呼吸系统疾病慢阻肺可釆用.ppt

第十六章呼吸系统疾病Lung示意图,支气管分支示意图,第二节慢性阻塞性肺疾病与肺心病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的统称；简称：慢阻肺。主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张。,一、慢性支气管炎(chronicbronchitis),好发于中、老年人，多见寒冷北方的冬春季。临床上以反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年持续不少于3个月，连续两年以上者，可诊断为慢性支气管炎。患者常并发肺气肿和慢性肺源性心脏病。,慢性支气管炎病因,(一)病因及发病机理1.呼吸道反复感染：主要致病菌流感嗜血杆菌、肺炎球菌、奈瑟球菌、甲型链球菌。凡是能引起感冒的病毒均能引起慢性支气管炎的发病和复发。病毒感染导致支气管粘膜损伤和防御功能削弱，为寄生在呼吸道内的细菌继发感染创造了条件。2.理化因素吸烟煤焦油、尼古丁、镉等，损伤呼吸道粘膜使腺体分泌增加和肺泡巨噬细胞的抗菌能力下降，削弱呼吸道的自净和免疫功能。空气污染刺激性烟尘和粉尘,气候因素寒冷空气能引起呼吸道粘液分泌增多，纤毛排送粘液的速度减慢和肺泡巨噬细胞功能减弱。3.内在因素因素特别是喘息性支气管炎患者，往往有过敏史以脱敏为主的综合治疗可取得较好效果。4.其他因素4060%慢支有自主神经功能紊乱的表现，如自汗、夜间流涎等。老年人肾上腺皮质激素分泌减少，引起呼吸道粘膜萎缩，肺组织弹性降低。,(二)病理变化病变可累及各级支气管，受损的支气管愈多，病变愈严重，临床症状愈严重，后果愈不好。1.粘膜上皮损伤和修复纤毛粘液排送系统损伤，纤毛上皮变性、坏死、脱落成溃疡伴肉芽组织形成，亦可出现鳞状上皮细胞化生；纤毛粘连、倒伏、乃至脱失。2.支气管腺体改变粘液腺肥大增生、分泌亢进，浆液腺发生粘液腺化生。粘膜和腺体分泌亢进是咳嗽、咳痰的病理基础。,3.支气管壁的其他病变早期支气管壁充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。晚期支气管壁平滑肌、弹性纤维及软骨萎缩、破坏，发生纤维化、钙化，甚至骨化。而喘息型患者，平滑肌束可增生肥大，致管腔变窄。(三)临床病理联系咳痰-是支气管腺体分泌亢进所致。一般为白色粘液泡沫状。继发感染时，痰量增多，呈粘液脓性痰或脓痰。肺背底部出现干、湿性罗音。咳嗽痰液刺激呼吸道咳嗽感受器引起。喘息是因为细小支气管平滑肌受炎症刺激发生痉挛，呈哮喘样发作，气急不能平卧，双肺布满哮鸣音。(四)并发症肺气肿、支气管扩张、肺心病。,二、慢性肺气肿,肺气肿(pulmonaryemphysema)是指末稍肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔的破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。(一)病因及发病机理1.细支气管阻塞性通气障碍(慢性阻塞性肺气肿)慢性支气管炎时细小支气管壁纤维组织增生、管壁变厚、管腔狭窄、管腔内有炎性渗出物与粘液形成的粘液栓，使气道不完全阻塞，并产生“活瓣”作用，吸气时，细支气管扩张，空气进入肺泡呼气时，由于细支气管内粘液栓阻塞，管腔缩小，,空气不能排出，储气量增多，使肺泡扩张，肺泡间隔变薄及断裂，相邻肺泡互相融合成囊泡，形成肺气肿。2.1抗胰蛋白酶缺乏嗜中性粒细胞释放的弹性蛋白酶对肺泡间隔弹性蛋白有破坏溶解作用。1抗胰蛋白酶缺乏（1-AT）是多种蛋白水解酶的抑制物，小气道炎症时，由嗜中性粒细胞、巨噬细胞释放的氧自由基能氧化1AT使之失活，从而导致肺组织中的弹性蛋白、IV型胶原和蛋白多糖、肺泡壁受到破坏，融合而发生肺气肿。,（二）病理变化与类型肉眼观察：气肿肺泡明显膨大，色灰白，肺组织柔软而弹性差，指压后留下压痕，切面可见扩大的肺泡囊腔。,镜下见：小支气管和细支气管呈慢性炎症，肺泡扩张，间隔变薄并断裂，融合成较大的囊腔，肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。,1.肺泡性肺气肿-病变发生在肺腺泡。2.间质性肺气肿-是由于肺泡间隔或细支气管壁使空气进入肺间质所致。3.其它类型的肺气肿瘢痕旁肺气肿代偿性肺气肿老年性肺气肿肺大泡气肿囊腔直径超过2cm，多位于肺膜下的孤立性囊泡。,（三）临床病理联系1.肺功能降低，呼气性呼吸困难、缺氧、紫绀2.体检望诊桶状胸；听诊呼吸音减弱；触诊语颤减弱；扣诊过清音。3.可并发肺源性心脏病,肺气肿桶状胸,三、支气管哮喘,是一种由呼吸道过敏反应列起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病。临床表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。严重的哮鸣发作可导致胸廓变形及弥漫性肺气肿、自发性气胸和肺心病。（一）病因和发病机理1.病因诱发哮鸣的过敏原很多，如花粉、尘螨、动物皮屑、真菌、某些食物和药物。这些物质主要经呼吸道吸入，也可经消化道及其它途径进入体内。,2.机理在致敏原的激发下，TC分化为Th1和Th2型细胞，分泌多种白细胞介素（IL）。Th2释放的IL-4和IL-5。IL-4能促进BC产生IgE，促进肥大细胞生成，并由IgE包裹的致敏肥大细胞与抗原反应，引发哮喘；IL-5能激活嗜酸性粒细胞，参与过敏反应。一般在接触过敏原1520分钟哮喘发作称速发性反应，在424h发作称迟发性反应。,（二）病理变化肺轻度膨胀，支气管腔内可见粘液栓。镜下见粘膜上皮局部脱落，基底膜增厚及玻璃样变，粘膜下水肿，粘液腺增生，杯状细胞增多，管壁平滑肌增生肥大，管壁各层均可见嗜酸性粒细胞、单核C、淋巴C、浆C浸润，在管壁及粘液栓中可见嗜酸性粒细胞的崩解产物夏科-雷登（charcot-leyden）结晶。（三）临床病理联系哮喘发作时，因细支气管痉挛和粘液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴哮鸣音，症状可自行缓解或经冶疗后缓解，反复发作可致胸廓变形、弥漫性肺气肿、肺心病。,四、支气管扩张症(bronchiectasis),指肺内小支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性化脓性疾病。临床以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为特征。（一）病因及发病机理1.支气管炎和阻塞支气管炎症的分泌物可造成支气管腔的阻塞；在阻塞基础上导致感染，互为因果；如慢支时，管壁平滑肌和弹性纤维被破坏，吸气时，管腔向外扩大；呼气时，管腔因弹性削弱不能回缩，日久逐渐形成持续性扩张。,2.发育障碍和遗传因素支气管壁先天发育不良，此类病人常伴有肺发发育不全、胰腺囊性纤维化等畸形。常染色体隐性遗传性胰腺囊性纤维化病常合并肺囊性纤维化的患者，就包含支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位，由于末稍肺组织发育不良，小、细支气管呈枉状和囊状扩张，腔内有黏液阻塞，常继发肺间质纤维化或肺部感染。,（二）病理变化部位-左肺下叶支气管及细支气管。肉眼：支气管圆柱状或囊状扩张，扩张的支气管腔内有粘液脓性渗出物或血性分泌物，常因腐败菌感染带臭味。周围肺组织萎陷、纤维化、肺气肿、囊状扩张，常发展为肺脓肿。镜下：支气管壁呈慢性炎症改变并有组织被坏，平滑肌、弹性纤维和软骨减少，甚至消失。,支气管扩张肉眼：主要发生在段支气管，呈圆柱状、囊状扩张，病变可达胸膜下。,支气管扩张X线,支气管扩张,临床病理联系1.咳嗽、咳痰痰液刺激气管壁，引起剧烈阵咳。在体位改变、清晨、夜间明显，痰液性质为黄色脓性痰伴恶臭，有时有血性分渗出物。2.咯血是支气管血管炎症破坏。3.胸痛炎症累及胸膜4.肺脓肿、脓气胸、脑脓肿5.晚期可引起肺心病。多数患者最终死于肺炎的反复发作。,慢阻肺（COPD）新进展慢阻肺（COPD）无法根冶，但能长期控制,中国约有4000万慢阻肺（COPD）忠者。中国COPD联盟负责人北京大学第三医院呼吸科教授姚婉贞指出：慢阻肺早期是治疗获益最大的疾病阶段。无论患者处于慢阻肺的中度、重度义、还是极重度，一旦被确诊，就应该积极冶疗，这样可以长期持续缓解症状，提高患者生活质量，预防急性加重的发生。,北京同仁医院孙永昌教授表示，对于处于稳定期的慢阻肺患者而言，绝不能掉以轻心，一定要坚持长期治疗，避免急性加重的发生。因为每一次急性加重都会使慢阻肺患者的肺功能加速下降，加快疾病进程。患者在防治慢阻肺时应避免误区：如有些患者认为慢阻肺经过服药可以“去根”，实际上，慢阻肺作为慢性病无法根治，必须长期控制，不要接受不规范的治疗，听信一些所谓可以根冶的宣传。在慢阻肺的长期药物冶疗中，会使用支气管扩张类药物，这类药物有吸入型，也有口服型，而吸入型药物往往直接作用于呼吸系统、副作用小而疗效更好。,慢阻肺患者并非一出现咳嗽、气喘等症状就需要使用抗生素，处于长期稳定期的病人无需使用抗生素，但如果是处于急性加重期、继发细菌感染时人就需要使用抗生素冶疗。摘自广州日报2010年11月19日,五、慢性肺源性心脏病(chroniccorpulmonale),慢性肺源性心脏病是因肺或肺血管等疾病引起肺循环阻力增加而导致以肺动脉压力升高和右心室肥厚、扩张为特征的心脏病，简称肺心病。（一）病因及发病机理共有的病理过程-肺动脉高压1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是引起肺心病的主要原因。如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿。2.限制性肺疾病：如胸膜纤维化、胸廓和脊柱畸形、胸廓成形术后。,3.肺血管疾病如原发性肺小动脉硬化症,因肺小动脉肌层肥厚，而使肺循环阻力增加。偶见结节性多动脉炎、反复发生的肺小动脉栓塞等。（二）病理变化1.肺组织病变以弥漫性肺纤维化或肺气肿为共同结局，形成不可逆性肺部病变。2.肺血管病变肺泡壁毛细血管减少，肺小动脉中膜平滑肌增生和内膜增生，使血管壁增厚、管腔狭窄。3.心脏病变肺心病主要病理形态标志-右心室代偿性肥厚(肺动脉高压引起)。,肉眼：心脏增大，重量增加，肺动脉圆锥膨隆，心尖钝圆，右心室肥厚，心腔扩张，扩张的右心室使心脏横径增大，并将左心室心尖区推向左后方，形成横位心。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室壁厚度超过0.5cm(正常约为0.30.4cm)作为病理诊断肺心病的标准。镜下：心肌肥大，增宽，核大浓染。也可见到缺氧导致的肌浆溶解、横纹消失，间质水肺和胶原纤维增生等现象。,（三）临床病理联系心悸、气急、肝大、全身淤血、下肢水肿等右心衰的症状和体征。如伴有严重呼吸道感染可继发呼吸衰竭，死于肺性脑病。,右心衰竭的表现,肺心病的紫绀,第三节肺尘埃沉着症（简称尘肺）,是由于长期吸入空气中有害粉尘，引起的粉尘结节和肺广泛性纤维化为主要病变的疾病。按吸入粉尘的化学性质可分为无机尘肺和有机尘肺两大类：无机尘肺中常见有硅肺、煤工尘肺、石棉肺等。有机尘肺常见有农民肺、蔗尘肺养鸽人肺等。在尘肺中，硅肺较常见。硅肺(硅沉着病silicosis)是长期吸入大量游离二氧化硅（SiO2）粉尘微粒所引起的以肺纤维化和硅结节形成为病理特征的全身性疾病。,(一)病因和发病机理游离的二氧化硅大量存在于石英中(占石英成分的97-99%)长期以事开凿岩右的矿工以及玻璃、陶瓷、搪瓷、耐火材料生产的工人易患此病，病变特点是慢性进行性，即使得病后脱离矽尘作业场地，肺部纤维化仍继续进展，常引起呼吸和循环功能障碍。游离的二氧化硅是矽肺的致病因子，小于5m的硅尘，被吸入肺泡即致病。,病因及发病机制游离Sio2致病取决与硅尘微粒的数量、大小、形状，12um、四面体致病性最强。致病还与接触二氧化硅的时间呈正比。,发病机理有多种学说：1.化学毒性(生物膜损伤)学说吸入肺泡的硅尘被肺巨噬细胞吞噬后，与溶酶体结合，形成吞噬溶酶体。溶酶体破裂后，释放多种水解酶，使细胞自溶、崩解。崩解产物及巨噬细胞死亡后释放的二氧化硅，一方面刺激更多的巨噬细胞吞噬，再吞噬二氧化硅导致硅结节形成；另一方面巨噬细胞产生致纤维化因子共同刺激纤维母细胞增生和胶原形成，导致纤维化。2.免疫学说巨噬细胞的崩解产物，有部分具有抗原性，使机体产生相应的抗体。抗原抗体反应导致组织细胞变性坏死，纤维组织增生引起肺组织纤维化和硅结节形成。,（二）病理变化基本病变：硅结节形成和肺弥漫性纤维化。硅结节：境界清楚，25mm圆形或类圆形，灰白色，质硬，触之有砂粒感。晚期可融合成巨大团块状，硅肺空洞,矽肺结节分三阶段-见图细胞性结节由吞噬矽尘的巨噬细胞聚集成灶，其中有网状纤维。纤维性结节由纤维母细胞、纤维细胞、胶原纤维构成。玻璃样结节由纤维性结节玻璃样变形成。镜下：同心圆状或旋涡状排列。结节中央可见内膜增厚的血管，肺间质有纤维结缔组织弥漫性增生。,矽肺结节三阶段细胞性结节纤维性结节玻璃样结节病灶融合,晚期，肺组织弥漫性纤维化、玻变，伴胸膜纤维化增厚。,（三）病变分期期：肺门淋巴结，结节数量少，3mm期：弥漫于全肺，病变范围不超过全肺的1/3。期：硅结节密集融合成团块，可有空洞；病变范围超过全肺的2/3；结节2cm，肺硬、直立、沙砾感、浮沉试验，全肺入水下沉。,期矽肺-硅结节密集融合成肿瘤样团块。病变范围超过全肺23，可有硅肺性空洞形成。肺重量、体积、硬度明显增加。X线：肺内出现致密结节阴影(2cmx1cm)。浮沉试验：全肺入水下沉。(四)并发症1.肺结核病期矽肺合并率过6070%2.肺源性心脏病若有6070%的矽肺并肺心病3.肺气肿和自发性气胸肺尖部肺大泡破裂。,第四节呼吸系统肿瘤,一、鼻咽癌(carcinomanofnesopharynx)(一)概念起源于鼻咽粘膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。本病可见于世界各国，但在我国却属常见的恶性肿瘤之一，以广东、广西、福建、四川、台湾、香港多见，特别是广东珠江三角州发病率最高。男性多于女性，年龄多在4050岁之间。美国阿拉斯加也是一个高发区，非州肯尼亚、摩洛哥、苏丹、阿尔及利亚、突尼斯等国也有较高的发病率，欧美各国则少见。,(二)病因1.病毒感染癌细胞内有整合于基因组内的EB病毒DNA；癌细胞核内还有EB病毒的基因产物EB抗原；患者血清内可检出高效价的抗EB病毒的抗体。2.环境因素亚硝胺、多环芳烃类、微量元素镍等。3.遗传因素高发区集中在中国南方；高发区居民移居外地或国外，其后裔发病率也远远高于当地居民；本癌患者某些染色体区段有不稳定性。,(三)病理变化鼻咽顶部外侧壁咽隐窝前壁肉眼：早期表现局部粘膜粗糙、或颗粒状、或隆起粘膜形成小结节、癌肿继续发展可形成结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型等四型。镜下：四种病理类型-见图示1.鳞状细胞癌-分为角化型和非角化型2.腺癌3.泡状核细胞癌(大圆形细胞癌)4.未分化癌临床上以低分化鳞癌最多见。,鼻咽癌-泡状核细胞癌,鼻咽癌的分型,鼻咽癌的分型,鳞状细胞癌,角化型,非角化型,腺癌,少见，癌巢明显，有大量角化珠。,分化型,未分化型,指低分化鳞癌，癌巢不明显无角化现象,泡状核细胞癌,未分化癌,癌巢不规则，境界不明显，癌细胞胞浆丰富，核大尘呈空泡状，有一个或多个大而清晰的核仁,癌细胞小，呈圆形或短梭形，核深染，核仁不明显，癌细胞弥漫浸润，无明显癌巢形成。,(四)蔓延和转移1.直接蔓廷向上蔓廷可破坏颅底骨，可通过破裂孔侵犯颅内第IIVI对脑神经，引起脑神经症状；向下生长可破坏硬腭、软腭。向前可蔓廷至鼻腔甚至眼眶；向后扩展穿过鼻咽后部侵犯上段颈椎；向外则扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状；2.淋巴道转移-鼻咽癌早期就可经淋巴道转移咽后壁淋巴结颈上深淋巴结颈侧中、下淋巴结。受累淋巴结可相互融合形成巨大肿块。3.血道转移-肝、肺、骨、肾、胰。,【临床病理联系】临