肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状.ppt

肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状,PKU-HKUSTMEDICALCENTERDr.LH(luoxiaoer),学科特点和组织机构,边缘学科交叉学科复合人才理论基础:心血管/呼吸/凝血/免疫系统等临床技能:呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等阜外医院肺循环研究室(全国唯一,70年代)长城国际会议肺血管分会,2001年肺动脉高压网站(2005年)及协作组(2006年)法国PHA治疗中心ACCP(全球心肺急症权威机构)CHESTSCI3.5,主要治疗研究领域,1.肺动脉高压（当前重点）2.肺血栓栓塞症3.右心系统疾病(肺心病)及先心病4.肺静脉起源的房颤,肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗(射频治疗相关性疾病)5.右心起源的心律失常(MAP心电定位手段和基因研究)6.肺血管炎（结合结缔组织病）7.支气管循环的研究8.肺血管介入治疗学（右心漂浮导管/血管内超声）9.肺静脉疾病(缺)10.心肺相关性疾病:睡眠呼吸暂停,主要成绩,1.肺心病的诊断治疗第一个指南阜外医院程显声70-80年代以尸体解剖为基础朝阳医院翁心植80年代肺心病的抗凝治疗2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目)程显声90年代第一个多中心尿激酶溶栓治疗86%VS80%.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南3.肺动脉高压的注册登记实验(国家攻关项目流行病学资料)阜外医院荆志成2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著建立国内第1个肺动脉高压中心世界第个中心4.肺栓塞规范化抗凝治疗(2003年ACCP年会,CHEST)第一次站到国际讲坛安贞医院梁瑛罗华2003年RASCHE抗凝量表化繁为简提出不同于国外的肝素抗凝剂量/改良RASCHE方案/PTE二级预防5.WWW.PHACHINA.COM国家级公益性专业网站,2005年,10000会员特色:高压门诊抗凝门诊PHA治疗绿色通道及俱乐部会议遗憾:缺少大规模的RCT!,肺血栓栓塞症诊疗现状1.,1.发病率630000人/年(美),占心血管疾病第3位;国内?2.大医院的研究重点已经转移到治疗和预防,小医院仍在诊断问题上纠缠不清.3.被忽略的栓子来源:腹部病变/肿瘤(胰腺癌)/上肢(吸毒,穿刺)4.诊断比治疗困难综合医院每年诊断阳性率8-10%5.亚急性/慢性PTE较急性多见;不典型症状多见:胸闷/晕厥6.缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：与血栓累及血管床面积/发病急慢/栓子大小及形状有关,影响血压的可能因素1.血管床机械性阻塞(关键因素):阻塞50%2.神经体液因素:血管通透性增高血液外渗(阻塞50%)影响氧合的可能原因1.通气比例失调(主要因素):管腔机械性阻塞有气无血2.神经体液因素:支气管反射性痉挛3.右向左分流现象4.患侧膈肌上抬,低氧和低血压的关系(Dr.LH,2007),发病特征的影响,受累的血管床面积越大,对血压和氧合的影响也越大发病越急促,改变也越快;慢性病程的改变可以很轻微(侧枝循环代偿)同样体积的血栓,急性期可能对循环影响更大？(占据管腔面积大),慢性期可能对血氧影响更大(影响肺泡血管气体交换膜大)?,1.急性期血栓2.非急性期血栓,对检查手段的评价1.无创检查的价值挖掘不够:不能识别ECG的右心缺血表现/对D二聚体认识不足:规律分析/对PTE患者的左心舒张功能关注不够2.影象学检查CTPA(肺动脉CT血管成像)公认首选;但对慢性PTE的影象学表现缺乏识别3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,但对段以下的诊断阳性率高于CTPA.4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,对血管轮廓的改变优于CTPA(2005).5.超声不能做为诊断PTE肺动脉高压的金标准,但可以做为筛查和评判预后的无创检查.6.新的指标:BNP/叶酸无法有效鉴别新旧血栓,影响治疗剂量的把握!,肺血栓栓塞症诊疗现状2.,超声心动图,病史、物理检查,PTE诊断检查基本流程(，）,心电图/X胸片DDimer动脉血气,正常,增高无条件检查,ECT/CTA/SCTA/MRA,异常,正常高度可能,无肺栓塞肺血管造影肺栓塞治疗,正常,标准化药物治疗(注意时间性),1.溶栓(阜外/2小时法):对急性大面积血栓,疗效强于单纯抗凝方案:尿激酶2万U/公斤或R-TPA50-100毫克出血率3-20%局部溶栓对外周静脉溶栓:无优势可言血栓多而小分布广血管再通的指标:造影B超ECGD二聚体临床症状血压SPO2难点:再梗塞判断的治疗剂量不好把握癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌溶栓药物的发展:特异性强针对血栓局部的纤维蛋白2.序贯抗凝3阶段(安贞医院):出血率3-7%普通肝素治疗急性大面积常规剂量有促溶作用超大剂量促PTE形成低分子肝素针治疗急性非大面积华法林预防慢性血栓,肝素抗凝的循证治疗学要求:减少并发症及复发(Dr.LH,2005),(滴定治疗)1.达标:APTT45-70S2.尽快达标:24小时内3.稳定达标:连续2次4.量表化治疗策略:RASCHE量表肝素治疗肺血栓发展的第3阶段:根据体重调节肝素剂量量表5.改良的RASCHE量表(Dr.LH,200-2003,CHEST)(靶向治疗):未来研究趋势?1.解决矛盾性栓塞:出血和血栓并存2.局部治疗:减少继发性全身性高凝,RASCHE量表:ACCP统一肝素调药速率方案,APTT(秒)剂量调整u/kg/h其它措施90-3停药1小时(每隔6小时测APTT)基础维持量18U/kg.H,(Dr.LH,200),LMWH剂量给药次数使用天数亭扎肝素钠175U/kg每日一次5天（Logiparin）3500U（3545kg）CLIVARIN4200U（4560kg）每日两次5天6300U（大于60kg）法安明200U/kg每日一次5天栓复欣42506400U（0.40.6ml）每日两次710天克赛100U/kg每12小时一次5天速避凝0.4ml(90kg),低分子肝素的用法,指导LMWH抗凝的实验室指标为抗因子a活性。需要监测抗凝指标的情况:婴幼儿和儿童孕妇肾功能不全体重小于40公斤或大于100公斤的局限性:半衰期长,起效缓慢,早期（如数小时内）不易发现抗凝未达标的患者。(Dr.LH,200)不同品种的LMWH抗凝疗效不能等量换算,低分子肝素的监测,华法林治疗参考建议(安贞医院,2003),1.达标前每日检测INR1次;2.INR达标连续2天以上算稳定达标;3.使用第3天后开始首次INR检测；4.人均维持量3-4毫克/天;(国内)5.与肝素重叠抗凝至少5天;6.若使用冲击量,推荐6毫克.,不同华法令用量及使用方法INR达标曲线对(Dr.LH,200),合适冲击量（6mg）,合适维持量（4mg）,偏小维持量（3mg）,INR,治疗天数,3,2,358,1）单纯肝素抗凝期：大面积PTE普通肝素起始剂量1318u/h/kg持续静点。每6小时检测APTT一次,根据Raschke量表调节剂量保持APTT达标(4570秒)并至少连续稳定2天。非大面积PTE低分子肝素0.40.6毫升Q12H2）重叠抗凝期：肝素后第3天开始加用华法林,每天监测PT及INR值停用肝素时机:INR达标(23)并至少连续稳定2天且肝素与华法林两者联合使用至少5天,序贯抗凝3阶段(安贞医院),3）单纯华法林抗凝期：负荷量:5-6毫克起始量:2.5-3毫克维持量给:36毫克至少使用3个月,有不可逆易栓因素者需终身抗凝。剂量调节方法参照ACCP制订的指南。监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使用LMWH（36个月）替代华法林。,3.无法溶栓单纯抗凝者静脉推注普通肝素负荷剂量80u/kg,其后检测APTT及肝素剂量调节方法抗凝治疗三个阶段同前。或选用低分子肝素0.40.6毫升Q12H，单纯PTE者使用710天，合并DVT者时间更长。,有可能改善预后的治疗(Dr.LH,2005),预后影响因素:急性右心衰和慢性肺动脉高压1.降低慢性血栓性肺动脉高压1).前列环素（prostacyclin）:对体循环影响小激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度来发挥扩血管作用:舒张血管平滑肌细胞；抑制血管平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤；影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。常用的有前列环素静脉制剂依前列醇(epoprostenol)和前列环素类似物：吸入的伊洛前列素(iloprost)、口服的贝拉普罗(beraprost)和皮下注射的曲前列环素（treprostinil）。,2)口服药磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制剂:西地那非（sildenafil）治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。50mg每天三次，在45天后剂量增加。改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、MRC呼吸困难评分、NYHA分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力指数、CVP、心脏指数、动脉血氧及6分钟步行距离。混合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降等。,3)内皮素受体拮抗剂:波生坦具有双重(ETA和ETB)活性的内皮素受体拮抗剂。对早期PAH效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。PTE二级预防思想:逆转肺血管与右室心肌重构、保护心肺功能,平衡凝血状态(Dr.LH,200)溶栓/抗凝/抗血小板?/降PHA/抗心衰:洋地黄?ACEI?干预危险因素?,PTE临床研究的发展方向(Dr.LH,2005),1.抗凝个体化剂量的RCT2.新旧血栓的鉴别方法3.PTE二级防治策略和三级预防体制4.矛盾性血栓的处理:特异性靶向性抗凝技术,ICU在PTE研究和诊疗中的优