（世界史专业论文）美国医疗保险的联邦立法之路（19121965年）：从私营主导走向政府参与.pdf

摘要 摘要 本文从历史视角入手，考察美国医疗保险从私人经营逐渐实现联邦立法的过 程，从中探索美国医疗保险的历史脉络以及其中所体现的美国政治文化特征。本 文的基本框架如下： 第一章概述了国内外学界对美国医疗保险所做的相关研究，在现有研究成果 的基础上提出自己的写作思路，同时对本文提到的一些相似概念进行区别以期使 本文的论述更加严密，此外还简要论述了美国私营医疗保险的发展，这是近半个 世纪美国医疗保险联邦立法斗争的历史背景。第二章是本文的重点，即美国医疗 保险联邦立法的实现过程，按照历史发展顺序对美国医疗保险的联邦立法实现的 每个阶段进行分析，直到1 9 6 5 年“医疗照顾和援助法案”的通过。第三章是笔 者从对美国医疗保险联邦立法实现过程进行论述的过程中，作出的进一步思考， 综合本文的论述主体分析美国医疗保险的独特模式、联邦立法的历史渊源以及对 美国医疗保险联邦立法的实现进行评价，最后对美国医疗保险立法斗争过程中对 政治文化现实的妥协进行归纳。第四章是结语部分，论述了美国医疗保险联邦立 法的历史价值以及从中获得的经验教训。 关键词：美国；医疗保险；立法 a b s t r a c t a b s t r a c t t h i st h e s i sa i m st o ，f r o mt h ep e r s p e c t i v e so fh i s t o r i cs i g n i f i c a n c e ，e x p l o r et h e e v o l u t i o no fa m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c ef r o mp r i v a t eo p e r a t i o nt of e d e r a le n a c t m e n t a n dt h eh i s t o r i c a lv e i n so fa m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c e ，a sw e l la st h ep o l i t i c a la n d c u l t u r a lc h a r a c t e r i s t i c so ft h eu n i t e ds t a t e s t h et h e s i sw i l lb ee x p l o r e da sf o l l o w s ： c h a p t e ro n eg i v e sar e v i e wo ft h ed o m e s t i ca n di n t e r n a t i o n a lr e l e v a n ta c a d e m i c r e s e a r c h e st o w a r da m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c e ，p u t t i n gf o r w a r dm yo w nt r a i no f t h o u g h to nt h eb a s i so fe x i s t i n gr e s e a r c hr e s u l t s m e a n w h i l ei td i s t i n g u i s h e ss o m e s i m i l a rc o n c e p t sr e f e r r e dt ot h i st h e s i si nt h eh o p eo fm a k i n gt h ea r g u m e n t a t i o nw i t h f e w e rl e a k s i td e s c r i b e st h ed e v e l o p m e n to fa m e r i c a np r i v a t em e d i c a li n s u r a n c e b r i e f l ya sw e l l ，w h i c hi st h eh i s t o r i c a lb a c k g r o u n do fa - h a l f - c e n t u r y - l o n gf e d e r a l l e g i s l a t i v es t r u g g l eo fa m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c e c h a p t e rt w oi st h ef o c a lp o i n to f t h i st h e s i s ，n a m e l yt h ee v o l u t i o nt h a ta m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c ee n a c t e df e d e r a l l y ， a n di ta n a l y z e se a c hs t a g et h a tt h ef e d e r a le n a c t m e n to fa m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c e a c c o r d i n gt ot h eh i s t o r i c a ld e v e l o p m e n ts e q u e n c e ，f r o mt h ev e r yb e g i n n i n gt ot h ep a s s o fm e d i c a r ea n dm e d i c a i di n1 9 6 5 i nc h a p t e rt h r e e ，t h ea u t h o ra n a l y z e st h eu n i q u e m o d eo fa m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c e ，t h eh i s t o r i c a lo r i g i no ft h ef e d e r a le n a c t m e n t a n dt h e a p p r a i s a lt o t h er e a l i z a t i o no ft h ef e d e r a le n a c t m e n t i ts u m su pt h e c o m p r o m i s et ot h ep o l i t i c a la n dc u l t u r a lr e a l i t yi nt h el e g i s l a t i v es t r a g g l ec o u r s eo f a m e r i c a nm e d i c a li n s u r a n c ef i n a l l y c h a p t e rf o u rc o n c l u d e st h eh i s t o r i c a lv a l u ea n d t h ee x p e r i e n c eo b t a i n e df r o mt h ef e d e r a le n a c t m e n to fa m e r i c a nm e d i c a lj n s u r a n c e k e y w o r d s ：u n i t e ds t a t e s ；m e d i c a li n s u r a n c e ；e n a c t m e n t i i 厦门大学学位论文原创性声明 兹呈交的学位论文，是本人在导师指导下独立完成的研究成果。本人 在论文写作中参考的其他个人或集体的研究成果，均在文中以明确方式标 明。本人依法享有和承担由此论文产生的权利和责任。 声明人( 签名) ：争珠号卅 珈舀年g 月j 日珈；易年占月j 日 厦门大学学位论文著作权使用声明 本人完全了解厦门大学有关保留、使用学位论文的规定。厦门大学有 权保留并向国家主管部门或其指定机构送交论文的纸质版和电子版，有权 将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查 阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的 标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。 本学位论文属于 l 、保密( ) ，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密( ) ( 请在以上相应括号内打“”) 作者签名： 导师签名： 锄舛 日期：泖锌g 月f 日 日期：。年月 日 引言 引言 美国社会保障是当今国内外学术研究的一大热点，但研究的层面多为整体发 展历史的论述，对于同人们生活息息相关的医疗保险制度则较为薄弱。而且其中 大多倾向于对美国医疗保险制度现状以及医疗保险改革等的研究，从历史角度对 美国医疗保险立法的形成做出论述的学术成果较少。有鉴于此，本文拟从历史的 视角，划美国医疗保险联邦立法实现历程进行梳理和分析。 本文的选题出于问题意识、学术意义和现实意义的层面，有以下三个原因： 首先，美国医疗保险是一个富有争议的问题，即一方面美国是世界上最发达 的国家，同时也是医疗水平最先进、医疗费用支出最大的国家；另一方面美国却 是发达国家中唯一没有建立全民医疗保险的国家，而且国民健康状况同其经济发 展水平和医疗费用支出并不相称。不禁使人产生疑问。此外，医疗保健是美国最 关键的产业之一。1 9 2 9 年，美国的医疗保健支出大概只占国内生产总值( g d p ) 的3 5 ，目前全体国民的健康支出占g d p 的1 3 5 。这样显著的变化当然会 引起学术界在内的各界人士的极大关注。而且整个医疗保险部门也是美国经济的 关键部门，许多争论激烈的政策都是围绕医疗保险问题而展开的。在过去几年里， 医疗保险制度的改革成为国会和各州的立法者激烈辩论的主题之一。可见，医疗 保险制度是美国社会的一个焦点问题，需要对其进行深入的研究。 其次，2 0 0 6 年适逢美国医疗保险的联邦立法生效实施4 0 周年纪念，该领域 在国内的研究较为欠缺，本文希望从历史的角度探讨美国医疗保险制度的形成， 以期对国内这一领域的研究起到一定的补充作用。 最后，医疗保险彳i 仅对美国人来说意义重火，就全世界而言，它也在社会生 活中扮演越来越重要的角色。目前我国的城市人口也越来越普遍的体验到医疗保 险制度带来的福音，但是由于中国的医疗保险起步晚，计划色彩浓重，极大地限 制了中国医疗保险的发展。随着我国从计划模式向市场体制转轨，医疗保险制度 也面临重大改革。美国的医疗保险制度有失公平，这是我们需要吸取的教训；同 时美国在控制医疗费用支出、提高医疗保险的可及性以及改善医疗服务质量等方 【美 沃尔特亚当斯、詹蚶斯w 布罗克主编，封建新等详美国产业结构( 第十版) r 中国人民人 学出版社2 0 0 3 年版，第2 5 2 2 5 4 页。 一1 ， 美国躁i ，保险的联邦讧法之n ( 1 9 1 z - 1 9 6 5 年) ：从私营主导走向政府参与 面有成熟的理念与机制，这些都值得我们学习。由此可见对美国医疗保险 转型过程中利弊得失的借鉴，有利于我国更好的建立适合中国国情的医疗保险 制度。 美国医疗保险制度是典型的商业医疗保险模式，即把医疗保险作为一种特 殊的商品，按市场法则自由经营。经过多年的发展，美围已经形成了多元化的 医疗保险体系，晟初单一的民间私人经营中逐渐加入了政府参与的因素，这种 转型并非由政府完全取代私人经营，而是联邦政府通过立法把医疗保险提升到 制度层面，这是资本主义国家向“福利国家”方向做出的努力。然而，这种转 型是来之不易的，从进步主义时代开始，实现医疗保险联邦立法的设想就已经 出现，但是由于多方因素的阻挠，直到半个世纪之后这设想才成为现实，而 且是一种建立在妥协基础之上的部分立法实现。此外，美国医疗保险的发展也 并没有因为立法实现而变得完美无缺，它所产生的某些问题至今都无法解决， 也不可能满足所有美国大众。因此本文就从这一角度提出论题：美国医疗保险 的联邦立法在漫长的半个世纪中是怎样发展并最终实现的? 具体论述美国医疗 保险实现联邦立法之前的情况、医疗保险联邦立法过程中各种利益集团的斗争 以及联邦立法实现的艰难性等等。最终在确立了医疗保险立法之后，美国人民 的健康保险问题更加复杂化，政府参与是否起到了利大于弊的历史作用? 由私 人经营走向联邦立法过程中究竟问题何在? 美国医疗保险的制度化在多大的程 度上具有借鉴意义? 这一系列问题都促使笔者深入思考。 第一章绪论 第一章绪论 第一节学术史回顾 白1 9 6 5 年医疗照顾和援助法案( m e d i c a r e & m e d i c a i d ，以下简称为“双m ”) 颁布以来，有关美国医疗保险领域的研究成果不断涌现。研究范围向政治、经 济、文化等多方向拓展，同时这一领域的学术研究呈现多学科交叉渗透的趋势， 研究过程采用保险学、计量学、市场学等多种分析方法。然而，学界从历史的 角度对美国医疗保险的研究尚显不足，尤其是国内学界，相关论文屈指可数， 研究专著几乎是空白。即使有些相关论述，也是在论述美国医疗保险现状或特 点时将医疗保险历史一笔带过，研究得并不是很深入。国内外的研究热点多集 中在美国医疗保险改革、美国医疗保险现状或医疗保险经济分析。可见，美国 医疗保险发展历史并未引起足够的重视。 美国学界有关美国医疗保险发展历史的研究成果主要是从1 9 6 5 年立法之 后大量涌现的，众多来自历史学、社会学和政治学等领域的美国学者为此做出 了主要贡献。这些研究成果可以分为综合性专著和针对具体时期的论著，前者 当首推彼德康宁( p e t e ra c o m i n g ) 的医疗保险制度的演变从观念到 立法“一书，这是一部迄今为i f ：研究美国医疗保险制度发展历史最有价值的著 作之一，康宁当时受美国社会保障署( t h es o c i a ls e c u r i t y a d m i n i s t r a t i o n ) 下设 的调查与统计所( t 1 l eo f f i c eo fr e s e a r c ha n ds t a t i s t i c s ) 之邀，为1 9 6 5 年医疗保 险立法的顺利执行撰写了这部通俗易懂又不失学术价值的历史著作。作者从早 期社会保障的口述历史研究出发，在美国社会保障的历史大背景下对美国人为 了医疗保险从观念变为立法而做出的不懈努力进行了细致的论述。同时，作者 还从政治学角度把立法过程解析为六个阶段，为医疗保险的立法艰难进行解释。 作者把美国医疗保险发展史按时间分为四个阶段，对每个阶段的演变都做了分 析说明。通过横向和纵向两条线索的整合，作者对美国医疗保险从观念上升到 p e t e j a c o m i n g ，t h e e v o l u t i o n o 如d 把坤f r o m i d e a t o l a w w a s h i n g t o n ，d c ：g o v e r n m e n tp r i n t i n g o f f i c e 1 9 6 9 - 3 - 荑国医疗保险的联邦立法之路( 1 9 1 2 - 1 9 6 5 n ：从私营主导走向政府参与 立法高度这一历史过程做出了精辟详实的论述，他的论述对于美国医疗保险立 法的顺利实施产生了相当积极的影响。此外美国学界非常有价值的的综合性论 著还有奥丁安德森( o d i nw a n d e r s o n ) 关于美围医疗经济发展历史的介绍性 著作不稳定的平衡：1 8 7 5 1 9 6 5 年美国健康服务的私人与公共援助。以及迈 克斯斯基德摩( m a xj s k i d m o r e ) 探讨以义务健康保险为历史背景展开的美 国医疗保险立法争论的著作医疗保险制度与美国的妥协。，等等。 针对美国医疗保险立法的四次立法斗争的相关著作如下：詹姆斯布朗 ( j a m e sgb u r r o w ) 在进步时代的医疗组织：迈向垄断”一书中对立法斗争 的第一阶段进行了全面论述，罗伊鲁保夫( r o yl u b o v e ) 的1 9 0 0 年1 9 3 5 年：社会保障努力。以及罗纳德拿巴斯( r o n a l dl n u m b e r s ) 的 1 9 1 2 年- 1 9 2 0 年：美国医生与义务健康保险 两本著作探讨了医学组织首次介入立法斗争以 及对义务健康保险的强烈反对。丹尼尔希什菲尔德( d a n i e ls h i r s h f i e l d ) 在 其著作失败的改革：1 9 3 2 1 9 4 3 年美国义务健康保险运动。中对第二阶段的 立法斗争做了综合性论述。蒙提波恩( m o n t em p o e n ) 的哈里杜鲁门与 医学利益集团：医疗保险制度的起源一书提及了杜鲁门为赢得义务健康保险 立法而付出的努力和第三次立法斗争的有关内容，小斯坦利凯勒( s t a n l e y k e l l e y , j r ) 在其著作医生的公众联系与政治力量。中论述了这一时期“美国 医疗协会”( t h ea m e r i c a nm e d i c a la s s o c i a t i o n ，以下简称a m a ) 为反对立法而 倡导的“全民教育运动”( n a t i o n a le d u c a t i o nc a m p a i g n ) 。西奥多马莫( t h e o d o r e r m a r m o r ) 的医疗保险制度的政治学解读 一书分析了医疗保险立法最后 一个阶段斗争的有关情况。 另有一些国外研究不是专门针对美国医疗保险发展的，但其论述启发了笔 o d i nwa n d e r s o n ，t h eu n e a s ye q u i l i b r i u m ：p r i v a t ea n dp u b l i cf i n a n c i n go f h e a l t hs e r v i c ei nt h eu n i t e d s t a t g1 8 7 5 1 9 6 5n e wh a v e n ：c o l l e g e u n i v e r s i t yp r e s s 1 9 6 8 m a xj s k i d m o r e m e d i c a r ea n dt h e a m e r i c a nr h e t o r i co f r e c o n c i l i a t i o nu n i v e r s i t y , a l a ：u n i v e r s i t yo f a i a b a m ap r e s s ，1 9 7 0 j a m e s g b u r r o w , o r g a n i z e d m e d i c i n e i n t h e p r o g r e s s i v e e r n j t h e m o v et o w a r d m o n o p o 加b a l t i m o r e ：j o h n s h 0 l _ 】k i n su n i v e r s i t yp r e s s 1 9 7 7 r o y l u b o v e ，t h e s t r u g g l e f o r s o c i a l s e c u r i t y , 1 9 一1 9 3 5 c a m b r i d g e ：h a r v a r d u n i v e r s i t yp r e s s ，1 9 6 8 ( 固r o n a l dln u m b e r s a l m o v tp e r s u a d e d ：a m e r i c a np v s i c i a na n dc o m p u l s o r yh e a l t hi n s u r a n c e , 1 9 1 2 - 1 9 2 0 b a l t i m o r e ：j o h n sh o p k i p - su n i v e r s i t yp r e s s 1 9 7 8 d a n i e lsm r s h f i c l d t h e l o s t r e f o r m , t h e c a m p a i g n f o r c o m p u l s o r y r h e a l t h i n s u r a n c e i n t h e 队打e d s t a t e s f r o ml 妇2t o1 9 4 3c a m b r i d g e ：l t a r v a r du n i v e r s i t yp r e s s 1 9 7 0 m o n t e m p o e n ，h a r r y t r “m n nv e r s u s t h e m e d i c a l l o b 6 y j 聃e g e n e s i so f m e d i c a r e c o l u m b i a ，m o ： u n i v e r s i t yo fm i s s o u r ip r e s s ，19 7 9 ( 警s t a n l e y k e l l e y , j r , p r o f e s s i o n a l b l i c r e l a t i o n sa n d p o l i t i c a l p o w e r j o h n s h o p k i n s u n i v e r s i t yp r e s s ，1 9 5 6 ( pn e o d o r erm a m o t , t h ep o l i t i c so f m e d i c a r ec h i c a g o a j d i n e ，1 9 7 3 第一章绪论 者更加全方位的思考美国医疗保险的联邦立法实现。安东尼亚梅安妮( a n t o n i a m a i o n i ) 所著的十字路口：健康保险的美加比较一书是一部十分有价值的 比较性著作，该书旨在论述美国和加拿大福利国家的发展之路。作者把地理上 邻近而发展模式却截然不同的两个国家进行比较之后，分别探讨了美、加健康 保险的发展道路以及特征，最终提出两国的差异性主要根源于其政治模式，特 别是政党制度的不同，从而否定了学界盛行的“文化差异蜕”绝对性。作者希 望藉此研究町以更好的理解当今的健康保险改革，进而为将来的进一步改革设 计某些可能性的框架。罗纳德沃格尔( r o n a l dj v o g e l ) 的医疗保险：政治 经济学争议。和大卫德兰诺夫( d a v i dd r a n o v e ) 的美国健康保障的经济 学演变。两本书分别从政治、经济学角度对医疗保险的现状进行分析，从中探 索出医疗保险存在的问题以及发展趋势。前者希望通过公众选择理论为医疗保 险改革提出合理性建议，后者则侧重以经济学透镜使人们对健康保险的理解和 思考更为清晰。 此外，国外学界对美国医疗保险的研究还体现在一些沦文集以及学术论文 中。由罗纳德拿巴斯( r o n a l dl n u m b e r s ) 主编的义务健康保险：永恒的 美国式论战。是一本学术价值十分宝贵的论文集，其中收集了8 篇有关美国健 康保险发展的文章，从不同的角度为理解有关健康保险引发的立法斗争提供历 史依据。此外，1 9 9 6 年“医疗保险与医疗援助服务中心”( c e n t e rf o rm e d i c a r e & m e d i c a i ds e r v i c e s ) 为纪念医疗保险制度实施生效3 0 周年，于得克萨斯州奥斯 汀的约翰逊总统图书馆( l b jp r e s i d e n t i a ll i b r a r y ) 举行纪念大会。大会对医疗 保险制度进行了学术和历史反思，并对其现状和前景做出了展望。会上提交的 论文随后整理为一期名为“m e d i c a r e ：a d v a n c i n gt o w a r d st h e2 1 “c e n t u r y 1 9 6 6 1 9 9 6 ”。的健康保障评论( h e a l t hc a r ef i n a n c i n gr e v i e w ) 特刊发表， 其巾收录了1 8 篇十分有价值的学术论文。国外有关美国医疗保险的学术论文更 是汗牛充栋。早期的代表性文章例如由约瑟大赫斯( j o s e p hh i r s h ) 所著的美 a n t o n i am a i o n i ，p a r t i n ga tt h ec r o s s r o a d s ：t h ee m e 曙e n c eo f h e a l t hi n s u r a n c e i nt h eu n i t e ds t a t e sa n d c a n a d a p r i n c e t o n ，n e wj e r s e y ：p r i n c e t o nu n i v e r s i t yp r e s s ，1 9 9 8 r o n m djv o g e l ，m e d i c a r e ：i s s u e si np o l i t i c a le c o n o m y a n na r b o r ：u n i v e r s i t yo f m i c h 培4 hp r e s s ，c1 9 9 9 d a v i dd r a n o v e ，t h ee c o n o m i ce v o l u t i o no f a m e r i c a nh e a l t hc a r e ：f r o mm a r c u sw e l 6 yt om a n a g e dc a r e p r i n c e t o n o x f o r d ：p r i n c e t o nu n i v e r s i t yp r e s s 2 0 0 0 r o n a l dln u m b e r s ，c o m p u l s o r yh e a l t hi n s u r a n c e ：n oc o n t i n u i n g a m e r i c a nd e b a t ew e s t p o r t ，c o n n e c t i c u t ： g r e e n w o o dp r e s s ，1 9 8 2 则w w w s s a g o v h i s t o r y 3 0 t h m e d i c a r e h t m l2 0 0 5 1 1 1 5 5 一 美同医疗保险的联邦：盘法之路( 1 9 1 2 1 9 6 5 年、：从私营主岢_ 走向政府参r 国义务健康保险运动。以及i s 福克( i s f a l k ) 所著的健康保险的经济问 题评论。伴随1 9 6 5 年联邦立法大量相关美国医疗保险立法斗争的学术论文 不断涌现，比较有代表性的比如：福斯特沃尔科( f o r r e s t a w a l k e r ) 的义 务健康保险：下一步伟大的社会立法 和美国主义与苏维埃主义：医疗保障 费用委员会研究。以及罗伊鲁保夫( r o yl u b o v e ) 的新政与全民健康。， 等等。近年来的学术论文呈现学科交叉趋势，例如1 9 9 8 年田纳西大学琳玛 莉伯恩斯( l y n n em a r i eb o w n d s ) 提交的博士学位论文美国健康保险的开 始与终结 ，由于作者的经济学专业出身，使这篇论文从传统经济理论意义上 的保险学角度出发，论述了健康保险的发展历史。这篇论文在个案研究的基础 上综合理论、历史和行为学，分析了健康保险的利弊。最后作者得出结论：美 国的健康保险从2 0 世纪4 0 年代开始己经在保险学意义上终结了。另外还有2 0 0 2 年康涅狄格大学爱丽丝莫尼卡扎瓦茨基( a l i c em o n i c az a w a c k i ) 提交的 博士学位论文老年人健康护理服务与保险覆盖率评论o 的第一篇家庭看护 与家庭健康护理发展f t h eh i s t o r yo fn u r s i n gh o m e sa n dh o m eh e a l t hc a r e ) 定性 分析了2 0 世纪反映社会、医学和经济环境变迁的公众政策是如何影响家庭护理 和疗养院的发展模式的。这些研究虽然没有直接论述美国医疗保险发展，但是 其中体现了经济学、政治学以及社会学理论的综合应用。 国内学界对美国医疗保险历史发展的专门性研究著作与译著似未见之，大 多是将其置于美国社会保障制度范围内进行讨论。例如，朱传一主编的美国 社会保障制度一书是一本关于美国社会保障制度的文集，其中有两篇文章简 单论及了美国医疗保险发展历史，即陈宝森所著的美困社会保障政策的历史 发展和变革和孙光德所著的美国医疗保障制度。前者在整个美国社会保障 制度体系之下，以从富兰克林罗斯福开始的历届总统为时间线索，简要论述 j o s e p h h i r s h ，乃p c o m p u l s o r y h e a l t h i n s u r a n c e m o v e m e n t i n t h e u n i t e d s t a t e s s o c i a lf o r c e s ，v 0 1 1 8 ，n o 1 ( o c t 1 9 3 9 ) ，1 0 2 1 1 4 isf a l k ，弛p e c o n o m i c i s s u e s o f h e a l t h i n s u r a n c e ：c o m m e n t n e q u a r t e r l yj o u l n a lo f e c o n o m i c s ，v 0 1 6 6 n o 4 ( n o v ，1 9 5 2 ) ，5 7 2 5 8 6 f o r r e s t a w a l k e r , c o m p u l s o r y t t e a l t h n s u r a n c e ：孤p n e x t g r e a t s t e p i ns o c i a l l e g i s l a t i o n j o u r n a lo f a m e r i c a nh i s t o r y , 1 9 6 9 ，5 6 ：2 9 0 3 0 4 f o r r e s t a w a l k e l a m e r i c a n i s mv e r s u s s o v i e t i s m ：as t u 咖o f t h e r e a c h o n t o t h e c o m m i t t e eo b t h e c o s t s o f m e d i c a lc a r e b u l l e t i no ft h eh i s l o r yo fm e d i c i r e 1 9 7 9 5 3 ：4 8 9 5 0 4 r o y l u b o v e ，n n e w d e a la n d n a t i o n a l h e a l t hc u r r e n t h i s t o r y , a u g ，1 9 6 3 ，4 5 ：7 7 8 6 l y n i l em a r i eb o w n d s ，n b e g i n n i n ga n de n do l h e a l t hl n s u r o n c ei nt h eu n i t e ds t a t e s u m im i c r o f o r m 9 9 0 3 8 9 3 a l i c em o n i c az a w a c k i ，e s s a y s0 1 1h e a l t hc a r es e r v i c e sa n di n s u r a n e ec o v e r a g e f o r0 l d e rp e r $ o n su m i m i c r o f o r m3 0 7 1 2 2 2 朱传一：美国社会保障制度，劳动人事小版社1 9 8 6 年版。 第一章绪论 了美国健康保险制度的变革；后者则更为专门的讨论美国的医疗保障，其中提 及了早期医疗保险的发展情况，但侧重点仍在对美国医疗保障制度进行普及性 的介绍。另外乌同图所著的医疗保障制度国际比较o 一书把整个医疗保障体 系作为客体进行研究，不仅对包括美国在内的各国医疗保障的发展历史进行了 简要论述，而且对包括美国在内的1 8 个具有代表性的国家和地区进行个案分 析，从中归纳出具体的模式和类型，这些研究的主旨仍是对我国医疗保障体系 的发展思路和政策提供某些国际经验的借鉴而并非真正意义上对美国医疗保险 的探究。译著方面，安塞尔m 夏普、查尔斯a 雷吉斯特和理查德h 莱 夫特威奇合著的美国社会问题经济观。中，专门有一章讨论美国的“健康问 题”，其实是从经济学角度分析美国医疗保险行业与经济规律偏离的特殊性，即 医疗保险是一个不完全符合价值规律的行业，其劳动生产率的提高并不一定意 味着价值量的增大，而胃其价格波动未必由供求关系决定同时反作用于供求关 系。在作者进行经济分析的过程中也列出了一部分有价值的数据资料作为佐证， 这同样可以用来作为历史研究的资料。此外，a i 罗伯逊所著的美国的社会 保障 一书也是以普及性小册子的形式在介绍美国社会保障的同时讨论了美国 医疗保险发展的相关内容。 国内学术论文方面有一篇必须提到，即武汉大学社会保障学专业张奇林的 博士论文美国医疗保障制度研究( 2 0 0 3 ) ，这篇论文是由我国社会保障学领 域的专家、博士生导师邓大松教授指导完成的。该论文以马克思主义历史唯物 主义为指导，综合运用了多种理论分析方法以及国外研究成果，对美国医疗保 障制度的历史发展、制度结构和发展趋势等等进行了探讨，在此基础上探讨美 国医疗保障制度形成和发展的内在规律，分析其本质及所面临的问题，最终对 健全我国医疗保障体系提出一些建设性观点。这是迄今为止笔者看到的国内研 究美国医疗保险制度最完善的论著。文中作者以一章的篇i 暗论述了美国医疗保 障制度的历史沿革，着重从规模和模式上分析医疗保障制度的现状，并在历史 和现状分析的基础上总结美国医疗保障制度的特征。文章体系庞大，理论性强， 覆盖面广泛，足见作者在这一领域做出的努力之大。这篇博士论文近乎一部美 乌日图：医疗保障制度国际比较，化学t 业出版社，2 0 0 3 年版。 【美 安塞尔- m 夏普、查尔斯a 雷吉斯特、珲查德h 。莱夹特威奇著申水平等译荚国社会 问题经济观，航空工业出版社1 9 9 2 年版。 【美 a h 罗伯逊著，金勇进等详美国的社会保障，巾同人民大学 n 版社1 9 9 5 年版。 1 美国医疗保险的联邦立法之n 0 9 1 2 1 9 6 5 年) ：从私营主导走向政府参 国医疗保障制度大百科全书，但同时也不免造成对关键问题没有深入细致研究 的缺憾。此外，哈尔滨医科大学学科学马宏坤的硕士论文近五十年美国医疗 保健制度演进的研究( 2 0 0 2 ) 、复旦大学丁纯的博士论文当代医疗保障制度 研究：英国、德国、美国和新加坡实例分析( 2 0 0 2 ) 、上海交通大学陆燕春的 硕士论文美国管理式医疗对我国医疗保险制度改革的借鉴( 2 0 0 3 ) 以及武汉 大学吴琳的硕士论文中美医疗保险制度比较研究( 2 0 0 3 ) 等都或多或少的涉 及到美国医疗保险的相关内容。 总体上看来对于美国医疗保险发展过程的研究仍有待深入，而从历史的角 度分析美国医疗保险从私人经营到联邦立法的历程的论著更不多见。而国内的 研究大多是对美国医疗保障制度现状进行整体研究的，专门分析医疗保险的较 少，探究美国医疗保险联邦立法的实现历程的至今未见。所以本文试图以社会 保障大范围内的医疗保障体系之下的医疗保险为切入点，从历史的角度对美国 医疗保险实现联邦立法的历程及其引发的利弊进行分析，以期能对当代美国医 疗保险制度发展史乃至美国社会保障问题研究起到一定的补充作用。本文的创 新之处在于重历史演变而轻现状介绍，借助相关政治、经济理论，将美国医疗 保险联邦立法实现过程中表现出的历史必然性进行深入探讨，希望这种研究视 角可以给美国医疗保险问题的研究提供某种新的思路。 第二节美国医疗保险涉及主要概念及其区分 医疗保险是社会保障学范畴内的一门集经济学、社会学以及医疗卫生管理 学等于一体的交叉性的学科。国内外各领域的学者从不同的角度对医疗保险进 行分析。本文的独特之处在于从历史视角探讨医疗保险这一问题，故本节笔者 将对美国医疗保险涉及到的主要概念进行阐释并加以区分，以使文章的论述更 为明晰。 一、社会保障与医疗保障 所谓社会保障( s o c i a ls e c u r i t y ) ，从广义上“可以定义为政府的任何有益于 第一章绪论 社会的项目或计划性的活动”；从狭义上讲是“政府为那些没有或失去劳动能力 并没有其他所依的人所提供的必要的生活资助”。美国的社会保障建立在1 9 3 5 年社会保障法( s o c i a ls e c u r i t y a c t ) 及此后一系列修正案的基础上，主要包 括“退休保险( 通常称为老年保险) ；幸存者保险；老年人和伤残者医疗保险( 住 院保险；补充医药保险) ；污染津贴；补充保障收入；失业保险；公共援助和福 利服务( 对有子女负担家庭的援助；医疗援助；母子健康服务；抚养子女条款； 家庭和孩子福利服务；食品证；能源援助) ”。，等等。 医疗保障( m e d i c a ls e c u r i t y ) 制度是社会保障制度的重要组成部分，同时 与健康卫生政策密切相关。美国的医疗保障项目按资金来源可以划分为“国家 各级政府举办的公共项目”( 包括“双m ”) 和“各种私人和团体举办的项目”； 按形式可以分为“保险项目”和“补助项目”。医疗保障是美国社会保障体系 中地位仅次于1 9 3 5 年社会保障法的最重要项目，电被视为维持最低生活水平必 不可少的组成部分。 二、健康保险与医疗保险 健康保险( h e a l t hi n s u r a n c e ) ，是“意外事故与疾病保险的统称，它是针对 因疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对两者共同导致的损失而 进行的保险，其承保内容主要包括两大类：一类是由于疾病或意外伤害所致的 医疗费用；另一类是由于疾病或意外伤害所致的收入损失。此外，某些发达国 家的健康保险还包括补偿支持疾病预防、健康促进等费用”。本文提到的“全 民健康保险”( n a t i o n a lh e a l t hi n s u r a n c e ) 是目前发达国家普遍采取的一种普及 全体公民的健康保险，即“义务健康保险”( c o m p u l s o r yh e a l t hi n s u r a n c e ) ，1 8 8 3 年德国颁布的企业工人疾病保险法标志着用社会保障机制实现医疗保险的 一种新制度，即义务健康保险的诞生，故德国被认为是社会医疗保险制度的先 驱。 与此相对的是美国的“自愿健康保险”( v o l u n t a r yh e a l t hi n s u r a n c e ) ，笔者 在本文将其粗略称为“医疗保险”( m e d i c a li n s u r a n c e ) 。美国的医疗保险主要包 杨冠琼：当代美国社会保障制度，法律版社，2 0 0 1 年版，第3 页。 【美】a h 罗伯逊著，金勇进等评美国的社会保障，中国人民大学出版社1 9 9 5 年版，第1 2 1 3 页， 孙光德：美国医疗保障制度，朱传一主编美国社会保障制度，劳动人事出版社1 9 8 6 年版r 第1 3 5 页。 卢祖洵：社会医疗保险学人民卫生出版社，2 0 0 0 年版，第3 页。 9 美国医疗保险的鞋邦立法之路( 1 9 1 2 1 9 6 5 年1 ：从私营主导走向政府参i 括公共医疗保险( 医疗照顾、医疗援助、联邦公务员医疗福利计划、印第安人 医疗福利计划和为军人提供的医疗保险等) 和私人医疗保险( 私人营利性保险 公司以及非营利性机构提供的医疗保险) 等。 三、医疗照顾与医疗援助 无论从覆盖人群还是支出规模角度看，医疗照顾( m e d i c a r e ) 与医疗援助 ( m e d i c a i d ) 都是整个美国公共医疗保险体系的核心，属于美国社会医疗保险范 畴，通过1 9 6 5 年第8 9 届国会立法成为社会保障法的修正案。 医疗照顾( m e d i c a r e ) 计划，即社会保障法第1 8 条修正案，属于联邦管 理，由联邦健康保障和人道服务部( t h ed e p a r t m e n to fh e a l t hc a r ea n dh u m a n s e r v i c e ) 负责主管，健康保健财政管理局( t h eh e a l t hc a r ef i n a n c i n g a d m i n i s t r a t i o n ) 是其执行机构，具体实施大多交由“双蓝”计划( 蓝十字和蓝 盾) 和其他私人保险公司负责。它针对6 5 岁以上老年人与应受社会保障的伤残 者，为他们支付大部分住院和医疗费用，分为a 、b 两部分：a 部分( p a r t a ) 又称住院保险( h o s p i t a li n s u r a n c e ) ，属于强制性保险，包括4 个服务项目，即 住院服务、康复服务、