泌尿外科腹腔镜手术并发症.ppt

中国人民解放军总医院泌尿外科,泌尿外科腹腔镜手术并发症-原因、处理和预防,张旭,常见术中并发症,1993年-2005年2775例腹腔镜手术(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute,常见术后并发症,我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点,1.较多并发症的出现与操作技术不熟练有关（培训不规范)2.肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少见（我国多采用经腹膜外途径手术）3.并发症多集中于上尿路器官的手术(与前列腺癌发病率低及膀胱癌手术难度大等有关),并发症发生原因,病人方面的原因麻醉方面原因术者方面的原因器械方面的原因,穿刺（气腹针和套管）相关并发症气腹相关并发症腔镜操作所致并发症,穿刺（气腹针和套管）相关并发症,血管损伤内脏损伤,血管损伤,可造成腹壁血管、胃肠道、网膜血管及腹膜后血管的损伤气腹针及第一个Trocar属盲插危险因素：过分消瘦、局部解剖有改变（局部有手术史）、过分的头低脚高位，增加损伤的机会,血管损伤,处理：-腹壁浅动脉脉和腹壁上下血管的损伤可用缝合、电凝或气囊压迫的方法-大网膜、肠系膜等血管的损伤可用电凝或缝合，严重时开腹止血预防-掌握正确的穿刺技术；脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方-辅助Trocar插入时应在腹腔镜的监视下进行，并避开腹壁血管-分离粘连前应注意电凝血管-采用Hassan技术,穿刺过程中的肠管损伤,如仅伤及表面，不予处理如套管致肠管破裂，镜下或开放修补,后腹膜腔的制备时可能的并发症,球囊未进入腹膜后间隙而行扩张穿刺套管或扩张用血管钳对肾脏的损伤穿刺套管穿过腹腔进入腹膜后腹膜后血肿,自制的扩张球囊,扩张效果示意图,在腋后线做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋骨光滑的骨膜背面表示进入正确间隙用手指将前腹膜返折自后往前推开，并进一步用气囊扩展空间在手指引导下放置其它穿刺套管（无刀头穿刺套管）以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症,后腹膜腔的制备,气腹相关并发症,皮下气肿预防：腹压勿过高；全麻肌松良好；缩短手术时间处理：轻度者观察；严重者停止气腹，挤压排气，呼吸机给氧、过度换气高碳酸血症预防：气体压力8-15mmHg；缩短手术时间；严密监测处理：停止手术，放气降压，过度换气，静滴NaHCO3,气胸预防：避免损伤膈肌，术中严密观察处理：穿刺抽气或闭式引流，加强机械性通气；估计手术时间短者可继续手术气体栓塞罕见可引起冠脉、内脏及脑血管栓塞抢救措施：解除气腹，吸氧，输液，左侧卧位，中心静脉插管抽气等预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快,气腹相关并发症,血管损伤腹腔脏器损伤：实质脏器损伤空腔脏器损伤后腹腔镜手术时腹膜破裂,腔镜操作所致并发症,血管损伤,术中最常见的并发症，也是导致中转开放最常见的原因术中多发生于分离过程中，可来源于：-分离脂肪组织出血-肾蒂解剖撕裂小血管出血-肾动脉出血-肾静脉、腔静脉、腰静脉、生殖静脉、肾上腺中央静脉等出血静脉损伤最常见，常为分离过程中管壁撕裂所致，在肾门周围有较重粘连时易发生；也有报道为器械故障所致12-15mmHg气腹压力使静脉出血量不会太大,血管损伤的处理,术者要保持镇静吸引器的合理运用；娴熟的腔内缝合、打结技巧大血管（如下腔静脉出血)增加气腹压力（20mmHg)直接缝合；必要时果断转为开放小血管吸引器边吸边找出血点，电凝或Hem-o-lok夹闭；破口小也可直接缝合，必要时增加气腹压力（20mmHg),肾静脉破裂腹腔镜下修补,血管损伤的预防,腔镜下的解剖不同于常规开放手术熟悉腔镜下大血管位置、形态和常见血管变异对防止大血管误伤至关重要学习体会腔镜下血管的分离手法,实质脏器损伤：小的损伤，观察、双极电凝止血；大的撕裂伤予以修补，必要时转为开放肠管损伤：如果术前准备充分，有一定腹腔镜重建经验可行镜下修补,腹腔脏器损伤,直肠破裂腹腔镜下修补,腹膜破裂的后果,腹膜破裂后有效手术空间急剧减小，暴露差，手术难度增加，术中并发症的发生概率增加CO2漏入腹腔，吸收面积增大，高碳酸血症风险增高术野血性渗液对腹腔内脏器的干扰,腹膜破裂的处理,手术快结束时发生的腹膜破裂，对手术影响不大手术刚开始时发生的腹膜破裂，要根据腹膜损伤情况结合自身技术条件，运用缝合、填塞和腹腔减压等方法，及时处理,较大的裂口，在具备一定的腔内缝合技术的基础上，缝合裂口,较小的裂口，可用组织覆盖,腹膜破裂的处理,上述两种补救方法失败后，可考虑腹腔减压,腹膜破裂的处理,腹膜破裂的预防,显露和辨认腹膜后解剖标志，是获得良好术野，防止腹膜破裂，从而降低手术操作难度和减少并发症的关键-清理腹膜外脂肪，切忌“直奔主题”-正确识别腹膜后解剖标志在简单的泌尿外科腹腔镜手术，如肾囊肿去顶术中，要刻意训练清晰暴露和准确辨认腹膜后解剖标志的能力,熟悉腔镜下解剖特点，所有步骤应直视下操作动作轻柔，尽量减少普通电凝器械的使用熟悉解剖标志、血管走向，注意变异血管,腹膜后操作空间解剖标志,重要的后腹腔解剖标志,白色丝网条索,肾动脉,腰大肌,下腔静脉,下腔静脉,肾静脉,肾上腺和上尿路常见腹腔镜手术并发症的防治和技术改进,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,肾上腺位置深，与肝、脾、胰等重要脏器以及下腔静脉、肾脏血管等大血管紧密毗邻，解剖关系复杂后腹腔镜肾上腺手术难度大、风险高、易发生致命的大血管和重要脏器损伤如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键,解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,我们设计并开展的“解剖性后腹腔镜肾上腺切除术”，临床应用超过千例该术式解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰，疗效确切，并发症少主要特点可以概括为:“三个解剖层面,两个技术要点”,JUrol.2008Jan;179(1):57-60Urology.2007May;69(5):849-53JUrol.2007Apr;177(4):1254-7,解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,第一解剖分离层面,位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺,第二解剖分离层面,位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间,第三解剖分离层面,位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉,游离处理肾上腺中央静脉,“两个技术要点”是指：第一是有序地进入三个相对无血管解剖面以分离肾上腺第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位,解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,避免在肾周脂肪里寻找肾上腺要充分利用后腹腔的几个重要的解剖标志以明确定位在肾周筋膜内进行游离操作可以尽可能减少胰腺、肝脏和十二指肠等重要脏器的损伤妥善处理肾上腺中央静脉，远离下腔静脉嗜铬细胞瘤的术前充分准备和术中麻醉技术非常重要，严密监控血压变化,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,主要并发症是出血和尿漏，前者也是导致中转开放手术的主要原因保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键,后腹腔镜保留肾单位手术,术中是否控制肾蒂？如何控制肾蒂？如何保持足够的切缘？如何防止出血和尿瘘？,后腹腔镜保留肾单位手术,切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断减少出血保持创面视野清晰；有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性；同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损,术中是否控制肾蒂？,阻断肾蒂只阻断动脉还是动静脉都阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？,如何控制肾蒂？,用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管,用“哈巴狗”血管夹分别夹闭肾动静脉,如何保持足够的切缘？,术中腔内用B超确定肿瘤边界,距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤,修补集合系统,缝合肾实质,后腹腔镜保留肾单位手术,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,后腹腔镜重复肾切除术,尿瘘是重复肾切除术后常见的并发症；可能是上位肾切除过多损伤下位肾或上位肾切除不足所致；前者保守治疗常可奏效，而后者多需再次手术切除剩余之上位肾为避免损伤下位肾同时又不产生尿瘘，在切除上位肾时，将残余的上位肾肾盂粘膜剥除，再将残余肾实质缝合,后腹腔镜重复肾切除术,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,主要并发症是尿漏和吻合口狭窄大多数尿漏经保守治疗后短期内可自愈少数持续时间较长的尿漏可因吻合口周围炎症而导致狭窄，可能需要外科干预提高吻合质量是防止此类并发症的关键,后腹腔镜离断肾盂成形术,腹腔镜手术视野为二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管扭曲，肾盂输尿管吻合难度大；如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？如何高质快速的完成吻合口的缝合？以尽量减少对吻合口的钳夹等刺激如何留置D-J输尿管导管？,后腹腔镜离断肾盂成形术,不完全离断肾盂裁剪连续加锁边缝合顺行放置输尿管支架管,后腹腔镜离断肾盂成形术,在裁剪时先刻意保留肾盂输尿管最内侧部分相连（即不完全离断），劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定，,不完全离断肾盂裁剪：利于缝合和防止扭转,再进一步完成肾盂和输尿管的裁剪,不完全离断肾盂裁剪：利于缝合和防止扭转,连续加锁边缝合:减少吻合口并发症,吻合口宜用可吸收带针缝线，可选用“雪橇针”，持针器宜选用非自动归位型的，方便吻合时调整进针角度一般先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既可节约时间又不会收线过紧或过松导致吻合口狭窄或尿瘘，前壁仍易采用间断缝合,顺行放置输尿管支架管：利于裁剪,放置双J管时机可根据情况定，国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置，这对术中输尿管的裁剪及吻合带来不便；我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管可用合适口径的输尿管导管作为双J管的内支架管,Urology.2005;66(3)：514-17.JournalofEndourology.2005;19:a169.JournalofUrology.2006;176(3)：1077-80,后腹腔镜离断肾盂成形术,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,既往肾脏手术史、严重的感染性肾脏疾病导致广泛而致密的肾周粘连以及解剖层次紊乱等复杂情况被认为是腹腔镜手术的禁忌或相对禁忌设计了“由包膜外到包膜内，再由包膜内到包膜外”的腹腔镜包膜下肾切除手术方法,后腹腔镜包膜下肾切除术,在粘连较轻处由外到内切开肾包膜：进入解剖层面在肾实质和肾包膜的间隙内潜行游离肾脏实质：减少出血和避免伤及周围脏器包膜下游离肾脏至肾门处：妥善处理肾蒂，建议采用Endocutter和Hem-o-lock,JournalofUrology2005;173(5):1586-9BJUInternational2004;94：1329-31JournalofEndourology2005;19(supplement1):A90.,后腹腔镜包膜下肾切除术,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,该术式的难点在于紧贴肾蒂血管的精细操作，损伤大血管的潜在风险较大“四步法”结扎肾蒂周围淋巴管：肾脏周围淋巴管离断输尿管上段及肾盂周围淋巴管离断肾蒂血管周围淋巴管结扎肾固定术,后腹腔镜肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术,处理肾血管旁淋巴管时慎用电凝，可采用超声刀注意肾蒂血管变异情况；肾静脉易撕裂注意保护输尿管,后腹腔镜肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术,结扎肾动脉周围扩张的淋巴管,输尿管上段、肾血管“骨骼化”,JournalofUrology2005;174(5)1828-31JournalofUrology2003;169(3):991-3JournalofUrology2003;169(4)Suppl:5,后腹腔镜肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术,后腹腔镜解剖性肾上腺（肿瘤）切除术后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜重复肾切除术后腹腔镜离断肾盂成形术后腹腔镜包膜下肾切除术后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后腹腔镜肾切除术,肾脏游离的顺序肾蒂血管的处理,后腹腔镜肾切除术,肾脏游离的顺序,肾周脂肪囊内，紧贴肾实质表面分离一般的分离顺序为肾脏腹侧、背侧、上极和下极，最后分离肾脏内侧和肾蒂血管,肾脏游离的顺序,肾蒂血管的处理方法,肾动静脉单独离断还是一并离断？在游离肾脏之前或离断肾蒂之前，是否需要先阻断肾动脉？离断工具的选择：金属钛夹、Endocutter、还是Hem-o-lock？,肾蒂处理方法和工具的选择,根据术式要求：-活体亲属供肾切取术要求保留较长的肾蒂，原则上要求2个Endocutter分别离断肾动静脉-切除无功能肾可一并离断肾动静脉安全性：EndocutterHem-o-lock金属钛夹兼顾经济因素,事先阻断肾动脉的优点,减少术中出血肾脏收缩可