（影像医学与核医学专业论文）t1wwatsffe增强扫描联合dwi评估胰腺癌价值的研究.pdf

t t s 臃黼。m 腺0 鄹 摘要 目的：分析t 1 w w a t s f f e ( t l 加权选择性水激励快速梯度回 波成像) 增强扫描、扩散加权成像( d m ) 及其表观扩散系数( a d c ) 在胰腺癌诊断中的价值。探讨t l w w a t s f f e 增强扫描、d w i 及其 联合应用对胰腺癌定性诊断的敏感度、特异度，比较其诊断效能。方 法：疾病组胰腺癌3 7 例( 其中胰头癌2 8 例，胰腺颈部癌3 例，胰腺 体尾部癌6 例) ，对照组为正常胰腺3 2 例，采用1 5 t 磁共振成像 仪，行常规m r i 、d w i 及t l w w a t s f f e 增强扫描。 t l w w a t s f f e 增强扫描：计算正常胰腺及胰腺癌各期( 动脉期、 实质期、门脉期) 的强化率。对正常胰腺三期强化率间及胰腺癌三期 强化率间，采用单因素方差分析；对正常胰腺及胰腺癌的三期强化率， 采用两独立样本均数t 检验。绘制r o c 曲线，确定最佳诊断阈值， 判断其诊断价值，得出该试验诊断胰腺癌的灵敏度、特异度及准确度。 d w i ：测量胰腺癌、癌周组织及正常胰腺a d c 值，采用单因素方 差分析。绘制r o c 曲线，确定最佳诊断阈值，判断其诊断价值，得 出该试验诊断胰腺癌的灵敏度、特异度及准确度。联合应用 t l w w a t s f f e 增强扫描及d w i ，比较其诊断效能。结果：正常 胰腺强化呈速升速降型，实质期强化率最大；胰腺癌强化呈逐渐上升 型，动脉期及实质期轻度强化，门脉期强化率最大。正常胰腺与胰腺 癌的三期强化率间差异均具有统计学意义。实质期最佳阈值( 强化率 l = 2 8 2 5 3 ) 诊断胰腺癌，其灵敏度、特异度均为1 0 0 ；门脉期诊断 胰腺癌的灵敏度、特异度最低。胰腺癌、癌周组织及正常胰腺的平 均a d c 值分别为：( 1 4 7 0 + 0 1 8 8 ) x 1 0 。3m m 2 s 、( 1 5 7 1 + 0 1 7 5 ) x 1 0 。3m m 2 s 及( 1 6 8 3 士0 1 6 9 ) x 1 0 3m m 2 s ，经单因素方差分析， 三者a d c 值间有统计学意义( f = 1 2 2 0 7 ，p 0 0 1 ) 。最佳阈值( a d c 值= 1 5 0 3 x 1 0 弓m m 2 s ) 诊断胰腺癌，其灵敏度为7 8 3 8 ，特异度为 8 7 5 0 。联合应用t 1 w w a t s f f e 增强扫描( 门脉期) 及d w i ， 采用平行试验：灵敏度为9 6 4 9 ，特异度为7 9 2 9 ；采用序列试验： 灵敏度为6 5 6 7 ，特异度为9 8 9 3 。结论：t l w w a t s f f e 增强 扫描能够反映胰腺癌及正常胰腺的强化方式，测量各期强化率有助于 胰腺癌的诊断。胰腺癌组织与正常组织的平均a d c 值差异具有统 计学意义，测量a d c 值有助于胰腺癌的诊断。应用t l w w a t s f f e 增强扫描的三期强化率及扩散加权成像的a d c 值进行最佳阈值诊断 胰腺癌均具有中等以上诊断价值。联合应用t 1 w w a t s f f e 增强 扫描及d w i 对胰腺癌的定性诊断灵敏度、特异度均高于增强扫描或 d w i 诊断试验。 关键词：胰腺癌：磁共振成像；水激励；脂肪抑制；增强扫描； 扩散加权成像 s t u d yo nd i a g n o s t i cv a l u eo ft l w 、7 w 汀s 僵 ee n h a n c e ds c a n a n dd w if o rp a n c r e a t i cc a r c i nom a a b s t r a c t ：o b j e c t i v e ：t oa n a l y z e t h e d i a g n o s t i c v a l u eo f t lw w a t s f f ee n h a n c e ds c a n ，d i f f u s i o n - w e i g h t e di m a g i n g ( d w i ) a n d a p p a r e n td i f f u s i o nc o e f f i c i e n t ( a d c ) f o rp a n c r e a t i cc a r c i n o m a t o e x p l o r et h es e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y o f s i n g l et iw w a t s f f e e n h a n c e m e n t ，d w ia n dc o m b i n e do f t h et w om e t h o d sf o rt h ed i a g n o s i so f p a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，a n dt oc o m p a r et h ev a l u eo fd i a g n o s t i cv a l i d i t y m e t h o d s ：r o u t i n em r i s e q u e n c e s ，d w i a n d t lw w a t s f f e 基 e n h a n c e m e n tw e r ep e r f o r m e di n37p a t i e n t sw i t hp a n c r e a t i cc a r c i n o m a s ( 2 8c a s e si nt h eh e a d ，3c a s e si nt h en e c k ，6c a s e si nt h eb o d ya n d e m p e n n a g e ) a n d 3 2 h e a l t h y v o l u n t e e r s b y 1 5tm r i q f o r t l ，w a t s f f ee n h a n c e ds c a n , c a l c u l a t et h es i g n a le n h a n c e m e n tr a t i o ( s e r ) i ne a c hp h a s e ( a r t e r i a lp h a s e ，p a r e n c h y m a lp h a s ea n dp o r t a lp h a s e ) o fn o r m a lp a n c r e a sa n dp a n c r e a t i cc a r c i n o m a s t h es e r so ft h r e ep h a s e i nn o r m a lp a n c r e a sa n dt h es e r so ft h r e ep h a s ei np a n c r e a t i cc a r c i n o m a s w e r et r e a t e dw i t ho n ew a ya o n v a ；t h es e r so ft h r e ep h a s ew e r et r e a t e d w i t h i n d e p e n d e n t s a m p l e s tt e s ti nn o r m a l p a n c r e a sa n dp a n c r e a t i c c a r c i n o m a s r o cc u r v e sd r a w nw e r eu s e dt od e c i d et h eb e s td i a g n o s t i c t h r e s h o l dt oe v a l u a t ed i a g n o s t i cv a l i d i t y ，a n dt oo b t a i nt h es e n s i t i v i t y ， s e n s i t i v i t ya n da c c u r a c yi nt h ed i a g n o s i so fp a n c r e a t i cc a c i n o m a f o r 3 d w i ：t h ea d cv a lu eo fp a n c r e a t i cc a r c i n o m a s ，p e r i c a n c e r o u 、t i s s u ea n d n o r m a lp a n c r e a sw e r em e a s u r e di np a n c r e a t i cc a r c i n o m a s ，t h 。na n a l y z e d w i t ho n ew a ya o n v a c u r v ew a su s e dt od e c i d et h eb e s td i a g n o s t i c t h r e s h o l dt oe v a l u a t ed i a g n o s t i cv a l i d i t y ，a n dt oo b t a i nt h es e n s i t i v i t y ， s e n s i t i v i t ya n da c c u r a c y c o m b i n e do ft h et i w w a t s f f ee n h a n c e d s c a na n dd w if o rd i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，t oc o m p a r et h e i r d i a g n o s t i cv a l i d i t y r e s u l t ： n o r m a lp a n c r e a s s h o w e d f a s t u p a n d - d o w ne n h a n c e m e n t ，s e ro fp a r e n c h y m a l p h a s e w a s m a x i m u m ； p a n c r e a t i cc a r c i n o m as h o w e ds l o w - u pe n h a n c e m e n t ，a r t e r i a lp h a s ea n d p a r e n c h y m a lp h a s es h o w e ds l i g h te n h a n c e m e n t ，s e ro fp o r t a lp h a s ew a s m a x i m u m t h ed i f f e r e n c e so fs e ri nt h r e ep h a s eb e t w e e nn o r m a lt h e p a n c r e a sa n dt h ep a n c r e a t i cc a r c i n o m aw e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t t h e b e s td i a g n o s t i ct h r e s h o l di np a r e n c h y m a lp h a s e ( s e r = 2 8 2 5 3 ) f o r d i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，t h es e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yw e r e 10 0 ；t h es e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yw e r em i n i m u mi np o r t a lp h a s e t h em e a na d cv a l u eo fp a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，p e r i c a n c e r o u st i s s u e a n dn o r m a lp a n c r e a sw a s ( 1 4 7 0 - a ：0 18 8 ) x10 3t o n i 2 s ，( 1 5 71 士0 17 5 ) x l o 。3m m 2 sa n d ( 1 6 8 3 + 0 1 6 9 ) x l o 。3m m 2 s ，r e s p e c t i v e l y ，a d cv a l u e o f e a c ht h e mw a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n tt h r o u g ho n ew a ya o n v a ( f = 1 2 2 0 7 ，p 0 0 1 ) w h i c ht h e b e s t d i a g n o s t i ct h r e s h o l d ( a d c v a l u e = 1 5 0 3x10 3 m m 2 s ) f o rd i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，i t s s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y w e r e7 8 3 8 ，8 7 5 0 r e s p e c t i v e l y 4 c o m b i n e do ft h et iw w a t s f f ee n h a n c e ds c a n ( p o r t a lp h a s e ) a n d d w if o rd i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a ，f o r p a r a l l e lt e s t ：t h es e n s i t i v i t y a n ds p e c i f i c i t yw a s9 6 4 9 ，7 9 2 r e s p e c t i v e l y ；f o rs e r i o a lt e s t ：t h e s e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yw a s6 5 6 7 ，9 8 9 3 r e s p e c t i v e l y c o n c l u s i o n ： t lw w a t s f f ee n h a n c e d s c a nc o u l dr e f l e c tt h ee n h a n c e d c h a r a c t e r i s t i co fp a n c r e a t i cc a r c i n o m aa n dn o r m a lp a n c r e a s ，m e a s u r i n g t h es e ro fe a c hp h a s ec o n t r i b u t e st od i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a a d cv a l u eo fp a n c r e a t i cc a r c i n o m aw a ss i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n tf r o m t h a to ft h en o r m a lp a n c r e a s ，m e a s u r i n gt h ea d cv a l u ec o n t r i b u t e st o d i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m a t h eb e s td i a g n o s t i ct h r e s h o l da p p l i e d b yt h es e ri ntiw w a t s f f ee n h a n c e ds c a na n dt h ea d cv a l u ei n d w if o rd i a g n o s i n gp a n c r e a t i cc a r c i n o m ah a da b o v ea v e r a g ed i a g n o s t i c v a l u e t h ec o m b i n a t i o no ft lw w a t s f f ee n h a n c e ds c a na n dd w l w a sm o r ed i a g n o s t i cv a l i d i t yt h a no n l yt h eo t h e rd i a g n o s i se x a m i n a t i o ni n s e n s i t i v i t y ，s p e c i f i c i t y k e yw o r d s ：p a n c r e a t i cc a r c i n o m a ；m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g ； w a t e re x c i t a t i o n ；f a ts u p p r e s s i o n ；e n h a n c e ds c a n ；d i f f u s i o n w e i g h t e d i m a g i n g 5 _ 上j 一 月i j舌 胰腺癌( p a n c r e a t i cc a r c i n o m a ) 是一种临床表现隐匿、发展迅速、 预后极差的消化系统恶性肿瘤，近年来发病率呈逐渐增高趋势。由于 胰腺癌生长快，恶性程度高，生存期短，死亡率高，5 年生存率低于5 1 1 1 ，因此早期诊断是提高其生存率的最有效方法。目前临床诊断胰腺 癌很大程度上依赖于影像学检查。随着m r i 技术的进步和高场强磁共 振成像仪的出现；l a v a 等动态增强扫描技术已广泛用于胰腺疾病的 诊断，但t l 加权选择性水激励快速梯度回波成像( t i w i w a t s f f e ) 增 强扫描在胰腺中的应用国内鲜见报道。t l w i w a t s f f e 序列特别适合 胰腺病变的检出，正常胰腺组织在该序列中呈较高信号，而病变通常 为低信号，由此产生良好的对比有利于胰腺病变的显示2 1 ；增强扫描 能反映病变强化方式，并可通过测量强化率对胰腺癌作出定性、定量 诊断。扩散加权成像( d i f f u s i o n w e i g h t e di m a g i n g ，d w i ) 是近年来用 于临床的磁共振新技术，能从分子水平反映人体组织的空间结构信息 和病理生理状态下各组织成分之间交换水分的功能状况。然而早期的 扩散成像由于成像时间长，对运动伪影非常敏感，主要用于中枢神经 系统，在腹部的应用一度受到限制。随着m r 硬件、软件的发展，特 别是平面回波成像( e c h o p l a n a ri m a g i n g ，e p i ) 技术的出现，d w i 在 腹部脏器疾病中的应用日益受到重视。近年研究显示，d w i 对胰腺疾 病的诊断和鉴别有一定的应用价值，从微观水平为病变的诊断与鉴别 诊断提供信息。本文就t 1 w i w a t s f f e 序列三期增强扫描联合d w i 诊断胰腺癌的临床应用价值予以探讨。 6 材料与方法 1研究对象 回顾性研究泸医附院2 0 0 9 年5 月 2 0 10 年11 月行腹部增强扫 描的病例。病变组纳入标准：行腹部常规和t l w i w a t s f f e 增强 扫描，有完整i 晦床资料，经病理或临床随访证实为胰腺癌的患者。 心、肾功能无异常，既往无心、。肾病史；图像清晰，无伪影干扰。 排除标准：有急慢性胰腺炎者；腹部有其它的胰腺外疾病，对胰 腺的病理生理有影响者，如腹部肝外肿瘤，腹腔内炎症，结核等。 正常对照组纳入标准：受试者自愿参与实验，并签署知情同意 书；受试者经临床及其它影像学检查排除有胰腺病变；受试者没 有影响胰腺血流动力学的局部或全身性疾病；图像清晰，无伪影干 扰。排除标准：有腹部脏器疾病或腹腔占位者；有m r i 检查禁 忌症者；屏气不能配合的受试者；图像质量不能满足诊断要求者。 最后符合标准纳入研究：病例组共3 7 例，其中男2 9 例，女8 例， 年龄4 2 - - - 6 5 岁，平均( 5 5 o 士12 7 ) 岁；病灶位于胰头部2 8 例，胰颈部 3 例，胰腺体尾部6 例；经手术病理证实3 2 例，均为腺癌，经临床 随访证实5 例。对照组共3 2 例，其中男2 4 例，女8 例，年龄3 9 6 0 岁，平均( 5 0 o 士1 4 2 ) 岁。 2m r i 扫描设备及检查方法 2 1 扫描设备及材料 采用p h i l i p s 公司g y r o s c a ni n t e r a1 5tn o v a 超导型m r 扫描仪，4 7 通道相控阵体部线圈。增强扫描：对比剂为上海博莱科信谊药业公司 、 生产的钆贝葡胺沼：射液( 莫迪司) ，药物浓度为5 2 9 m g m l ；磁共振专 用双管高压注射器。 2 2 检查方法 扫描前准备：被检者检查前禁食6 - - 8 h ，禁水4 h ，扫描前进行屏 气训练。患者取仰卧位，双上臂上举过头，足先进，以胰腺为中心进 行扫描。先行m r i 常规扫描( t l w i 、t 2 w i s p i r 、b f f e ) ，再行 d w i ( b = 6 0 0s m m 2 ) f f t t lw i w a t s f f e 增强扫描。 2 2 1 常规扫描 t l w i 轴位( s e ，t r t e = 4 9 3 13 m s ，层厚层间距= 5 m m l m m ， f o v = 3 8 5 m m ，矩阵2 5 6 2 5 6 ，n s a = 2 ) ；呼吸触发脂肪抑s l i t 2 w i s p i r 轴位( t s e ，t r t e = 2 0 0 0 9 0 m s ，层厚层间距= 5 m m l m m ， f o v = 3 8 5 m m ，矩阵2 5 6 2 5 6 ，n s a = 3 ) ；平衡式快速场回波即b f f e 轴位( f f e ，t r t e = 3 2 1 6 m s ，层厚层间距= 5 m m l m m ，f o v = 3 8 5 m m ， 矩阵2 5 6 x 2 5 6 ，n s a = i ) ；m r c p ( 肿e = 1 2 0 4 6 5 0 m s ，f o v = 2 6 5 m m ， 矩阵5 1 2 5 1 2 ，n s a = i ) 2 2 2 扩散加权成像 采用单次激发e p i 技术。b l 直= 6 0 0 s m m 2 ，t 刚t e = 2 0 6 1 m s 7 0 m s ， 层厚层距= 5 删州l m m ，f o v = 3 7 5 m m ，矩阵= 2 5 6 x 2 5 6 ，n s a = 2 ，部 分傅立叶采集，3 个弥散方向。扫描范围以胰腺为中心，呼气末屏住 呼吸，一次闭气扫描，扫描时间为1 6 s 。 2 2 3 t l w i w a t s 增强扫描 8 主要扫描参数为：t 肌e = 1 3 7 m s 6 9 m s ，层厚层足 i = 5 m m 1 m m ， f o v = 3 7 5 m m ，矩 5 j i ：2 5 6 2 5 6 ，n s a = i ；扫描时间为1 5 s 。采用高j 压注 射器，经肘日仃静脉，团注莫迪司( 剂量为o 1 m m o l k g ，速率为2 5 m l s ) ， 注射对比剂开始约1 5 s ( 动脉期) ，4 5 s ( 实质期) ，7 5 s ( 门脉期) 分 别进行扫描。 3 观察方法及标准 3 1 t l w i w a t s f f e 增强扫描图像测量 由两位有经验的主治医师在工作站上，手工选择不规则形感兴趣 区( r e g i o no fi n t e r e s t ，r o i ) ，测定其信号强度值( s i g n a li n t e n s i t y ，s i ) ， 计算各期的强化率( s i g n a le n h a n c e m e n tr a t i o ，s e r ) ，公式如下： s e r 各期= ( s i 各期s i 平扫) s i 平扫。张艳【3 1 及马宵虹【4 1 等研究表明，在正 常胰腺中，不同性别、不同年龄、不同部位的时间信号强度曲线 ( t i m e s i g n a li n t e n s i t yc u r v e ，t i c ) 表现一致，胰头、胰体及胰尾部三者 的血流灌注无差异。因此本组正常对照组，分别测量胰头、体、尾各 一次，取其平均s i 值。胰腺癌组，选取显示病灶最大层面，避开坏 死区、血管及胰管；各期的r o i 均为胰腺同一层面。 3 2a d c 值测量 扫描数据传输至p h i l i p sv i e w f o r u m 2 0 0 3 工作站，使用m r 自带 后处理软件对d w i 原始图像进行a d c 图像重建。由两位有经验的医 师共同对影像质量做出评价，在质量合格的扫描图像中测量瘤区、瘤 周及正常组织的a d c 值。胰腺癌组，选取显示病灶最大层面，避开 坏死区、血管及胰管，手工选择不规则形感兴趣区，r o i 区略小于病 o 采用s p s s16 0 统计软件包对所得数据进行分析，各测量参数均 以均数4 - 标准差( x 4 - s ) 表示。测得胰腺癌及正常胰腺各期( 动脉期、实 质期、门脉期) 的强化率；正常胰腺三期强化率间及胰腺癌三期强化 率问，采用单因素方差分析；正常胰腺及胰腺癌各期强化率的差异， 采用独立样本均数t 检验进行统计学分析；绘制受试者工作特征 ( r e c e i v e ro p e r a t o rc h a r a c t e r i s t i cc u r v e ，r o c ) 曲线：以手术病理及临 床随访证实的胰腺癌为判断阳性的金标准，敏感度为纵坐标， ( 1 特异度) 为横坐标，绘制r o c 曲线，计算机处理曲线下面积( a r e au n d e r t h ec u r v e ，a u c ) ，选择约登指数( 即敏感性和特异性之和减1 ，范围 介于o 1 之间) 最大者为截断点，得出最佳诊断阈值，计算各指标 的敏感度、特异度及准确度。测量胰腺癌组织、癌周组织及正常胰腺 的平均a d c 值，采单因素方差分析分析各组间的差异；绘制r o c 曲线，判断a d c 值诊断胰腺癌的诊断价值，并计算该b 值下诊断胰 腺癌的灵敏度、特异度及准确度。根据r o c 曲线下面积( a u c ) ， 评价及比较诊断试验的价值( a u c = o 5 - - - 0 7 ，准确性较低；o 7 , - - 0 9 ， i n 确一定准确性；0 9 以卜，有较高准确性) 。所有统计学检验均以p 0 0 5 为差异有统计：学意义。 謦 结果 1 t l w i w a t s f f e 增强扫描对胰腺癌诊断结果 1 1 正常胰腺及胰腺癌m r i 表现 m r i 平扫：胰腺癌肿块t l w i 多表现为低信号，少数可为等信号， 内部有液化坏死或出血时信号不均匀；t 2 w i s p i r 表现多数为稍高信 号；b f f e 为稍高信号；本组病例中t l w ，3 4 例总体表现为低信号、 3 例等信号；t e w i s p i r ，3 2 例总体表现为稍高信号，5 例等信号； b f f e ，3 0 例为稍高信号，7 例等信号；t l w i w a t s f f e 均表现为 低信号。增强扫描表现：正常胰腺强化方式呈速升速降型，胰腺均匀 强化，实质期强化明显，门脉期强化降低( 图1 ) 。胰腺癌强化方式 呈缓慢上升型，在动脉期强化不明显，实质期轻度强化，门脉期强化 明显；3 3 例较均匀强化，4 例病灶不同程度坏死、呈边缘强化( 图2 4 )。 1 2 正常胰腺及胰腺癌增强扫描的三期强化率( s e r ) 正常胰腺强化呈速升速降型，实质期s e r 最大；胰腺癌强化呈 逐渐上升型，动脉期及实质期轻度强化，门脉期s e r 最大。正常胰 腺及胰腺癌增强三期的s e r ( 表1 ) 。 表1 正常胰腺及胰腺癌三期s e r 澳 量结果( ) t a b l elt h es e r so ft h r e ep h a s ei nn o r m a lp a n c r e a sa n dp a n c r e a t i cc a r c i n o m a s 正常胰腺三期强化率比较，三者间差异均具有统计学意义( p 值均 o 0 1 ) 胰腺癌三期强化率比较，三者间差异均具有统计学意义( p 值均 o 0 1 ) 正常胰腺与胰腺癌各期强化率间采用t 检验，差异均具有显著统计学意义 1 2 1 动脉期强化率对胰腺癌的诊断结果 对胰腺癌及正常胰腺的动脉期s e r 进行两独立样本均数t 检验， 二者差异具有统计学意义( 仁一1 3 9 7 6 ，p 0 0 1 ) 。构建胰腺癌及正常 胰腺动脉期s e r 的r o c 曲线，用以判断胰腺癌的存在，其r o c 曲 线下面积a u c = 0 9 3 5 ，提示该诊断方法具有较高诊断价值。其截断 点为1 6 8 7 5 ，以s e r = 1 6 8 7 5 为最佳阈值诊断胰腺癌，其灵敏度 为9 1 8 9 ，特异度为9 3 7 5 ，准确度为9 2 7 5 ，阳性预测值为 9 4 4 4 ，阴性预测值为9 0 9 1 。( 表2 ) 表2 以动脉期s e r = 1 6 8 7 5 为最优阈值点诊断试验结果 t a b l e 2t h et a b l ef o rd i a g n o s t i cl 懋tw i t ht h eb e s tl h 蒯d ( s e r = 1 6 8 7 5 ) i na r t e r i a lp h a s e r o cc u r v e 1 - s p e c i f i c i t y 注：动脉期最佳闽值( s e r = 1 6 8 7 5 ) 诊断胰腺癌的r o c 曲线，a u c = 0 9 3 5 1 2 2 实质期强化率对胰腺癌的诊断结果 对胰腺癌及正常胰腺的实质期s e r 进行两独立样本均数t 检验， 二者差异具有统计学意义( 仁一2 3 9 7 3 ，p 0 0 1 ) 。构建胰腺癌及正常 胰腺动脉期s e r 的r o c 曲线用以判断胰腺癌的存在，其r o c 曲线 下面积a u c = 0 9 8 2 ，提示该诊断方法具有很高的诊断价值。其截断 点为2 8 2 5 3 ，以s e r = 2 8 2 5 3 为最佳阈值诊断胰腺癌，其灵敏度为 9 4 5 9 、特异度为9 3 7 5 、准确度为9 4 2 0 ，阳性预测值为9 4 5 9 ， 阴性预测值为9 3 7 5 ( 表3 ) 。 表3 以实质期s e r = 2 8 2 5 3 为最优阈值点诊断试验结果 t a b l e 3t h et a b l e f o rd i a g n o s t i cl e s tw i t ht h eb e s tf f a e r 抽l d ( s e r = 2 8 2 5 3 ) mm e n e h y m a l p h a s e r o cc u r v e 1 - s p e c i f i c i t y 注：实质期最佳阂值( s e r = 2 8 2 5 3 ) 诊断胰腺癌的r o c 曲线，a u c = o 9 8 2 1 2 3 门脉期强化率对胰腺癌的诊断结果 对胰腺癌及正常胰腺的门脉期s e r 进行两独立样本均数t 检验， 二者差异具有统计学意义( t = - 6 2 7 ，p 0 0 1 ) 。构建正常胰腺及胰腺 癌门脉期s e r 的r o c 曲线用以判断胰腺癌的存在，其r o c 曲线下 面积a u c = 0 8 8 6 ，提示该诊断方法具有一定诊断价值。其截断点为 1 5 4 2 0 3 0 ，以s e r = 4 2 0 3 0 为最佳阈值诊断胰腺癌，其灵敏度为 8 3 7 8 ，特异度为9 0 6 2 ，准确度为8 6 9 6 ，阳性预测值为9 1 1 2 ，阴性预测值为8 2 8 6 ( 表4 ) 。 表4 以门脉期s e r = 4 2 0 3 0 为最优阈值点诊断试验结果 t a b l e 4t h et a b l ef o rd i a g n o s t i ct e s tw i l ht h eb e s tl h r e s h o l d ( s e r = 4 2 0 3 0 ) i np o r t a lp h a s e 病理诊断胰腺癌( 例) 诊断试验 +合计 4 - 3 l 6 3 2 9 3 4 3 5 合计 3 73 2 6 9 r o cc u r v e 1 - s p e c i f i c i t y 注：门脉期最佳阈值( s e r = 4 2 0 3 0 ) 诊断胰腺癌的r o c 曲线，a u c = 0 8 8 6 2d w i 及其a d c 值对胰腺癌的诊断结果 1 6 2 1正常胰腺及胰腺癌的d w i 图及a d c 图表现 3 2 例正常胰腺d w i 图及a d c 图为较均匀中等信号，与肝脏信 号相近( 图5 ) 。3 7 例胰腺癌的d w i 图均能较清楚的显示病灶。胰 腺肿瘤组织在d w i 图呈高信号，高于正常胰腺组织及同层面肝脏信 号；a d c 图则为低信号( 图2 4 ) 。 2 2 胰腺癌、癌周组织与正常胰腺的a d c 值统计分析 胰腺癌、癌周组织与正常胰腺的平均a d c 值：胰腺癌 癌周组 织 正常胰腺。经单因素方差分析，三组间总的差异有统计学意义 ( f = 1 2 2 0 7 ，p o 0 1 ) ，进一步两两比较，胰腺癌、癌周组织与正 常胰腺间差异均有统计学意义( 表5 ) 。 表5 胰腺癌、癌周组织与正常胰腺的a d c 值测量结果( 1 0 。3m m 2 s ) 麟惋a d cv a l mo f p 臼删cc a i c i n o 悯s ，咖跚戳栅s 缸s s u ea n d 删p a n c r e a s i 组与i i 组比较，二者差异有统计学意义( p - - o 0 1 7 ) i 组与i i i 组比较，二者差异有统计学意义( p = 0 0 0 0 ) l l 组与i 组比较，二者差异有统计学意义( p = o 0 11 ) 以a d c 值为研究对象，进行正常胰腺及胰腺癌的r o c 曲线分 析，r o c 曲线下面积a u c = 0 8 1 7 ，提示该方法具有一定诊断价值。 以a d c 值= 1 5 0 3 x 1 0 3m m 2 s 为最佳阈值诊断胰腺癌，其灵敏度为 1 7 7 8 3 8 ，特异度为8 7 5 0 ，准确度为8 2 6 1 ，阳性预测值为8 7 8 8 ， 阴性预测值为7 7 7 8 ( 表6 ) 。 表6 以a d c 值= 1 5 0 3 x1 0 。3m m 2 s 为最优阈值点诊断试验结果 t a b l e 6t h et a b l ef o rd i a g n o s t i ct e s tw i t ht h eb e s tt h r e s h o l d ( a d c = 1 5 0 3 1 0 。3m m 2 s 、i 病理诊断胰腺癌( 例) 诊断试验 +合计 + 2 9 8 4 2 8 3 3 3 6 合计 3 73 26 9 r o cc u r v e 1 s p e c i f i c 时 注：b 值= 6 0 0 s m m 2 ，最佳闽值( a d c 值= 1 5 0 3 x 1 0 。m m 2 s ) 诊断胰腺癌的 r o c 曲线，a u c = o 8 1 7 3 t l w w a t s 增强扫描结合d w i 对胰腺癌的诊断分析 为了提高诊断试验敏感度及特异度，分别采用平行试验( 以其中 1 8 任意一种阳性作为诊断指标) 及序列试验( 两种同时阳性作为诊断指 标) ，得出联合应用t l w w a t s f f e 增强扫描及d w i 诊断胰腺癌的 敏感度及特异度( 以门脉期为例，表7 ) ，从中可以看出，以 t l w w a t s f f e 增强扫描s e r 或者d w i 的a d c 值任一指标作为阳 性评估胰腺癌的存在，有很高的敏感度；以其两种均为阳性作为诊断 胰腺癌的指标，有很高的特异度。 表7m 对增强扫描、扩散加权成像及其联合诊断效能比较 t a b l e 7t h ed i a g n o s t i cv a l i d i t yo f e n h a n c e m e n t ，d w ia n dc o m b i n e do f t h et w om e t h o d s 注：以敏感度及特异度最小的门脉期与d w i 联合应用能获得较高的灵敏度和特异度。 l 胰腺及胰腺癌概述 1 1 胰腺正常解剖及血供 讨论 胰腺位于腹膜后间隙，呈条带状，长约1 2 - - - 2 0 c m ，重约7 0 - - 1 2 0 9 ， 分为头、颈、体、尾部。胰腺前方隔网膜囊与胃相邻，后方有腹主 动脉、下腔静脉等重要结构，上缘紧邻腹腔动脉、腹腔神经丛和脾血 管。下缘为横结肠系膜的根部，其右端被十二指肠包绕，左端达脾门。 由于胰腺位置深在、隐蔽，故胰腺病变的早期症状体征往往不明显， 从而增加诊断的困难。胰腺由单系统动脉供血，且血供比较丰富，其供 血动脉主要为腹腔干的分支胰十二指肠上动脉、脾动脉和肠系膜上动 脉，故行m r i 增强扫描检查时，正常胰腺表现为富血供。 1 2 胰腺癌概况 胰腺癌是一侵袭性极强的高度恶性消化系统肿瘤，我国胰腺癌居 恶性肿瘤死因的第5 - - - 7 位，其发病率呈逐年上升趋势，预后极差，总 体5 年生存率 5 。胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤，大 多数来自胰管上皮，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成， 伴有丰富的纤维间质。胰腺癌可发生于胰头、体、尾部或累及整个胰 腺，但以胰头部最多，占7 0 - - 8 0 。临床上最常见的病理类型是导管 腺癌，约芒i 9 0 6 1 。典型的胰腺导管腺癌为少血供且无包膜的实性肿 瘤，呈浸润性生长【1 1 。目前，手术切除是临床治疗的唯一有效方法， 但由于肿瘤往往发现较晚，初诊时仅有1 0 - - 2 5 能成功切除，多数 患者因发生局部血管侵犯和或远处转移等失去手术机会。因此肿瘤的 与t 期检出，与临床的生存率密切相关。 2 t lw i w a t s f f e 对胰腺癌的诊断价值 2 1 t l w i w a t s 基本原理 在m r 成像中，脂肪组织所形成的高信号干扰周围结构，影响对 异常信号的观察，因此需要使用脂肪抑制技术。脂肪抑制可以抑制胰 腺内及胰周脂肪组织，消除化学位移伪影，显示腺泡内的水溶性蛋白 成分使胰腺表现为高信号，有利于显示胰腺的轮廓、正常小叶结构和 病灶；同时胰腺的信号强度与性别、年龄无关，即使在胰腺萎缩的情 况下，其信号强度也变化不大，且该技术较s e 产生的信噪比更高。擘 本研究的磁共振仪有多种脂肪抑制技术，短时间反转恢复序列 ( s t i r ) 、频谱预饱和反转恢复序列( s p i r ) 、双回波( d u a le c h o ) 、选择 性水激励技术( p r o s e t 。w a t s ) 等四种抑脂方法。t l w i w a t s 即选择性 水激励技术，是一种较新的m r 成像技术，基于二项式原理，利用水 和脂肪中的质子在相同磁场条件下进动频率的不同，以水分子中氢质 子的进动频率来选择性激发和采集，而脂肪中氢质子不被激发，不产 生信号，达到抑制脂肪的目的。该技术与t s e 、s e 、f f e 序列联合使 用时不增加总扫描时间。 w a t s 技术是应用频率和空间双选择脉冲仅激励某一层面中的 水成分，而脂肪质子自旋仍处于平衡状态，因而不产生信号。t 。w i w a t s 通常采用频率和空间选择的二项脉冲，是偏转角和偏转方向不 同的多个脉冲的组合，即几个分离的脉冲以及脉冲问极其短暂的间 2 l 隔，脉冲方式有1 3 3 1 ，1 - 2 1 ，1 1 。文献报道，1 3 3 1 脉冲组合中脂 肪组织信号强度明显低于二者，与其他组织的c n r 高，可以产生最好 的抑脂效果r 1 ，1 ： = l 是扫描时间最长；1 1 脉冲组合方式则