住院患者的血糖控制.ppt

InpatientGlycemicControl住院患者的血糖控制,目录,住院患者血糖管理的现状,住院患者血糖管理的目标,住院患者血糖管理的策略,院内高血糖定义任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖,院内高血糖患者比例,UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982.,CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117125,对70名临床医生的问卷调查,调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,非危重症患者血糖控制未得到足够的重视,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）,CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117125,调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,阻碍医生管理院内高血糖的因素,AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:120./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.,血糖200mg/dl定义为高血糖,高血糖患者平均住院天数明显增加,UmpierrezGE,etal,JclinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.,高血糖患者死亡率明显增加,MayoClinProc,December2003,78:1471-1478,危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势,高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！,目录,住院患者血糖管理的现状,住院患者血糖管理的目标,住院患者血糖管理的策略,2009年AACE/ADA住院患者血糖管理共识明确指出，高血糖如不加以控制，与住院患者的不良预后明确相关预防糖尿病急性并发症预防感染预防多器官衰竭,BurroughsV。CurrCardiolRep，2006，8(1)：29VandenBergheG,NEnglJMed,2001,345:1359-1367.VandenBergheG,NEnglJMed,2006,354:449-461.,控制高血糖的益处,住院患者血糖管理的目标,接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？,里程碑式研究早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(Leuven-1研究),NEnglJMed2001;345(19):1359-67,外科ICU住院患者血糖管理目标的探讨,NEnglJMed.2001;345:1359-1367.,出院后天数,血糖控制在80-110mg/dl,血糖控制在180-200mg/dl,N=1548例心脏手术患者,早期的循证学证据,血糖控制在80110mg/dl4.46.1mmol/L对患者有益，降低死亡率强化组5%患者发生严重低血糖(血糖2.2mmol/L）,1,ICU出院后生存率,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,迄今为止已公布规模最大的研究NICE-SUGAR,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）,NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善,NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR研究低血糖发生情况,NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加,总结强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异,NEnglJMed.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR研究结果：,过严低血糖风险增加益处证据有限,血糖控制靶目标,向左走？向右走？,宽松加强血糖控制减少低血糖发生,2009年AACE/ADA院内血糖管理共识,非危重患者的血糖控制,接受胰岛素治疗的非危重患者，在安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖,DiabetesCare，2009，32:193203,危重患者的血糖控制,一般患者：空腹血糖：3.97.2mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：7.0,糖尿病围手术期：术前空腹血糖:7.8mmol/L术前餐后血糖:10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L,2010中国糖尿病防治指南控糖目标,JClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16-381,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,2012年美国内分泌学会院内非危重症患者高血糖管理,非危重症患者的血糖控制目标,非危重症患者的血糖控制目标：餐前血糖7.8mmol/L(140mg/dl)随机血糖10.0mmol/L(180mg/dl)在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值(BG200mg/dl)更为合理预防低血糖的发生：血糖5.6mmol/L(100mg/dl)时应重新评估治疗方案血糖3.9mmol/L(70mg/dl)时调整治疗方案,院内非危重症患者的血糖控制目标,BAD,BAD,GOOD,低血糖,高血糖,血糖正常,目录,住院患者血糖管理的现状,住院患者血糖管理的目标,住院患者血糖管理的策略,注重个体化治疗，合理设置血糖控制靶目标选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监测，及时调整治疗方案及时有效地处理低血糖和可疑低血糖事件,住院患者血糖管理的策略,AACE/ADA共识,住院患者安全达标的治疗方案,血糖控制目标个体化危重患者：胰岛素静脉输注一般住院患者：每日多次皮下胰岛素注射（包括基础、餐时和临时追加）不建议以“slidingscale”胰岛素给药法作为唯一方案进行长期治疗大部分患者不适合口服降糖药,高血糖与糖尿病的诊断,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,JClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16-381,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.DiabetesCare.EndocrinePractice2009DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-S110.,处理院内高血糖,胰岛素治疗,口服降糖药非胰岛素注射药物,非危重症患者,危重症患者,皮下注射胰岛素,避免使用SlidingScaleInsulin治疗推荐使用基础或中效胰岛素一天1次/2次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,高血糖的治疗原则,院内胰岛素起始剂量,血糖高于目标值时调整胰岛素剂量,1.年龄70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3U/kgday2.血糖浓度为7.811.1mmol/L且不符合条件1：0.4U/kgday3.血糖浓度为11.222.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kgday,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,特殊患者处理,由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素接受肠内或肠外营养患者的血糖管理围手术期的血糖管理糖皮质激素诱导的糖尿病,是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量,由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素,一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究,PancorboHidalgoPL,JClinNur2001Jul;10(4):482-90,高血糖是肠内营养常见的并发症,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,肠内营养患者胰岛素使用方法,持续肠内营养基础+速效per4h/常规per6h周期肠内营养基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养在EN前给予速/短效即可,AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,围手术期的控糖策略,1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗,CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009,总体而言，GC相关的高血糖推荐用胰岛素治疗,OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？,糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监