临床疑难病例简介.ppt

郑州市第六人民医院消化内科赵文2015年8月18日,“消化道出血”的简介,CONTENTS,一、消化道出血的概述,什么是消化道出血,概念：消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。上消化道出血：指屈氏韧带以近的消化道出血。按部位分为中消化道出血：指屈氏韧带至回盲部的消化道出血。下消化道出血：指回盲部以远的消化道出血。按病因分为：消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、应激性病变、肿瘤、血管畸形、食管-贲门黏膜撕裂伤、其他及全身性疾病等。,病因分布图,CONTENTS,二、消化道出血的常见临床表现,呕血与黑便；血便和暗红色大便；失血性周围循环衰竭，如头晕、心慌、乏力、血压偏低、突然起立发生晕厥等；贫血和血象变化，早期血象可无明显变化，经3-4h以上稀释后才有贫血表现，24-72h稀释到最大限度；发热；氮质血症。,常见临床表现：,CONTENTS,三、消化道出血的治疗（结合病历）,常用治疗方法（1）,一般急救措施：1.侧卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁食；2.严密监测患者生命征：心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；3.观察呕血、便血情况；4.定期查血常规、血尿素氮；5.必要时测定中心静脉，对重症患者行心电监护。积极补充血容量：急查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道。配血过程中可先输平衡液、糖盐水甚至胶体扩容剂。避免输液过多、过快，根据尿量，心脏病及老年患者可根据中心静脉压调节输入量。输血指征：收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低30mmHg心率增快（120次/分）血红蛋白70g/L或红细胞比容25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。,常用治疗方法（2）,1.食管胃底静脉曲张出血药物治疗（血管活性药物+抗菌药）；内镜治疗：硬化、套扎及组织胶注射；介入（TIPS）：请介入科会诊；气囊压迫止血：暂时止血，为内镜、介入和手术赢得时机。（急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用）,2.非静脉曲张出血药物治疗（生长抑素+PPI+抗菌药）；内镜治疗：注射药物、电凝及钛夹止血等；介入治疗：请介入科会诊；手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血，请外科会诊。,急性上消化道出血急诊诊治专家共识（2010）,我院特色治疗措施“多学科协作救治消化道大出血”全新医疗模式,在院领导的大力支持下，我院建立了“多学科协作救治消化道大出血”全新医疗模式（包括“消化内镜与重症医学、麻醉医学合作救治静脉曲张性上消化道大出血”，以及“消化内镜与普外科、麻醉科合作救治中消化道大出血”），从今年5月份开始成功救治第1例，到目前为止，不到2个月时间内已成功救治“静脉曲张性上消化道大出血”30余例，“中消化道大出血”1例。目前该项技术处于我省首家，国内领先水平。,例1,崔某某，男，45岁。2015年5月12日因“呕血10小时”为主诉入院，出血量约800ml，既往有“丙肝肝硬化”及“吸毒”史。给予内科止血、抑酸、输血等常规处理，仍反复呕血和便血。经家属同意行内镜下急诊止血治疗（胃底曲张静脉组织胶注射+食管曲张静脉套扎治疗），术后未在出血。尤其值得一提的是术后第2天患者因“戒断症状”拒绝一切内科治疗，直到第4天中午患者在回戒毒所喝下“美沙酮”（具体量不详）后才逐渐配合内科治疗，在这未接受内科治疗期间患者仍无活动性出血表现。2015年6月9日接受第二次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。2015年7年15日行第三次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。2015年7月24日行第四次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。最后一次复查内镜下表现食管及胃底静脉曲张已基本消失，治疗效果非常满意，对消化道出血起到很好的预防效果。,例2,温某某，男，19岁，广州某医学高校学生。2015年8月3日患者以“间断发热、咳嗽、咯痰1月余，便血、呕血4天”为主诉入我院呼吸五科。患者1月前出现发热症状，无咳嗽、咯血、盗汗等，学校医务室按“感冒”治疗后，症状有所缓解。8天前上述症状发作并加重，当地卫生院按“大叶性肺炎”给予消炎等治疗，症状稍好转，4天前突然出现便血至休克，急诊入住当地县医院抢救，先后呕血、便血量较大，量约2000ml，随急转至郑州大学第一附属医院腔内血管外科行介入止血治疗，同时行胸部CT怀疑“肺结核”，考虑“肠结核出血”，并内科止血、营养支持常规治疗，但患者仍间断少量便血。我院痰涂片发现“结核杆菌”，考虑肺结核，肠结核。给予抗结核治疗。2015年8月6日患者再次出血大量便血，因病情危重转重症医学科，并于当天23.50在我院介入治疗室行“经皮腹腔动脉造影术+药物灌注术”。2015年8月8日，胃镜检查示：胃浅表溃疡。结肠镜示：结肠粘膜未见明显异常，肠腔内见较多棕褐色液体，提示仍有出血。拟于8月10日行胶囊内镜检查。2015年8月9日夜间患者第三次大量便血，于次日中午再次行介入治疗，术后仍持续排大量便血。于当晚召集消化、普外、介入等科室专家急会诊，会诊确定由外科手术，胃镜术中配合，共同完成手术。这是我院首例由胃镜术中配合的“胃肠手术”，手术非常顺利，也非常成功。最后诊断：小肠息肉并发出血。术后患者未在便血，病情目前已稳定，已考虑于近日康复出院。提示：患者先后输血20000多毫升。,CONTENTS,四、郑州六院与其他医院的消化内科有何区别？,我们消化内科和其他医院消化科大同小异，都是以消化系统常见病、多发病及疑难病的预防、临床及科研等工作为主。我个人认为区别在于：首先，我们消化内科重点工作就是服从于郑州肝病中心建设。正在建设的郑州市肝病医学中心是郑州市一城七中心之一，按照郑州市卫计委要求，该中心要建成河南第一，全国上流的区域性肝病医学中心。我们消化内科也是肝病医学中心的重要组成部分。因此，对一些危重肝病、疑难肝胆病、以及终末肝病的并发症防治作为我们工作的重点，如肝硬化门脉高压症导致上消化道出血的防治。其次，开展多学科协作救治危重病是我科的优势。我们开展的多学科协作治疗消化道大出血已经走在河南省，甚至全国的前列。消化道大出血是消化内科急危重症，尤其是静脉曲张性上消化道大出血，死亡率高，尤其是内科治疗不能有效控制的患者，死亡率更高。从我们目前开展的情况看，疗效非常显著。,CONTENTS,五、平时应该怎样预防及注意事项？,CONTENTS,如何预防上消化道