牙周袋内微生物定植及其对牙周病治疗的意义.ppt

Microbialcolonizationoftheperiodontalpocketanditssignificanceforperiodontaltherapy,牙周袋内微生物定植及其对牙周治疗的意义,预防和治疗牙周病，关键清除积聚在牙周袋中的细菌。通过刮治和根面平整的方法去除袋内龈下细菌沉积，对于减少牙周袋深度是非常有效的。由于仅靠机械清洗不能完全消除牙周病所涉及的所有细菌，还需辅助抗菌方案。许多实验已经评估了全身使用抗生素、局部使用抗菌药物和消毒冲洗的益处。最近也有研究表明，利用光动力疗法，某些物质的抗菌作用可以在牙周袋中被激活,龈沟内微生物的定植,1,微生物定植和牙周袋形成,2,清除微生物的措施及结果,3,治疗后微生物再定植,4,牙周袋内微生物定植的干预措施,5,龈沟区域细菌的聚集与龈炎之间存在因果关系,实验性龈炎：牙龈健康的年轻志愿者在不再清洁牙齿后,会在不同的时间间隔内重新检查。一旦发现炎症，立即指导患者进行口腔清洁。由于缺乏口腔卫生措施，细菌大量繁殖，在牙齿上形成菌斑软垢。在9-21天内，出现了牙龈炎的临床症状。当菌斑被清除，牙齿清洁恢复，牙龈炎消退。这些微生物早期主要由革兰氏阳性球菌和杆菌组成，之后还含有梭形和丝状微生物，几天后还检测到螺旋体。,然而，当20年后在同一机构重复此实验时，菌斑和牙龈炎之间的相关性没有统计学意义（原始试验中没有进行统计分析）。在菌斑积累和彻底口腔卫生这两个阶段，都有一些部位从非发炎状态转变为发炎状态。,牙龈炎症个体间差异，与菌斑数量或其组成有关。在口腔卫生停止后，新形成的龈沟菌群存在个体间和部位的差异。细菌的比例存在显著的个体间差异。在菌斑数量或质量相似的情况下，也观察到了牙龈炎症的个体间差异。部位：后牙细菌数量较多，邻面比颊侧中间位置多。为了确定与青春期龈炎发展相关的微生物变化，对22名男孩和20名女孩在青春期进行了纵向监测。分析显示，一些微生物变化，如在牙龈炎临床发作之前二氧化碳噬纤维菌的数量增加，如普氏菌的数量增加，与出血增加相关。,在实验性龈炎期间，对15名健康不吸烟的年轻成年人的龈沟液中的炎性骨髓相关蛋白MRP8/14（也称为钙保护蛋白）及其亚单位MRP8和MRP14的含量进行了评估。这些蛋白质的数量一半人随着菌斑积累而增加，而另一半则减少。钙保护蛋白表达在后牙更显著。,对实验性牙龈炎吸烟者和非吸烟者的龈沟液中IL-1、IL-4和IL-8的含量进行了评估。尽管在第10天菌斑的积累方面没有发现差异，但吸烟者的牙龈炎临床症状（GI和BOP）明显低于不吸烟者。在整个实验中，不吸烟者的IL-4总量高于吸烟者，但IL-8总量低于吸烟者。两组菌斑累积期间，IL-1和IL-8总量均显著增加。吸烟者组IL-4含量不变，而非吸烟者组IL-4含量下降。,细菌沉积在龈沟处会引起牙龈炎症。牙龈炎症的个体内和个体间的巨大差异被视为菌斑的数量和成分不同、全身和局部炎症反应的差异以及环境因素的结果。,小结：,龈沟内微生物的定植,1,微生物定植和牙周袋形成,2,清除微生物的措施及结果,3,治疗后微生物再定植,4,牙周袋内微生物定植的干预措施,5,在青春期结束6年后，对上述青春期龈炎研究，参与者的牙周和微生物状况进行了重新评估。在以下方面存在差异：牙龈出血倾向显著增加；附着丧失超过3mm的部位增多；以及龈下螺旋体的存在；无明显青春期牙龈炎的个体的厌氧菌培养计数非常低。,细菌沉积在龈沟处导致牙龈炎。由于牙龈肿胀和附着丧失，牙周袋增加，同时龈下厌氧微生物群也随之增加。当复杂的细菌相互作用超过局部宿主抵抗力时，牙龈炎转化为牙周炎。有利于病原体生长或触发毒力因子表达的局部环境变化可能被视为牙周组织破坏的潜在原因。由过多的粘接剂导致的难治性种植周围炎案例说明了异物如何触发和持续混合厌氧感染。即使细菌导致化脓和骨丧失，单靠抗菌剂也不能解决。如果微环境条件有利，牙周病原体在口腔比牙周袋内更为普遍。例如，在没有牙周疾病的受试者中，从正常萌出的第三磨牙的冠周深部发现了Pi、Aa和其他牙周致病菌。,牙周炎相关微生物的总体多样性非常广泛，这些有机体可能以各种形态聚集，其中一些与在龈沟液中测量到的细胞因子表达有关。侵袭性牙周炎患者的IL-1/IL-10比率高于牙周健康患者。Aa和Pg被怀疑在疾病过程中具有特别重要的作用，在动物模型中表现出致病性，并与疾病进展和对治疗的临床反应有关。Aa表现出广泛的遗传和表型多样性，在世界各地的不同人群和队列中呈异源性分布。在一项广泛的前瞻性研究中，只有一个亚群的Aa，即“JP2克隆”,相对较低数量都可能会对易感个体造成损害。大多数细菌被认为只有在长时间内大量存在时才会损害组织。,在典型的细菌感染中，微生物群的多样性实际上随着疾病的发展而降低，因此很容易识别出可能的致病因素，而在大多数牙周炎病例中，随着疾病的发展，菌群的多样性增加。,小结：,龈沟内微生物的定植,1,微生物定植和牙周袋形成,2,清除微生物的措施及结果,3,治疗后微生物再定植,4,牙周袋内微生物定植的干预措施,5,去除龈上菌斑对于解决牙龈炎的重要性是毋庸置疑的，如果没有龈上菌斑控制，任何牙周病的治疗都没有持续的疗效。一般认为，单独控制牙龈上菌斑对牙周袋深层龈下微生物影响不大。然而，对于中等深度的牙周袋（4-5mm），PMTC，一周三次，持续12周，可使牙龈下微生物群的组成发生显著变化。机械去除牙表面的牙石和生物膜是治疗牙周病的一种合理有效的方法。辅助系统性抗生素可能进一步“消除或明显抑制特定微生物”。抗菌药物的临床疗效，特别是阿莫西林和甲硝唑的联合用药。由于其已被证明能够抑制Aa，因此这种组合特别推荐用于治疗晚期/侵袭性Aa相关牙周炎。,没有证据证明选择性抑制袋内微生物群的任何一个成员是牙周治疗成功的关键。在一项特别设计的双盲、安慰剂对照、随机纵向研究中，检测阿莫西林联合甲硝唑对Aa阳性患者的作用，该研究包括41例Aa阳性和41例Aa阴性中晚期牙周病患者,PD4mm+探诊出血（治疗前患者没有差异）。无论性别、年龄或吸烟状况如何，患者都能从抗生素中获益。但磨牙比非磨牙获益更多。抗生素对慢性或侵袭性牙周炎都有益。,与各种形式牙周炎相关的微生物群的巨大多样性，以及菌群之间的复杂相互作用，针对单一细菌的治疗过于简单化了。阿莫西林和甲硝唑除了抑制在以前的临床试验中通过细菌培养、DNA杂交或聚合酶链反应监测的选定的细菌种类和“复合物”外，可能还有很好的效果。除杀死细菌外，可能还有其他有益的作用。目前还没有确凿证据表明，用阿莫西林和甲硝唑以外的全身抗生素治疗更优越。未来的诊断方案也许应该关注牙龈下微生物群落的非预期属性。,口服是最常见的抗生素应用形式。局部直接用药是一种替代方法。在一项对快速进展型牙周炎患者进行的研究中，没有发现SRP+全身应用阿莫西林/克拉维酸钾和在局部应用四环素之间存在显著差异。在同一组的另一个试验中，SRP+全身阿莫西林和甲硝唑比SRP+洗必泰片更有效。对于成人牙周炎患者，两项研究报告称，局部应用甲硝唑比全身性甲硝唑更能取得更好的SRP效果。在侵袭性牙周炎患者中，全身给药效果明显优于光动力疗法。,在一项随机临床试验中，对24个月内SRP联合全身、局部抗生素治疗和或牙周手术的治疗结果进行了比较。抗生素组PD减少=0.5mm，手术组PD减少=0.4mm。临床附着增加和PD降低在第6个月达到平稳状态，并在24个月时保持不变。全身性阿莫西林和甲硝唑增加了24个月的附着水平0.5mm。,小结：用机械方法清除牙周袋内微生物是有效的。辅助使用抗生素尤其是阿莫西林与甲硝唑联合应用的具有疗效。但对于具有特定微生物感染的患者针对性用药，细菌学辅助临床方案优势的证据并不令人满意。,龈沟内微生物的定植,1,微生物定植和牙周袋形成,2,清除微生物的措施及结果,3,治疗后微生物再定植,4,牙周袋内微生物定植的干预措施,5,在治疗部位重复的微生物取样表明，随着时间的推移，一个类似于治疗前的微生物群可能会重新出现。在某些患者中，牙周细菌可分布于整个口腔，甚至包括非牙周部位，如舌背或扁桃体的隐窝。这些区域可能是牙周治疗后再污染治疗部位的来源。,在一项经典的研究中，在SRP后检查微生物含量。如果治疗后没有适当的口腔卫生措施，4-8周内重新建立了含大量螺旋体和可动杆菌的龈下微生物群。患者每天用0.2%的洗必泰溶液冲洗两次，并且每两周进行一次PMTC，牙龈下微生物群的活动明显减少。在另一项研究中，SRP7天后的微生物组成与牙周健康部位相似。21天差异变得明显。在60天时，与治疗前无显著变化。在最近的一项研究中，对接受SRP的戒烟的患者进行了龈下微生物的组成监测。在戒烟后6个月和12个月，微生物特征在吸烟者和戒烟者之间有显著差异。吸烟者的微生物群落与基线相似，而戒烟者的微生物群落表现出明显的差异。,在有多个牙周深部病变的患者中，局部抗生素治疗的反应取决于同一口腔中其他牙齿的临床和微生物条件。在一组受试者中，只有两处病损局部治疗，余牙未经治疗。在其他参与者中，所有病变都得到了治疗，全口SRP后用0.2%氯己定冲洗。尽管在2个月和4个月后，所有治疗部位的平均袋深均显著降低，但在接受全牙列治疗的患者中，效果明显更大。其余牙列未经治疗的患者有复发的倾向。,在一些研究中，监测了SRP辅以全身抗生素不能完全根除假定的牙周致病菌。在一项试验中，任何患者在用SRP加全身阿莫西林和甲硝唑治疗后均不再检测到Aa，但其他病原菌仍然可以在大多数样本中被检测到。在另一项研究中，在SRP加阿莫西林和甲硝唑后的2年内，监测了相同微生物的存在。在一项观察期为1年的试验中，使用辅助抗生素可减少牙周细菌的数量，而单独进行SRP后，致病菌数量有所增加。,通过对17例牙周炎患者进行常规机械牙周治疗（不使用抗生素进行SRP，在持续PD5mm的区域进行翻瓣手术），记录了Pg和Aa的口腔内分布。所有Aa或Pg阳性的牙齿都用四环素纤维治疗。纤维去除1个月后再次采集龈下微生物样本。最初Pg阳性的有89%现在阴性，但先前阴性的有16个位点阳性。最初阳性的Aa中有77%为阴性，但之前阴性的有5个为阳性。所有的Pg或Aa阳性的牙再次用四环素纤维治疗。一个月后，5名受试者仍在共19个位点显示了Pg阳性，4名受试者在共27个位点的Aa阳性。这9例患者最终接受全身阿莫西林和甲硝唑治疗。3个月后，在3名受试者的个别位点再次检测到了Pg和Aa。,结果表明，以微生物诊断为指导的四环素纤维牙周治疗能有效地降低局部Pg和Aa的数量，但不能完全根除。额外的全身抗生素治疗进一步降低了Pg和Aa的患病率。Aa，Pg的重新出现是由重新定植引起的。,小结：治疗部位的微生物群与治疗前的微生物群相似，可重新定植。再定植的程度和速度取决于治疗方案，再定植的分布与龋坏和患者口腔卫生有关。,龈沟内微生物的定植,1,微生物定植和牙周袋形成,2,清除微生物的措施及结果,3,治疗后微生物再定植,4,牙周袋内微生物定植的干预措施,5,辅助抗生素有利于去除龈下生物膜，但深牙周袋不会迅速完全恢复到生理袋深。因此，需要通过定期清创以防止复发。使用钢制器械重复使用器械会产生不必要的影响，这些影响可能随着时间的推移而累积。这些影响包括牙龈退缩和牙体组织的损失。由于龈下细菌沉积可能不会在两次维护之间矿化形成牙石，因此选择比SRP更温和的方法可能更合适。,在一项初步研究中，用甘氨酸粉末龈下喷砂，是安全的，并且被治疗者所接受。一项对20名患者2个月时间的随访研究证实了这些短期观察结果，与超声清创术相比，临床或微生物结果无相关差异。随后的一项研究表明，在中深层牙周袋中，牙龈下微生物群的组成在3个月内发生了有益的变化。一项为期12个月的随机临床试验，采用双组群，平行设计，评价龈下喷砂。在本试验中，每隔3个月监测50名患者。在第0、3、6和9个月时，出现PD4mm的位点进行龈下喷砂（实验）或超声清创（对照）。两者都减少了相似数量的Pd4mm位点数，但龈下喷砂引起的疼痛较少。在基线和第12个月记录了6种微生物，两者没有显著差异。,抗菌光动力疗法可能是另一个有益的方法。它的原理是，通过适当波长的光激活进入袋内的光活性物质产生氧自由基，氧自由基与细菌及其产物发生反应。三篇系统回顾试图评估光动力学疗法对牙周炎的益处，既可以作为单一治疗，也可以作为机械清创的辅助。但结果是不确定的，存在部分矛盾的临床和微生物的结果。我们比较了彻底的SRP与短的超声机械清创术，然后抗菌光动力疗法。治疗前和治疗后6个月评估PD、BOP和GR。龈沟液中的13种细胞因子和9种急性期蛋白的水平进行分析。这两种方法之间没有观察到显著差异。,在超声清创术后，将依然有深袋位点（PD4mm，CAL2mm，BOP(+)）随机分为光动力治疗1周2次（A组），光动力学疗法1周1次（B组）或假手术治疗不激活激光（C组）。所有组袋深均显著降低。单次或两次光动力学疗法比单独超声治疗有更多的益处。在第6个月，A组中没有深袋位点，而B组有2个位点和C组有4个位点。微生物检出率在基线和3个月或6个月之间无显著变化。从龈沟液中的炎症标志物，即C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、降钙素原和-2巨球蛋白，从基线到6个月观察到显著的总体下降。当单