338%(HR:1.69，95%CI:1.10-2.60),HONEST研究终点:,SaitoI,etal.HypertensRes.2013Feb;36(2):177-182.,ACCORD研究设计解读:,多中心、双因素22析因分析、随机对照、大型研究共纳入10251例2型糖尿病患者，来自美国和加拿大的77个临床中心，其中4733例伴高血压纳入”ACCORD-BP”旨在验证高血糖、高血压、血脂异常强化干预是否可降低2型糖尿病患者心血管事件与微血管并发症分组血糖控制：强化血糖组HbA1c6.0%，标准降糖组7.0%HbA1c7.9%血脂控制：辛伐他汀加非洛贝特联合治疗组，单用辛伐他汀治疗组血压控制：强化降压组SBP靶目标120mmHg，标准降压组SBP靶目标140mmHg,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-1585.,ACCORD研究结果:,主要终点主要心血管事件复合终点：首次发作非致死性心肌梗死、非致死性卒中等、心血管疾病原因死亡次要终点主要终点扩张(主要终点加上心肌血运重建术或非致死性心衰)，主要冠脉疾病(致死性冠脉事件、非致死性心梗、不稳定型心绞痛)、非致死性心梗、致死或非致死性心衰、非致死性卒中、全因死亡、心血管疾病原因死亡、心衰住院或死亡,研究结果强化降压组每年主要复合心血管事件为1.87%，标准降压组为2.09%，无显著性差异；相比标准降压组，强化降压组卒中发病率显著降低(0.32%每年vs.0.53%每年，p=0.01),ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-1585.,ESC-CHC-SHOT研究设计解读:,前瞻性、多国家多中心、双因素22析因分析、开放性、随机对照、观察性研究拟纳入7500例患者，随访4年探讨脑卒中后1-6个月患者中最佳血压控制水平、最佳LDL-C控制水平对预防卒中复发的影响血脂控制LDL-C靶目标1.8-2.8mmol/L，LDL-C靶目标1.8mmol/L血压控制SBP靶目标135-145mmHg，SBP靶目标125-135mmHg，SBP靶目标125mmHg,一级终点从随机到脑卒中(致死或非致死)发生的时间二级终点从随机到如下事件发生时间：首次心血管事件；冠心病事件；总死亡；心血管疾病死亡；心衰住院；新发房颤；缺血性脑卒中；出血性脑卒中；脑卒中+TlA；认知功能下降，痴呆等三级终点生活功能障碍；抑郁症；脑白质损伤和微出血(MRI)；器官损伤等,刘力生等.中国心血管病研究.2013;11(1):26,35.,对比需谨慎：SPRING、HONEST、ACCORD-BP、ESC-CHL-SHOT入组患者疾病情况、血压目标值不同,各研究入组患者选择不同，SPRINNT研究不纳入伴糖尿病的高血压患者，HONEST研究纳入的原发性高血压患者中伴糖尿病者达%，而ACCORDBP研究对象即为2型糖尿病伴高血压者各研究血压目标值不同，SPRINT研究、ACCPRD研究强化降压组SBP靶目标均为120mmHg，标准降压组SBP靶目标均为140mmHg；HONEST研究血压目标值为晨起SBP135mmHg；ESC-CHL-SHOT研究各组SBP靶目标分别为135-145mmHg，125-135mmHg，125mmHg,区别于已有的阴性结果研究，SPRINT基本排除了具有很高心血管风险的患者，得到阳性结果。这可能提示，处在不同病情、不同阶段、不同心脑血管风险层次的高血压患者，最大健康获益的血压控制目标可能有所不同，相对较年轻、无严重心脑血管病风险的高血压患者，可能在强化降压中获益更大。张维