葛堪忆冠心病心律失常治疗.ppt

冠心病心律失常治疗,葛堪忆北京大学第三医院心内科,今后525年面临的问题和挑战,心律失常发病率可能翻一倍心力衰竭心脏性猝死,冠心病患者的心律失常类型,突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。,冠心病与心律失常的关系,因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响,心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系,心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响,室性心律失常发生机理,电解质毒性物质,解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常,缺血缺氧机械牵拉,自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物,VT/VF,危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）,动脉粥样硬化、左室肥厚,脑卒中、死亡、其他事件,冠心病心律失常治疗原则,基础治疗血运重建（PCI/CABG）阻滞剂ACE抑制剂或ARB他汀类抗血栓治疗：抗血小板、抗凝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件,冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率,降低心梗后病人猝死危险,德国Munich和芬兰Oulu研究（2019-2000），2130例，心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P2.0mEq/L。不推荐预防性使用利多卡因。,胺碘酮与利多卡因对比试验,347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。-DorianP.NEnglJMed2019:346:884,胺碘酮与利多卡因比较,存活到入院时：胺碘酮组41/180(22.8%)利多卡因组20/167(12%)P=0.009出院时存活率：胺碘酮组9/41利多卡因组5/20P=0.32,NEnglJMed2019;346,室性心动过速,持续性(30S)的多形性室速处理同室颤，200300j除颤。持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始)持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j开始),室性心动过速,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-阻滞剂，急诊PCI如果心率=60%，而I类为23%，索他洛尔为38%（JACC.201942:20）在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为69%，而索他洛尔或心律平为39%（NEnglJM.2000;342:913）,胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发MadrialAH.Circulation2019;106:331胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发KuhlkampV.JACC2000;36:139控制高血压：ACI抑制剂,总结,冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。,在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。,AFFIRM试验入选病人基线情况,TheAFFIRMinvestigators:Am