放射性肺炎讲课.ppt

放射性肺炎-讲课,放射性肺炎的定义,放射性肺炎(radiationpneumonitis)系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经大面积、大剂量放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的急性渗出性，至慢性纤维化性炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭,胸部放疗后，影像和临床改变的对比,疾病影像异常（%）临床肺炎发生（%）乳腺癌27-400-10肺癌约655-15纵隔淋巴瘤60-920其他67-870-18,放射性肺炎发生因素,放射因素既往放疗史使用化疗药（如博来霉素）停用类固醇激素肺部其他疾病吸烟史胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、乳腺癌,放疗肺损伤的放疗因素,放疗总剂量25-30Gy，一般在40Gy/5-6w，很少见到肺损伤25%的肺受到照射，不可能有症状影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范围，放疗的肺体积，射线束排列等,放射损伤的分级,RTOG/EORTC1995年共同制定晚期正常组织损伤（lateeffecfsnormaltissues,LENT）评价指标，即SOMA分级（SOMAScales），分级评价标准包括4个方面：主观症状、客观体征、治疗、检测（subjective，Objective,management,analytic,SOMA）,放射性肺炎分级,NCI-CTCV3.0急性放射性肺炎1.无症状，仅有影像学改变2.有症状，不影响日常活动3.有症状，影响日常活动，需吸氧4.威胁生命，需要辅助通气,放射性肺损伤分类及测定肺功能,急性放射性肺炎：放疗后1-3个月迟发性放射性肺炎：肺纤维化：放疗后2-4个月肺功能指示：肺通气试验，通气-血流比（核医学）测定、弥散能力、测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量,分子生物学机制,细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子IL-I、IL-6、，TNF-诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF-,PDGF，刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白遗传因素导致个体差异（遗传异质性）,X线表现,临床症状有或无胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增高影组织学:局部急性渗出，间质水肿；或有感染，炎性因子过度表达,治疗前,治疗后3个月,CT表现,肺间质密度增高，“炎性”改变少量胸腔积液肺纤维化，放疗后2-4个月后出现敏感性高于X线,3DCRT,AP_PA,复发，再次放疗,3D后的RILI,放疗后4个月,放疗后16个月,CT中RP分型,磨砂玻璃型，放疗后4周4.5个月补丁实变型，放疗后25天1.3年含气不全型，放疗后11天8年浓密纤维化，放疗后半年数年,鉴别诊断,肿瘤复发/转移/未控（浸润）感染肺静脉栓塞,复发,急性放射性肺炎,肺部放疗中，ARP发病率4%-20%临床表现：呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸痛、发热、罗音X线表现，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解释的X线所见迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月，且无临床症状,急性放射性肺炎,放疗中后期，或放疗后3个月之内症状：发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛病生理：急性渗出性炎症组织病理：纤维化，胶原沉积、肺泡间隔增厚，气体交换障碍,ARP的病程,一般ARP发生在单次或分次放疗后8-16周既往用过化疗，在TBI及BMT时，在放疗过程中即可出现ARP之后数月，才可能发生肺纤维化,影像学,传统认识：ARP局限在照射野内，在胸片和CT上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓因为放疗的远位效应，ARP也可能发生在照射野之外放疗进展，使剂量分布曲线日益复杂化，胸片上传统的直线边缘征象越来越少见,影像学改变,肺毛玻璃样改变，肺泡内出血、水肿，早期肺炎性改变斑片状高密度实变阴影，渗出改变的不同阶段，不一定在放射野内含气不全征：照射范围内致密阴影，内有含气支气管，常发展为肺纤维化纤维化，病变范围小，密度高，边缘锐利有可能发生放射性胸膜炎和心包尖,治疗前,治疗后1年,影像学改变转归,片状渗出：可逆性征象，抗感染，输氧可消失实变：积极治疗，渗出吸收，仅留少许索条含气不全及纤维化：不可逆，积极治疗后症状减轻,RP治疗,吸氧、祛痰、支气管扩张剂肾上腺皮质激素抗生素,治疗,怀疑为放射性肺损伤，初始治疗为类固醇激素及抗生素，可首先用吸入类固醇激素有症状的患者，推荐用糖皮质激素，强的松1mg/kg（当量）初始剂量维持到缓解后减量停药，过早减量停药可能引起反复,ARP/SRILI治疗,高剂量类固醇激素：初始用强的松30-60/d，或地塞米松16-20/d，症状在24-48h内迅速缓解。抗感染停用糖皮质激素需数月内逐渐减量联合使用已酮可可碱和V.E治疗肺纤维化有一定疗效,激素治疗方法,激素用量评估，按抗炎作用等效剂量换算：0.75DF=5Pred均折算为强的松进行比较初始用法：DF5/divqd或bid（pred33.3-66.7/d）10/divqdDF5/div+Pred10tid（pred63.3/d）