（科学技术哲学专业论文）有限生命质量论及其辩护.pdf

摘要 生命质量论进入医学领域的初衷，是为医者的医疗决策提供一个 可靠且合理的基本理论。这些决策往往集中于卫生资源的配置，尤其 是稀有资源的配置，医疗方案的优选以及生命末期患者的治疗问题。 对于这些问题，生命神圣论、生命价值论与生命质量论都有不同的主 张和观点。 本文认为，生命神圣论和生命价值论都因其不可消解的理论缺陷 而无法为医者的选择提供合伦理的理论依据。承袭希波克拉底传统的 生命神圣论，主张“但凡生命都应该救治”，因此对于现代医疗危机 无所作为而失去理论张力。生命价值论从价值论的观点，更多强调的 是生命对于他人和社会的有用性。依据这种观点，我们可以因为老人 或者新生儿生命价值处于最低值状态而抛弃他们，这显然违反我们的 道德直觉。生命质量论以功利主义的“最大化幸福”和“最小化伤害” 来证成其正当性。它主张任何医学研究和医疗手段的应用都应以理性 的生命质量评测为标准。但是，本文认为生命质量论依然存在缺陷。 本文通过对生命质量理论缺陷的分析，认为生命质量论的理论张 力在于它符合现代医学目的，在客观上指导医学发展朝着人类更高的 生命质量方向发展，并且最大程度的缓和公共医疗危机。这无疑有利 于提升社会个体和整体的福祉。但是，这种理性得近于苛刻的论证忽 视了对人的生命自主的尊重，导致了个体善和公共善以及自主原则与 生命质量论的道德冲突，从而招致“从有权利死向有义务死滑坡”的 担忧和质疑。为了挽救生命质量论，本文在分析生命质量论理论缺陷 的基础上，对生命质量论进行修正，提出有限生命质量论的观点。本 文依据功利主义和道义论对“善”的道德要求和比切姆和丘吉斯的生 命伦理原则，论证了有限生命质量论的合理性，认为如果把生命质量 论限定在尊重自主的基础之上，就不但可以化解它所导致的道德冲 突，而且可以兼顾生命质量论积极的社会意义。 关键词：生命质量论；有限生命质量论；自主原则 a b s t r a c t t h ep r o p o s a lo ft h eq u a l i t yo fl i f ed o c t r i n ei st op r o v i d ear e l i a b l e a n dr e a s o n a b l eb a s i ct h e o 巧f o rt h em e d i c a lt r e a t m e n td e c i s i o n - m a k i n g t h e s ed e c i s i o n so f t e nf b c u so nt h ea l l o c a t i o no fh e a l t hr e s o u r c e s ，i n p a n i c u l a rt h ea l l o c a t i o no fs c a r c er e s o u r c e s ，h e a l t hc a r ep r o g r a m s ，a sw e u a st h ep r e f e r r e dt r e a t m e n tf o rp a t i e n t sw i t he n do fl i f ei s s u e s f o rt h e s e i s s u e s ，t h es a n c t i t yo fl i f ed o c t r i n e ，t h ev a l u eo fl i f ea n dq u a l i t yo fl i f e d o c t r i n eh o l d sd i f f e r e n ti d e a sa n dp e r s p e c t i v e s n i sa r t i c l eh o l d st h a tt h es a n c t i t yo fl i f ed o c t r i n ea n dt h ev a l u eo f l i f ed o c t r i n ec a nn o tt od i g e s tb o t ht h et h e o 巧b e c a u s eo fi t sd e f e c t s ，s o t h e yc a nn o tb et h ec h o i c ef o rm e d i c a le t h i c sp r o v i d et h et h e o r e t i c a lb a s i s t h es a c r e dt h e o 巧i n h e r i t e dt h el i f eo fh i p p o c r a t i ct r a d i t i o n ，t h a t w h e n e v e rl i f es h o u l db et r e a t e d a n dt h e r e f o r en o t h i n gf o rt h ec r i s i so f m o d e mm e d i c a lt h e o r ya n dt h el o s so ft e n s i o n o nt h ev a l u eo fl i f e d o c t r i n e 矗o ma na x i o l o g i c a lp o i n to fv i e w ，m o r ee m p h a s i so nt h el i v e so f o t h e r sa n ds o c i a lu s e f u l n e s s b a s e do nt h i sv i e w ，w ec a na st h ee l d e r l yo r n e w b o m si nt h el o w e s tv a l u eo fl i f ea n dd i s p o s eo ft h e i rs t a t e ，w h i c hi s o b v i o u s l yc o n t r a r yt 0o u rm o r a l i n t u i t i o n s t h eq u a l i t yo fl i f ed o c t r i n e j u s t i f y i t s l e g i t i m a c y w i t ht h eu t i l i t a r i a nv i e wo ft h e m a x i m i z e h a p p i n e s s a n d m i n i m i z eh a r m i tc l a i m st oa n ym e d i c a lr e s e a r c ha n d m e d i c a lt r e a t m e n ts h o u l db eb a s e do nt h e a p p l i c a t i o n o fr a t i o n a l e v a l u a t i o no ft h eq u a l i t yo fl i f ea st h es t a n d a r d h o w e v e r t h i sp a p e r a r j g u e st h a td e f i c i e n c i e so ft h eq u a l i t yo f l i f ed o c t r i n eo fs t i l le x i s t 1 nt h i sp a p e r ，t h eq u a l i t yo fl i f et h r o u g ha na n a l y s i so ft h et h e o r e t i c a l d e f e c t s ，q u a l i t yo fl i f et h a tt h et e n s i o no ft h et h e o 巧o fm o d e mm e d i c i n e i st h a ti ti sc o n s i s t e n tw i t ht h ep u r p o s eo fa no b j e c t i v em e d i c a lg u i d a n c e t o w a r d st h ed e v e l o p m e n to fah i g h e rq u a l i t yo fh u m a nl i f e ，a n dt h e n g r e a t e s td e 伊e eo fe a s eo fp u b l i ch e a l t hc a r ec r i s i s t h i si su n d o u b t e d l y b e n e f i c i a lt ot h ei n d i v i d u a la n dt h ec o m m u n i t yt oe n h a n c et h eo v e r a u w e l l - b e i n g h o w e v e r ，t h i sr a t i o n a la 鸩u m e n tt oi g n o r et h eh a r s hl i v e so f s e l f 二r e s p e c t ，l e a d i n gt ot h ei n d i v i d u a lg o o d a n dp u b l i cg o o d ，a sw e l la st h e m o r a lc o n f l i c tb e t w e e nt h ep r i n c i p l eo fi n d e p e n d e n c ea n dt h e q u a l i t yo f l i f ed o c t r i n e ，a n dt h u sl e a dt o d e a t hf 如mt h eo b l i g a t i o nt oh a v et h er i g h t t od i es l i p p e 巧s l o p e i bs a v et h eq u a l i t yo fl i f e d o c t r i n e ，t h i sa n i c l e a n a l y z e sd e f i c i e n c i e so fq u a l i t yo fl i f ed o c t r i n e ，a n dt h e n ，a m e n dt h e q u a l i t yo fl i f ed o c t r i n e ，p r o p o s e st h el i m i t e dq u a l i t yo fl i f ed o c t r i n e i n t h i s p a p e r ， b a s e do nu t i l i t a r i a na n dm o r a lt h e o r yo f g o o d m o r a l r e q u i r e m e n t sa n de t h i c a lp r i n c i p l e so fl i f et h a tb e a u c h a m pa n dc h i l d r e s s p r o p o s e s e d ，d e m o n s t r a t e st h el i m i t e dq u a l i t yo fl i f ei sr e a s o n a b l e ，t h a ti f t h eq u a l i t yo fl i f eo nt h el i m i t e db a s i so fr e s p e c tf o r t h ea u t o n o m yo fo n w h i c hi tc a nn o to n l yl e a dt of e s o l v i n gt h em o r a lc o n n i c t ，b u ta l s ot a k c i n t oa c c o u n tt h eq u a l i t yo fl i f eo ft h es o c i a ls i g n i f i c a n c eo ft h ep o s i t i v e k e yw o r d s ：q u a l i t yo fl i f ed o c t r i n e ；l i m i t e dq u a l i t yo fl i f cd o c t r i n e ；t h e p r i n c i p l eo fr e s p e c tf o ra u t o n o m y m 湖南师范大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：祝沙7 年6 月，q 湖南师范大学学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属湖南师范大学。 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版， 允许论文被查阅和借阅。本人授权湖南师范大学可以将本学位论文的 全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密动。 有限生命质量论及其辩护 j - 一 刖舌 生命质量论主张以生命质量的优劣来确定生命存在有无必 要。所谓生命质量是就个体的躯体性、心理性及认知能力等方面 而言的，只有符合一定质量标准的人或患者才有得到治疗的必要 和意义。按照这种思想，临床医生在考虑治疗方案时，应首先努力 提高病人的生命质量，并力争最好的生命质量，对于不符合特定生 命质量标准的患者可以放弃或不予治疗。一方面在目前卫生资源 有限的情况下，生活质量是评定卫生资源成本一效益的一个重要指 标，生活质量的出现改变了传统的成本一效益评价模式。对卫生资 源产生的结果，人们更看重生活质量的改善，趋向于用质量调整 生命年( q a l y s ) 来综合分析卫生投资的效益。另一方面，它关注的 是个体生命质量而非数量，医疗技术和手段应该是为了提高病人 的生活质量为目的。当任何的医疗干预无法扭转死亡的结局，治 疗手段仅仅只是维持生物学生命，病人却要忍受极大痛苦的时候， 生命质量论认为维持低劣的生命质量并非病人的最大福利，应该 放弃治疗。 但是，我们是否能藉由生命质量论解决所有医学实践中的道 德难题呢? 实际上，生命质量论从进入医学领域以来一直就备受 争议。例如，生命质量论追求更高质量的生命状态，符合现代医 学目的，在道德上能够得到辩护。但是，如果不加以任何限制， 仅仅只强调对生命质量的追求而放弃了对生命神圣性的敬仰，则 有滑向道德深渊的危险。例如，高尔顿在1 8 8 3 年创立优生学的初 衷原本是为了造福人类后代，重在提高全社会的生命质量，无论 是防止劣质人口出生，还是促进优质人口出生，都是对人的生命 质量的主动控制的具体措施，有着积极的伦理意义。然而高尔顿 以及一些优生学者过分强调种族差异与阶级差别，被种族主义者 利用，推行惨无人道的种族灭绝政策，人类社会因此经历了一场 硕士学位论文 浩劫。又如2 0 0 6 年发生在美国的“p i ll o wg i r l 的案例，爱萨 丽( a s h l e y )，一个患有静态性脑病的女孩，从出生起就受到不 明原因的脑损伤，使得她的智力发育停留在3 个月的婴儿时期。她 对这个世界只有微弱的感知而且不能自己翻身，抓握物体，行走， 交谈，甚至不能与他人进行眼睛的交流。因此，她的生活局限在 一个枕头上，被父母称做“p 订1 0 wa n g l e 。医生和家长为了提高 a s h l e y 的生命质量对她施行了一系列手术，通过控制其生长发育 来达到方便家长照顾该患儿的目的。那么，爱萨丽作为一个对世 界只有微弱感知的残障儿是否还拥有作为人的权利呢，例如生长 发育权? 无论是家长还是医生，有谁可以说为了提高她的生命质 量，她所经历的那些手术没有给她带来身体上的痛苦呢? 此外，生命质量论面临的最大挑战是在面对生命终点一决定 生死的时刻。生命质量论认为在身患绝症而医术无力回天的时候， 要有面对死亡的勇气。既然活着只是延长痛苦，全无生命质量可 言，放弃治疗无论是对于患者自己还是对于整个社会而言都是最 理智、合理的选择。但是生命对于每个人而言因其不可逆性而有 着至重的价值。没有生命，又谈何其他? 因此，人类对于生命的 态度一直是敬仰而审慎的。因而，对于每一个放弃生命的做法也 是应该是审慎的。有非洲之父之称的史怀哲博士以“生命神圣论” 的观点反对生命质量论，他认为：善的本质是保存生命，促进生 命，使可发展的生命实现其最高的价值。而恶的本质是毁灭生命， 伤害生命，压制生命的发展。 因此，有学者主张放弃生命质量论，认为生命质量论好比是 魔瓶里的妖怪，本来不会作恶，只要放开瓶塞将导致万劫不复的 灾难。还有学者主张一种把生命神圣与质量相统一的生命伦理观 一生命价值论。认为生命之所以神圣和具有神圣性在于他具有功 效性，而这种功效性最终表现在他的价值性上。其一是生命的内 案例参见h t t p ：a s h l e y t r e a t m e n t s p a c e s 1i v e c o m a s h l e yb l o g 史怀哲著敬畏生命五十年来的基本论述【m 】上海：社会科学院出版社，2 0 0 3 ：2 史怀哲著敬畏生命五十年来的基本论【m 】上海：社会科学院出版社， 2 0 0 3 ：3 2 有限生命质量论及其辩护 在价值。它由生命的质量所决定，它是判断生命价值的前提和基 础。其二是生命的外在价值。它是有人格生命来体现的，即某一 生命对他人、对社会和对人类的意义。他是对生命价值做出判断 的目的和归属。 笔者认为，从人类社会而言，生命无疑是神圣的。但就个体 生命而言，我们必须思考个体是否有比生命更为神圣的需求。是 否个体自身因为生命的神圣性而剥夺其自主支配自己生命和身体 的权利呢? 如果剥夺了个体对于自己生命的自主权利，那么生命 神圣的完整性是不是也被削弱了呢? 如果只注重生命的数量，而 不顾及生命的效果和质量，随着高新医学技术的发展，人类可以 依靠先进的医疗技术和手段无限延长生命，哪怕是痛苦不堪的生 命。生命质量低劣，无法摆脱“生 极苦状态，那么对于这样的 生命而言，无疑是残忍的。从社会的角度来看，客观上则会带来 人口的恶性膨胀，更为重要的是不利于有限医疗资源的合理化分 配，甚至造成稀有医疗资源的浪费。 因此，生命价值论所主张的依据生命的内在价值和外在价值 来对待人的生命。可是，生命的内在价值和外在价值并非一定呈 现正比例发展的趋势。在生命的两极一新生儿与老人，都出于外 在价值接近于零或者极低的状态，那我们是否可以根据生命价值 论的观点，以“人格生命作为判断生死的依据而结束他们的生 命呢? 显然是不能。 笔者认为，生命质量论依然是可以挽救的。生命质量论面对 的道德困境主要是来自于个体善和公共善，自主原则和公益原则 的道德冲突，以及道德滑坡的担忧。如果给生命质量论加一个限 制，在尊重自主原则下的有限生命质量论则能够化解上述的道德 困境并且能够得到道德辩护。 施卫星何黄钢生物医学伦理【m 】浙江教育出版社，1 9 9 8 ：1 5 2 3 硕士学位论文 第一章生命质量论及其应用 著名医学史学家卡斯蒂格略尼曾说过：“医学是随着人类痛苦 的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而产生；由于最初需要解释 人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而 成为科学。 自古以来，生老病死，皆属自然。人类从一开始就 与病痛进行着顽强斗争因而产生了医学。在漫长的经验医学阶段， 人类积累和掌握了丰富的防病治病的知识，但终究是医学发展史 上的初级阶段，对疾病的认识还仅限于表面现象的观察和记录， 所以表现出的一大特征是总结和继承。另一个突出的特点是经验 医学与宗教搅在一起，始终摆脱不了“神 的控制。凡解释不了 又无能为力的现象都交给无所不能的“神 来处理，人成了“神 的奴隶。由于生命是神的恩赐，只有神能够对生命进行干预，敬 畏生命的“生命神圣论 的伦理观成为医者奉行的道德信条，驱 使医者的医疗行为向着有利于增进和维护的人的生命和人的健康 的道德方向发展，同时保证了医学沿着人道主义的轨迹发展，在 医学所走过的历程中发挥了巨大的作用。 人类进入现代社会，医学与社会相互依存、相互作用日趋深 广。医学科学技术的发展，一方面极大地提高了人类对付疾病的 能力，另一方面也带来了许多新的医学道德问题。例如由于社会 卫生资源的有限，如何公正地分配也成为现代医学道德不可忽视 的问题等等。旧的医学伦理观念受到冲击，新的伦理观念不断出 现，如何对待生命的问题成为社会普遍关注的问题。 新技术、新方法、新药物的研究与发明，提高了人类生存数 量和预期寿命。但是随着人类寿命延长，社会成员生活方式、生 活节奏的变化，导致与心理和社会因素有关的疾病增加。人群疾 病谱发生了根本改变，慢性非传染的疾病成为威胁人类健康与生 存的首要问题。诸多慢性疾病尚无根治手段，医疗干预也只能缓 卡斯蒂格略尼世界医学史【m 】北京：商务印书馆，1 9 8 6 年：13 5 4 有限生命质量论及其辩护 解某些症状，例如晚期肿瘤病人，目前的医疗干预手段并无确切 的疗效，因此仍从传统生物医学角度应用生存率、症状减轻与再 入院率等指标来评估临床疗效和预后的期望已经不合时宜。那么 依据什么来选择治疗方案昵? 如果预后评估的期望值很低，我们 对患者延长生命的治疗到何种程度才合适呢? 是不是只要一息尚 存就要全力给予救助昵? 生命是神圣的，是不可放弃与替代的， 但是，医疗资源并不是无限的。w h 0 总干事特派代表陈洁教授在第 二届中美2 1 世纪医学论坛上指出，未来卫生发展的6 大目标之一 就是提高效率，充分利用医疗资源。中国科学院副院长陈竺院士 也指出，要最大限度整合医疗资源。在这种矛盾中，生存质量就 突出起来，它主张具有更高质量的生命个体对于支持生命的资源 有更大的权利要求。 这是一个充满困惑的时代。绝对意义上的生命神圣论停留在 对生命数量的追求，而在当今社会对健康、对生存质量日益关心 的今天，仅用生命神圣论无法解决医疗中的道德难题。现代医学 需要一种新的伦理视野和思考的维度来审视生命，思考我们面临 的道德困惑。 1 1 生命质量论的提出 根据波伊曼博士在生与死：现代道德困境的挑战一书中 所提到的生命神圣的两个原则，生命神圣论的观点可分为生物论 和人道主义。生物论的观点认为，但凡生命都有其价值，都值 得尊重和敬畏。有“非洲圣人 之称的史怀哲博士则持这种观点。 他认为，每个人心中都有一种道德情感，因为每个人都存在着生 存意志，所以能体验到尊重生命的重要性。他说：“生命自身是神 圣的，他不打碎在太阳下闪闪发光的晶冰，不把树叶从树上扯下， 不揉折花朵，并且在走路时小心翼翼的不去压碎任何昆虫他 不怕被人嘲笑为多愁善感，每个真理当它第一次被喝彩以示认可 史怀哲尊重生命收录于波依曼生与死：现代道德困感的挑战【c 】江丽美译，广州： 广州出版社，1 9 9 8 ：2 1 硕士学位论文 时，总是成为嘲笑的对象，这确实是一个真理的命运。”因此， 他指出：“我经验到去实践尊重生命的必要性，他们指向整个生存 意志。在那里我们早已拥有了道德所须的基本原则。维护生命、 珍惜生命是善的；毁灭生命或妨碍生命是恶的。唯当一个人遵守 惜生而恶杀的规范，且在能力所及的范围内尽力去帮助所有的生 命，并竭力避免去伤害任何有生命的个体时，他才配称为一个真 正的有德者。对有德者而言，生命是神圣的。 史怀哲医生认为，我们必须敬重所有的生命。他反对任意对 任何生命的伤害，即使对昆虫，蚊虫及浮游生物亦是一样。根据 他的敬畏生命的观点，普天之下所有的生命都是具有相同的价值， 并且是不能超越的最高的永恒的价值。这种生命神圣的原则建构 了人类共同遵守的普遍原则，而道德是不去伤害任何生命。但是 波伊曼认为，生物论的生命神圣的看法是令人质疑的。例如，我 们在动手术的时候，到底是要解救一个病人，还是要保护许多微 生物，而要放弃手术呢? 因为依照史怀哲博士的观点，那些微生 物的生命也是神圣的，我们为了不伤害千千万万微生物的生命， 因此不能对此患者做任何的治疗。这样的结果似乎不能为我们所 接受。 生命神圣的人道主义则来源于宗教。受人类认识世界的局限 性的影响，古代的生命伦理观是源于宗教对于生命起源和生命现 象的解释。基督教认为生命是上帝的恩赐，因而神圣不能侵犯。 在人类的童年，由于无法解释生老病死的自然现象，人们认为生 命只有神可以干涉，神可以让人生病惩罚罪人，以示公平；亦可 因为慈悲使人起死回生而显示其大能。芸芸众生不可以干预生命， 但可通过行善积德得到神的宽恕，死后进入天堂。随着人类认识 世界的视野不断扩大，医学从原始宗教中脱胎出来，人类开始用 自然哲学来解释人的生命和健康、疾病等生命状态产生的根源， “死后的天堂 和“生命轮回 的迷梦被打破之后，人类认识到 史怀哲尊重生命收录于波依曼生与死：现代道德困惑的挑战【m 】江丽美译，广州： 广州出版社，1 9 9 8 ：p 8 1 ( 参a l b e r ts c h w e it z e r c y 矿，j ，z 嚣f ，d 疗盘刀d 曰f 白，c j 【m 】l o n d o n ：t r c c a m p i o n ，k ，1 9 2 9 ：2 4 6 有限生命质量论及其辩护 生命对于每个人而言都只有一次，失去了就无法复制，也无法复 生，人类对神的敬畏与膜拜也开始转向对人类生命本身的敬畏与 膜拜。一方面，人类生命是实现理想和愿望的基础，失去生命一 切都无从谈起。人类用智慧认识世界、改造世界的社会实践活动 都源于对生命的渴望和追求。而医学，因其与人类生命直接相关 而具有其职业特殊性，“医者，生人之术也 成为对医学目的最初 的解释。正因为医学的职业特殊性，使得维护人类健康，救助人 的伤残的职业行为也上升到了道德意义的行为，并形成了一系列 医家在医学实践中必须遵守的道德规范。由于生命是无比神圣的， 是不允许侵犯的禁区，因此病人的生命利益和健康利益高于一切， “生命至重，贵于千金，方济之，德逾于此的医学信条一直 指导医家要无条件的维持人的生命。另一方面，由于生命对于每 一个人都是平等的，那么我们对待任何人的生命也应该是平等的 态度。西方医学之父希波克拉底曾说“无论至于何处，于男或女， 贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。我国的医德文献也 曾有记载“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸， 怨亲善友，华夷愚智，普同一等”。这种人体生命神圣论，成为医 家德育思想的重要基础，指导了历代医家，克服几千年封建社会 中人的等级观念，一视同仁地对待患者，历代医家坚持遵奉，这 就突破了含有等级意识的儒家“仁爱 观念的局限性。既然是“生 命至重”，故在医疗过程中，医家要“勿避险戏，昼夜寒暑，饥渴 疲劳，一心赴救 等等。不管是认为生命的神圣性来源于神授， 还是认为生命的神圣性出于其自身，这一理论在各个时期都认为， 在任何时间与任何情况下，保存和延长生命都是道德的。毕达哥 拉斯( 约公元前5 8 2 一前4 9 3 年) 曾说：“生命是神圣的，因此我们 不能结束自己和别人的生命 。这句话集中反映了生命神圣的人道 主义论者对于生命的态度：不允许对生命和死亡有任何的触动、 侵犯，也不允许对自然形成的神圣的人体进行任何改进和修补。 我们不能伤害别人包括我们自己的生命，保持和延长病人的生命 成为最根本的医学道德，尊重生命也成为医学道德的永恒法则。 在医学发展的历程中，生命神圣论的伦理观在指导医务人员 硕士学位论文 的医学道德实践中发挥了巨大的作用。在过去的医疗服务仅局限 与患者个体治疗范围，医学道德只置于医患关系之中去考察的背 景下，生命神圣论得到了最大限度的奉行和应用。它驱使医者的 行为向着增进和维护人的生命和人的健康的道德方向发展，从而 保证了医学科学沿着人道主义的轨迹健康发展，因此，即使在今 天，生命神圣论在道德上的积极作用仍然保持着巨大的活力。 但是，随着人类进入现代社会，医学与社会相互依存、相互 作用日趋深广；人类文明的进步和医学技术的发展，医学模式由 原来的生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，健康概念 发生了变更，人们对医学的期望不再仅仅是治病，而且还希望自 己健康长寿，希望自己智力和体力有更理想的发展，希望人口质 量有更大的提高，因此医学被赋予了新的社会意义。在这样的时 代背景下，单纯的追求生命的数量，关注人的生物学生命的伦理 观逐渐显露出它的局限性。反对生命神圣论的普林斯顿生命伦理 学教授彼得辛格( p e t e rs i n g e r ) 就曾经说过：“在科技发展 与人口老化的压力之下，所谓生命神圣的观念将分崩离析，未来 大概只剩下一些活在象牙塔的基本教义派会会认为从受精到死亡 都有神圣性。 此外，生命神圣论面对当下各国普遍存在的医疗危机，其理 论的实践指导意义受到质疑。因为依据生命神圣论的观点，但凡 生命都要救治，而在临床实践中却无法实现。医疗资源毕竟是有 限的，无法满足所有的需求。医疗危机反映的是当前的医疗卫生 服务与社会公众的医疗需求之间的矛盾。当今世界各国普遍存在 医疗资源不足的问题，尤其是一些贫穷落后的发展中国家，医疗 资源不足的情况尤为严重。以我国为例，社会对卫生事业的投入 能力非常有限。到2 0 0 7 年，我国对公共医疗的支出不到国民生产 总值( g d p ) 3 ，而发达国家超过了1 9 。2 0 0 0 年的统计数据，我 国每千人床位为4 3 4 张。这与世界卫生组织( w h o ) 提出的每千 人口l o 长床位的指标相比差距很大。1 9 9 6 年，我国卫生医疗技术 彼得辛格实践伦理学 m 】刘莘译，北京：东方出版社， 2 0 0 5 ：1 2 3 有限生命质茸论及其辩护 人员的数量是6 2 9 万，到2 0 0 1 年，我国每干人口拥有医务人员 仅为3 6 人。远远不能满足现实的需要。而贵重、稀有卫生医疗 资源与需求之间更是存在严重差距，尤其是器官移植面临严重的 供体器官的奇缺障碍，约有1 3 的心脏病人、1 4 的肺部患者因供 体器官的短缺而死亡。 面对有限医疗资源不能满足所有患难者需求的现实情况下， 生命神圣论所坚持的“凡人类生命都必须救治 的伦理观受到严 重挑战。一方面，在医疗实践中，有限的医疗资源无法实现对所 有患者生命的救助；另一方面，对生命数量的片面追求不仅不能 缓解和化解世界各国都普遍面对的医疗危机，相反只能深化危机， 造成医疗资源的浪费，加重社会和家庭的经济负担。目前绝大 多数的病人及家属在治愈希望不大的情况下，仍坚持积极治疗直 至病人的生命终结，即使在濒死状态下也不同意放弃治疗，导致 住院时间的延长及每日住院费用的增加，但治疗效果并没有相应 的提高。对于那些患有不可逆转的晚期恶性肿瘤病人来说，医护 人员所提供的帮助是非常有限的，而医疗资源代价却是巨大的。 医学的目的首先是健康，并不是无限延长生命或征服死亡。人们 看重生命正是在于它的价值性，但在医疗实践中又不可能做到不 惜一切代价去挽救每一个人的生命。有时为维持一个苟延残喘的 生命虽付出了巨大的代价，但患者所遭受的痛苦和折磨却在不断 的增加，而病人自己能够给予他人和社会裨益却在无情地减少。 随着付出的代价越来越多而受益越来越少，人们不免开始怀疑，所 有这一切究竟意义何在? 于是有学者提出救治与否关键在于生命 的价值高低，医学对待人的生命，处置人的问题，医务人员的行 为指向，其着力点和重心不应只是放在人的生物学生命方面，更 应该关注人的社会生命即人格生命的存在。这就是生命价值论 的观点。 在生命价值论看来，生命存在的意义在于它对社会和人类的 意义，把生命的取舍与生命的价值紧密地联系在一起。在生命价 施卫星，何黄钢生物医学伦理【m 】浙江：浙江教育出版社， 1 9 9 8 ：2 6 7 9 硕士学位论文 值论者那里，生命价值有内在价值与外在价值之分：一是相应于 人的自然属性的生命内在价值，即一个人的生命于他人及社会具 有某种意义的可能性，亦即生存的自然数量和自然质量；二是相 应于人的社会属性的生命的外在价值，即一个人的生命于他人及 社会的意义亦即生存的本质质量或社会质量。生命价值论者认 为只有在有效地释放和利用人自身之内的巨大力量，将自身的 生命涌动作为一种人格魅力作用于他人和社会时。人才可能获得 真正的生命价值，才可能获得作为人的尊严，才可能成为完整意 义上的人。实质上，它所强调的更多是生命对于他人和社会的有 用性，这种理解在一定情况下，极易滑入把生命作为手段而非目 的的深渊。例如，新生儿的社会价值接近于零，那么对新生儿生 命我们是否可以随意处置呢? 再如，老年人的社会价值相对年轻 人也出于弱势的地位，我们是否能够依据生命价值论对放弃对老 年患者的医疗救助呢? 这显然违背了尊重自主和不伤害原则。更 让人无法确知的是，我们应该如何来界定一个生命的价值以及该 价值的高低程度。思考的结果是，对于生命的价值的评价，人们 并不能取得一致的意见，而且显而易见的是一个人的生命价值可 能随着时间和条件的变化而变化，会随着人们对于自我认识的不 断变化而变化。更令人不安的是，生命价值论在强调生命价值的 时候，容易坠入一个这样的陷阱，即那些被认为没有价值或价值 不大的生命在生命价值论框架内可能遭到完全地否定。 由于生命神圣论和生命质量论的无法圆满的回答关于现代人 类社会对于生命的困惑，生命质量论的提出无疑为人类究竟如何 对待生命打开了新的视野。美国学者波特在生命伦理学：通往 未来的桥梁( 1 9 7 1 ) 一书中首次提出“生命伦理学 概念，并明 确指出“生命伦理学是利用生命科学以改善人们生命质量的事业， 同时有助于我们确定目标，更好地理解人和世界的本质，因此它 是生存科学，有助于人们对幸福和创造性的生命开出处方。 波 特把生命伦理学定位为是“生存科学 ，认为生命伦理学首先是一 转引自施卫星，何黄钢生物医学伦理 m 】浙江：浙江教育出版社1 9 9 8 ：3 6 1 0 有限生命质量论及其辩护 种事业，即改善人的生命质量，帮助人实现生命的创造性，获得 生活幸福而提供指南。医学的目的不仅追求生存的数量，更注重生 命质量。为适应社会经济大环境和人类发展的变化与需求，化解 社会矛盾，医学模式发生了改变，为生命质量研究奠定了理论基 石，提供了思维方法。从2 0 世纪7 0 年代末开始，医学领域广泛开 展了生命质量的研究工作，我国始于2 0 世纪8 0 年代中期。目前， 生命质量测评已并被广泛用于癌症、慢性病及某些特殊人群( 如老 年人) 的测评，从而为治疗方法或干预措施的筛选、卫生资源分配 的决策等提供综合依据。 美国迈阿密市曾经发生一起不寻常的诉讼案“爱琳案”。这 是历史上第一例引起人们对生命质量探讨的个案。爱琳是一个刚 出生的女孩，被发现患有严重疾病背部有个红色肿瘤，如果 不动手术，脊髓液流到脑中将造成致命感染或畸形发育口即使是 动了手术，女婴的膝关节以下将麻痹丽没有知觉。爱琳的父母说： “我们必须想到孩子的前途，如将受到什么样的社会压力和心理 压力，以及我们的负担。 最后他们决定不动手术，让孩子自生自 灭。可是医院方面不同意，理由是手术有成功的可能，爱琳可能 长大成人。但是医生们同时也承认孩子将终生瘫痪。作为父母而 言，考虑的最多的是爱琳存活后的生存质量，他们不愿意也不忍 心自己的女儿接受无穷无尽的外科手术，并且承受来自病患和手 术的痛苦，所以选择放弃手术治疗，接受女儿的生命自己走向终 点的结局。最为医院来说更多考虑来自于保存爱琳的生命，他们 依然恪守“生命至上”的原则，选择手术治疗来争取保存爱琳终 生瘫痪的生命。但是这样做，给爱琳带来的终生痛苦体验难道就 不是伤害吗? 父母为此要承担经济和精神上的巨大负担，社会也 要为爱琳低值的生命质量耗费公共资源，这样的选择就一定是合 道德的吗? 正如塞涅卡所言：“活着不是善，良好地活着才是善。因而明 智的人活到他应该活得的那么长，而不是他能够活得的那么 t o mb e a u c h a m p ，j a m e sc h i l d r e s s 尸，抽c 助，即d 厂所伽e 鲋甜，历后，甜【m 】n e wy o r k ： o x f o r du n i v e r s it y p r e s s， 1 9 7 9 ：1 6 5 1 1 硕士学位论文 长。他将始终根据质量，而不是数量来考虑生命。 生命质 量论主张一切医学研究及医疗技术的应用都应以提高生命质量为 目的。当生命质量处于最低值状态而所有医疗干预都无法逆转这 种状态的时候，它主张放弃。由此看来，生命质量伦理观的基本 信条是“尊重人的生命，接受人的死亡”。生命质量论所尊重的是 有价值有质量的人的生命，同时，把接受人的死亡看成是尊重人 的生命的基本内容。它对人的生命认识和考察，不再停留在生命 数量的层面，而是对生命的存在提出了优质的要求，因而主张医 学不仅在于保存人的性命，更重要的是要获得幸福、美满。生命 质量论对生死问题的思考其核心和重心也不再放在人的生物学生 命方面，而更关注人的社会生命的存在。人类千百年来一直以逃 避的眼光看待生命的终结，而生命质量论的提出给予了人类理性 正视死亡的视角。 1 2 生命质量论的应用 生命质量论也译作生活质量论、生存质量论。生命质量论是 在第一次医学革命，即人类具备了成功控制烈性传染病的能力之 后出现的，并伴随着优生学的发展而发展，到世界人口出现爆炸 性增长后备受人们关注的一种理论。但是关注生命质量的思想却 古已有之，如亚里士多德就曾谈到，我们不仅关心生活，而且关 心生活得更好。在他看来，“幸福 是生活的终极目标：“幸福是 由什么构成的问题，却是有争议的。大多数的人和哲人所提出的 看法并不一样。普通人把幸福看作是某种明显可见的东西，例如， 快乐、金钱、荣誉等等。其中一些人说是这种东西，另一些人则 说成是那种东西，甚至同一个人也经常在不同的时候把不同的东 西当做幸福。在生病的时候，他把健康当做幸福，在贫穷的时候， 他把财富当做幸福。 对亚里士多德来说，理智的智慧是幸福的 最高形式，在他看来最佳的生活质量可能是幸福，在一般人看来， 【古罗马】 塞涅卡塞涅卡道德文集【m 】哈弗大学出版社，1 9 9 9 ： 1 0 1 亚里士多德尼各马科伦理【m 】北京：中国社会科学出版社，1 9 9 2 ：4 1 2 有限生命质量论及其辩护 可能是快乐，金钱或者其他。但是对于病人，尤其对末期病人来 说，健康就是他所追求最高的生命质量。所以对于生命质量的界 定，常常会因为不同的环境及条件而有所改变。 从内容上，生命质量有两个理解。广义的生命质量包括了身 体自然素质、营养状况、心理素质、教育水平、社会职责与人际 交往等诸多方面。狭义的生命质量主要是指人体自然素质及功能 状况，具体包括人体发育状况，身体各部位功能状况、营养摄入 状况、行为能力、脑反射和认知机能状况、行为情绪控制能力等。 w h o 对生命质量有一个定义，认为生命质量是指“处在不同的文化 背景和价值体系中的个体对那些与他们的生活目标、期望、标准 以及所关心的事情有关的生活状态的体验，它包括个体的生理、 心理、社会功能及物质状态四个方面。 按照这个标准，一个人有 健康的身体，健全的心理状态，处事独立并且有良好的社会人际 关系，对生活有着自己的期望和目标，并且能够经由自己的努力 达成期望和目标，那么这个人就符合世界卫生组织所界定的生活 质量的标准。这个标准强调个人的生命内涵，作为社会中的一员， 生命质量包含了各种层面。因此，生命质量的界定不同学者有不 同的观点。葛劳弗( j o n a t h a ng l o v e r ) 主张生命存在的意义应由 生命质量来判断，只有“值得一活 ( 1 i f ew o r t hl i v i n g ) 的生 命才具有生命价值。葛劳弗认为，单单活着，有意识，或者仅仅 作为人等条件都不足以判断一个人的生命价值。例如，一个人如 果身患绝症，生活上无法自我料理，完全依赖别人的照顾，医学 上已经无力回天，患者虽然依然意识清醒，但是对于生活的感受 只有痛苦，那么这个人生活得毫无质量，那么如此活着不比死去 有意义，这样的生命不值得一活。他指出，“处在非常悲惨的命运 中的人呢，例如处在极大痛苦，没有任何治愈希望的人们，死亡 对于此人而言，不是更好吗? 我们说生命有价值，但不是 处在令人昏睡的生命，一点也不比死掉来的强。 j o n a t h a ng l o v e r 彳胂砌j ff 西口妇刀c f f f j ，d 厂j ，匆d d p f ，砌pi nl o u i sp p o j m a n l i f e a n dd e a t h ：ar e a d e ri nm o r a lp r o b l e m s 【m 】j o n e sa n db a r t l e t tp u b l i s h e r s ，1 9 9 3 ： 1 0 1 硕士学位论文 葛劳弗反对“活着就具有价值 的生命神圣论，从他所主张 的“生命质量 的观点，一个人如果处在没有任何治愈希望或者 极大痛苦的时候，死亡对于他而言，应该是更好的。但是对于什 么人可以对是否“值得一活”做出判断，葛劳弗却认为只有自己 才可以经由自己对于生命和生活的感受来判断。他认为“是否某 人有着值得活的生命这个问题，包含了从他自己的观点而来的思 索，而不是他对其他人生命的贡献的思索我们相信如果生命 值得一活，则一个人不能想要结束他的生命，而且当生命不值得 活时他也不能想去延长他的生命应该强调的是，当升起了是 否某人的生命值得一活的问题时，他的观点永远地是一种具有压 倒性力量的证据。我们对其他人漏失了生命中的什么之评估，是 如此可能出错。我在关于修正对人们有问题的生