心律失常2总结.ppt

张娟,心律失常,张娟,1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,讲授目的和要求,心律失常Cardiacarrhythmia心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序和次序的异常。,心律失常（arrhythmia）,分类(classification)冲动形成异常窦房结心律失常窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏被动性逸搏、逸搏心律（房、室、交界性）主动性期前收缩（房性、室性、交界性）异位心律阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性S-AB、IAB、AVB、IVB房室间传导途径异常WPWSyndrome,发生机制(mechanism),冲动形成异常自律性增高:心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多触发活动:局部儿茶酚胺增多、低血钾、高血钙、洋地黄中毒冲动传导异常折返激动:条件：双通道,闭合环；单向传导阻滞；缓慢传导；再激动,房室结双径理象及折返,心律失常的诊断,病史(history)体格检查(physicalexamination)心电图检查(electrocardiography)常规心电图（normalECG）动态心电图（HolterECGmonitoring）食管心电图（esophagusECG）运动试验信号平均技术(signal-averagingtechnique)心室晚电位(lateventricularpotential)临床心电生理检查诊断性应用治疗性应用判断预后,窦性心律失常,窦性心动过速（sinustachycardia）心电图检查(ECGrecognition)符合窦性心律的特点;HR超过100（100180）次/分;逐渐开始和终止;刺激迷走神经减慢，停止恢复临床意义(clinicalfeatures)生理性：吸烟、活动或激动；病理性：发热、甲亢、贫血、休克、CHF；药物性：肾上腺素、阿托品治疗(management)一般针对原发病及诱因治疗，必要时受体阻滞剂,特征：窦性P波规律出现，频率为101180次/分,窦性心动过缓（sinusbradycardia）心电图检查(ECGrecognition)成人窦性心率0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrialprematurebeats）,房性心动过速,房性心动过速（atrialtachycardia，房速)连续3次或3次以上的房性期前收缩分类(classification)自律性房速(automaticatrialtachycardia)折返性房速(reentrantatrialtachycardia)紊乱性房速(multifocalatrialtachycardia),房性心动过速（atrialtachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,治疗房速合并AVB，心室率不快，不紧急处理。心室率140次/分洋地黄中毒引起立即停洋地黄:心率不快，仅停药即可补钾;不能补钾，选利多卡因、苯妥英钠等。非洋地黄引起减慢心室率，洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂；药物复律，A、C或类；射频消融。,心房扑动(atrialflutter),病因阵发性AF无心脏病；持续性AF常伴心脏病，风心、冠心、高心、心肌病、心房增大、甲亢等临床表现房扑常不稳定,易恢复窦律或变为房颤栓塞发生率低:因心房收缩功能仍存按摩颈动脉窦减慢心室率，刺激交感神经或降低迷走神经张力增快心率；颈静脉快速扑动。,心房扑动（atrialflutter）,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波）等电线消失，、aVF或V1最明显,频率250300次/min2.心室率与房室传导有关，可快或慢或正常,房室比例为2:14:1，多为150次/min，节律可齐或不齐,但多节律整齐；3QRS波正常,治疗治疗原发病；直流电复律：是最有效的方法（50J）；起搏超速抑制：食道调搏控制心室率：维拉帕米尔、合心爽、洋地黄药物转复：奎尼丁、心律平、胺碘酮射频消融：用于药物治疗无效的顽固房朴,心房颤动(atrialfibrillation),病因阵发性房颤可见于正常人，情绪激动、手术、运动或急性酒精中毒时发生；持续性房颤常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。临床表现症状受心室率影响,太快时可心衰或心绞痛体循环栓塞:因心房失去收缩力,有附壁血栓S1强弱不等，心室律极不规则，脉搏短拙。,中国：房颤患病大国,SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.,USA3,000,000patientswithNVAF,Tripleorquadruplenumberofpatientsfor2050,WEUROPE4,500,000patientswithNVAF,CHINA8,000,000patientswithNVAF,JAPAN1,500,000patientswithNVAF,NVAF=非瓣膜性房颤,心房颤动与心血管危险,房颤患者死亡率翻倍房颤患者脑卒中发生增加5-6倍，2/3是脑栓塞房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍,房颤患者发生脑卒中的原因2/3以上是由于左房和左心耳血栓脱离导致的脑栓塞,房颤的分类,持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,心房纤颤（atrialfibrillation）,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350600次/分2.心室率极不规则，多在100-160次/分。R-R间期绝对不等3.QRS波群通常正常，也可发生室内差异性传导,心房纤颤（atrialfibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异,房颤的治疗,纠正病因和诱因复律及维持窦律（药物和非药物）控制心室率预防血栓栓塞并发症,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,心电生理检查存在AVN双路径(快)路径：传导速度快，不应期长；(慢)路径：传导速度慢，不应期短。最常见慢-快型；房早诱发与终止；开始一定伴随房室结传导延迟；心房心室不参与折返环；,临床表现,心动过速发作突然开始与终止，持续时间不一；心悸、焦虑不安、晕厥、心绞痛甚至心力衰竭与休克；S1强度恒定，心律绝对规则。,房室结内折返性心动过速,特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,心动过速时V1假rIIIIIaVF假s是AVNRT,IIIIII,NSVT,急性发作期刺激迷走神经颈动脉窦按摩；Valsalva动作；诱导恶心；面部浸入冰水。,治疗,药物及其他腺苷与钙通道阻滞剂：ATP或维拉帕米尔洋地黄与受体阻滞剂：西地兰或心得安A、C与类抗心律失常药：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、施太可其他药物：胆碱酯酶抑制剂(少用)、升压药直流电复律：100200J经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏：不适宜电复律者可试用预防复发药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平射频消融术：反复发作或药物无效者首选,房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（能前向传、逆传功能，在心电图可显示心室预激波）；隐匿性旁路（旁道仅能逆向传导）,房室旁路折返示意图,预激综合征,心电图存在预激以及有快速心律失常发作-预激综合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome，WPWS）WPW综合征患者中房室折返性心动过速是最常见类型，其中又分两种类型通过房室结前传，经旁道逆传称为正向型;反之为逆向型临床表现：无症状，发作时伴阵发心悸、头晕、乏力,预激综合征示意图,心电图表现窦性心律P-R间期0.12s；QRS波群0.12s，QRS波群起始部粗钝（波），终末正常;ST-T呈继发性改变,预激综合征的分类,WPW综合征(Kent束)(A型B型)Mahaim(马海姆)纤维James氏束,WPW预激综合征,A型预激,B型预激,P-R间期0.12sQRS波群增宽0.12s波（QRS起始粗钝）ST-T继发改变，与主波相反,治疗,无心动过速发作、或偶发但症状轻微：无需治疗药物治疗：迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米IV(AVN),也可用心律平、施太可或胺碘酮，不宜用洋地黄同步直流电复律：100200J紧急时用射频消融：是预防发作的有效方法,室性心律失常,室性期前收缩（prematureventricularbeats）病因正常人；心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、机械刺激；洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药；电解质紊乱、精神不安、咖啡临床表现心悸、不适，甚至晕厥、心绞痛、低血压。听诊间歇。,室性期前收缩（ventricularprematurebeats）,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二、三联律,心电图特点提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波；QRS时间0.12s；T波与QRS波主波方向相反；配对间期恒定，代偿间歇完全；二,三联律、成对、多形或多源、RonT现象、并行心律,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病治疗基础疾病-受体阻滞剂胺碘酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物,室性心动过速（ventriculartachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,宽QRS波型心动过速鉴别表室性心动过速室上性心动过速器质性心脏常有常无血流动力学影响常严重常不明显QRS波形态V1（R型）或双相RBBB或V1V6主波方向一致或预激图电轴左偏房室分离常有无心室夺获可有无室性融合波可有无对刺激迷走神经反应无效可终止或无效,室性心动过速（ventriculartachycardia）,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速(torsadesdepointes,Tdp)病因电解质紊乱Q-T间期延长弥漫性心肌病变先天性（左交感神经兴奋性）心电图QRS波形态多变，围绕基线上下扭转频率160280次/min舒张晚期室性期前收缩诱发（长-短周期序列后）短阵发作,治疗钾盐、镁盐异丙基肾上腺素利多卡因先天性Q-T间期延长苯妥因钠阻滞剂胸交感神经切断术,室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,心电图特点,室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分。室颤的波形、振幅与频率均极不规则，正常QRS-T波群消失。,室扑,图示一例扩张型心肌病患者发作室扑的心电图，ORS波宽大畸形,房室传导阻滞,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可在房室结、希氏束、束支、分支及普肯野纤维。病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,房室传导阻滞（A-Vblock）,按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；第二度型、型度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,心电图特点(electrocardiogram),P-R间期0.20s；每个P波后均有一相关QRS波。,度AVB,型房室传导阻滞,特征:第二度型（文氏型）：P-R间期渐长，直至P波后漏搏1次QRS波，周而复始