后颅凹血肿.ppt

,创伤性后颅窝颅内血肿的诊断与处理,背景：,后颅窝生理结构具有特殊性，故创伤导致的后颅窝血肿(Traumatichematomaontheposteriorfossa,THPF)表现不典型，在临床上较为少见。后颅窝容量小,有重要的生命结构位于其间,因而创伤性后颅窝血肿病情较急迫,抢救困难。,发病率,国内报道创伤性后颅窝血肿占颅内血肿的2.6%-6.3%,占颅脑外伤病人总数0.3%-5.7%。CT问世前病死率在40%以上,应用CT后病死率明显下降,文献报道其病死率为3.7-15.2%。,分类,1.根据时间，分为急性、亚急性、慢性：首次影象学检查未发现后颅窝血肿,经过一段时间后再次检查或其他部位血肿清除后在后颅窝又发现的血肿称迟发性创伤性后颅窝血肿。2.根据血肿部位,分为硬脑膜外血肿(含创伤性窦汇区硬膜外血肿)，硬膜下血肿，脑内血肿,多发性血肿.文献报道约有20%的病人伴有幕上血肿。,分类,解剖学基础,结构：后颅窝容积仅占全颅腔的1/10,上方为小脑幕切迹,下方为枕骨大孔,并且为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的必经之路,脑干和小脑是其固有成分,重要的生命中枢延髓位于其间,解剖学基础,解剖学基础,解剖学基础,受力传导的代偿机制：前颅窝含气骨(鼻旁窦)及脑组织自身对外伤能量的吸收颅底斜坡的存在，使其呈一钝角，儿童期约1400,成人约1000，受力沿矢状轴传递时，能量将被减少或阻断后颅窝的位置最低。矢状轴受力一般仅能在幕上作用，只能引起枕部幕上的那一小部分对冲伤,解剖学基础,受力传导的代偿机制：小脑幕非常坚韧，能吸收并抵抗大部分传递力。中间的上凸结构使大部分作用力落在了幕上部分相对于前颅窝，枕骨较光滑，降低了小脑发生对冲伤的几率,解剖学基础,受力传导的代偿机制：作用力在矢状轴前后方向沿斜坡向下传递，大脑底部压紧了小脑幕，小脑扁桃体压紧了枕骨大孔，小脑浮动于之间的脑脊液中，起到保护作用寰枢椎关节的作用使大脑前叶的运动幅度高于后叶及小脑,血肿产生的机制,致伤机制：几乎都是枕部着力的冲击伤，以跌倒伤和低高度坠落伤为主,都有明确的枕部着力点，伴有明显骨折和受力部位皮肤损伤。此外,额部着力产生的对冲伤以及枕部头皮火器伤的高速冲击波亦可引起。暴力中以减速伤多见,但亦有加速伤报道,血肿产生的机制,出血的主要来源:静脉窦撕裂出血板障静脉出血硬脑膜血管出血小脑皮质表面血管或静脉出血小脑半球挫裂伤等,临床特点,典型病例为头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直、视乳头水肿、小脑、脑干和后组颅神经体征.可有短暂的昏迷史或创伤后遗忘,发生率约占50%左右，而意识障碍渐进性的恶化对于病情的判断更为重要，常常提示脑干功能紊乱,临床特点,临床上，患者的头痛、持续性呕吐等颅脑损伤后的非特异性症状也常见,达13.6%，并且可能是颅内血肿形成的唯一阳性征状。还有部分病人可出现锥体束征和眼球震颤。仅管多数患者预后良好,但是由于后颅窝代偿空间狭小,一旦发生颅内空间失代偿,患者的临床病情恶化进展就相当迅速,而且往往是致命的,临床特点,患者相对较轻的临床表现和潜在的致命性后果之间的不一致性正是THPF的临床特征之一,诊断,枕部着力,有枕骨骨折,伴有进行性加重的颅内压增高,乳突区迟发性瘀斑(Battle氏征)、后组颅神经症状及小脑共济失调体征,并且合并有枕部头皮血肿者,即应考虑后颅窝血肿的可能性.X线额枕前后(Towne氏位)平片80%以上可见枕骨骨折,CT可显示高密度血肿征象,一般可以确诊。特别强调枕部外伤及枕骨骨折在后颅窝血肿诊断中的特殊地位。若缺乏特殊检查手段,情况紧急时,应直接行后颅窝钻孔探查,诊断,急性硬膜外血肿在CT表现为双凸形高密度影，如果血液聚集较快，其中会出现低密度区。MRI上，急性硬膜外血肿位于硬脑膜和内板之间，以在血肿和脑组织间低信号的线状硬膜为特征。如果血肿很小，影像学表现也可能阴性，这时，MRI在提示相关的实质损伤和静脉窦血栓上更敏感，弥散加权成像技术可以在更短时间内更敏感的提示硬脑膜静脉窦血栓和早期的缺血改变,诊断,漏检原因：头颅CT检查仅满足于幕上创伤性病变的检出,容易发生由于扫描基线设置不当而致后颅窝创伤性病变的误诊或漏诊。其他漏检出的原因还包括由于扫描层面与枕鳞部夹角偏小,因部分容积效应而使扫描层面中显示的血肿缺乏硬膜外血肿的特征性梭形表现而误诊,治疗,手术指征：幕下颅内血肿手术指征的具体血肿量目前尚不统一，常用的手术指征是后颅窝血肿量血肿量10ml，国内也有认为是12ml或13ml;或骑跨横窦的硬膜外血肿超过20ml即应积极手术治疗(2)头颅CT检查存在四脑室或环池受压、梗阻性脑积水征象的患者,患者的颅内空间代偿能力下降,需行紧急手术治疗.脑池消失是伴发脑干损伤和预后不良的可靠标志横窦壁上小于5ml的小血肿因其压迫横窦而影响静脉回流，经脱水等治疗效果不佳者也应考虑手术治疗,治疗,多数作者认为，CT测量血肿最大直径3cm时，保守治疗多恢复良好；血肿最大直径3cm时，由于早期脑干受压，且易破入脑室，发生梗阻性脑积水，需手术治疗。中线型血肿由于临近脑干而危害很大，亦应早期手术国外观点认为，硬膜下血肿厚度小于1cm且没有脑室和脑干受压的影像学指征时，在充分外科准备情况下可以考虑保守治疗,治疗,手术方式：血肿量不多，对小脑及脑干的压迫不明显的,行小骨窗开颅血肿清除术治疗;对于骑跨横窦的血肿,手术在横窦上、下各钻骨孔,用咬骨钳扩大骨孔.清除血肿时,对横窦表面紧粘的血肿可不清除.急性脑积水时,先行侧脑室穿刺外引流,再行后颅窝血肿清除手术。后颅窝血肿较大,或同时有小脑损伤,已压迫脑干、延髓出现呼吸、循环衰竭,则应快速行侧脑室穿刺引流,降低颅内压力.在清除后颅窝血肿的同时,将枕骨大孔的后缘及环椎后弓用咬骨钳或高速磨钻去除2cm减压,可以防止手术治疗后小脑肿胀致枕骨大孔疝的出现。,治疗,手术要点：(1)后颅窝硬膜外血肿,单纯的硬膜外血肿清除后颅减压术多能取得满意的治疗效果,即使患者伴有梗阻性脑积水,术后也能很快缓解,而无须行脑室外引流术(2)单侧后颅窝探查在枕外1/3外作纵形切口时应避免损伤枕大神经;行双侧后颅窝探查时切口应严格沿项中线项韧带剖入以减少出血(3)扩大骨窗咬除颅骨时要用薄刃咬骨钳分块咬除,避免挤压延髓,治疗,手术要点：(4)咬除枕骨磷部而致导静脉损伤时,必须用骨蜡控制出血,同时要保护好横窦和窦汇,防止损伤致大出血;在咬除环椎后弓作减压时,最重要的问题是保护延髓和椎动脉,切不可损伤,否则患者会突然出现心跳停止,呼吸不可逆恢复(5)小脑挫伤伴小脑血肿患者多同时伴有急性梗阻性脑积水,除了行小脑血肿清除减压术外还需要行侧脑室外引流术。(6)若术前已有幕上脑室对称性扩大时,则应探查四脑室中央孔有无阻塞,必要时行侧脑室外引流,治疗,手术要点：(7)注意保护重要功能血管。四脑室底粘连血肿块有时不必勉强清除。无论采用何种切口均应注意在枕外粗隆或上项线切开筋膜和肌肉时应呈“V”形,以期留下一片有利于缝合软组织.术毕绷带缠绕加压包扎,这均有助于防止术后脑脊液漏.国外提倡自体脂肪组织包绕缝合，利于减少脑脊液漏发生率。(8)若清除血肿后颅内压仍高时,应切除枕骨大孔后缘及环椎后弓,敞开硬膜,行枕下减压,但应注意勿损伤椎动脉,治疗,手术要点：(9)小脑内血肿,作倒“V”字形切口,切开小脑硬膜,下至枕骨大孔处,根据术前CT定位,沿脑纹方向作横线形切口,切开小脑半球皮质,直至血肿腔,小心吸除血肿后,用电凝彻底止血,于血肿腔内置胶管引流.(10)在吸除小脑内血肿时,负压不能过大,电凝止血时,电流不能过大,治疗,手术要点：(11)由于枕骨磷部广泛被咬除,而硬膜可能不能缝合,术后颅内压增高,这些因素都容易发生小脑膨出,及脑脊液漏,故肌肉、筋膜、皮肤的缝合在后颅窝显得特别重要。(12)在临床治疗中强调加强医患沟通,尽可能避免病情恶化诱因的发生,改善患者预后,避免相关医疗纠纷,创伤性后颅窝血肿的特殊情况,1.迟发性创伤性后颅窝血肿2.创伤性窦汇区硬膜外血肿3.急性梗阻性脑积水4.横窦沟微型硬膜外血肿,预后,创伤性后颅窝血肿的预后与外伤后昏迷至手术的时间长短呈密切相关,如能缩短受伤后昏迷至手术时间,不仅可防止病情恶化,而且有利于患者神经功能恢复。另外,术前格拉斯哥评分、血肿位置以及是否存在合并伤与预后也有密切关系,预后,缪春明总结北华大学附属医院10年创伤性后颅窝血肿病例，术前GCS评分3-8分的死亡6/30，中残、重残