消化道出血急症诊治流程.ppt

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,上消化道出血概述,急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治,哪些病人应当考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4,紧急评估（即刻完成）,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5,紧急评估,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识判断,意识状态评分表（Glassgow评分）,紧急评估,A.气道,B.呼吸,C.循环,紧急处置（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7,常规处理,大出血的紧急处置,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体复苏,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）7，17,病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素14，18，19,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,大出血的紧急处置,生长抑素14肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9,临床应用,大出血的紧急处置,A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23,特点,生长抑素,大出血的紧急处置,生长抑素用法,用法,大出血的紧急处置,生长抑素类似物,血管加压素及其类似物,包括垂体后叶素血管加压素特利加压素,抑酸药物,PPI针剂埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等,提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合,紧急处理中的其他药物,抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,二次评估病因评估,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,二次评估,病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数=心率/收缩压,二次评估,是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,二次评估,出血预后的评估,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,项目,检测结果,评分,收缩压mmhg,100-109,90-99,90,1,2,3,血尿素氮mmolL,6.5-7.9,8.0-9.9,10.0-24.9,25,2,3,4,6,血红蛋白gL,男性,120-129,100-119,100,女性,100-119,100,1,3,6,1,6,其他表现,脉搏100次min,黑便,晕厥,肝脏疾病,心力衰竭,1,1,2,2,2,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,年龄（岁）,0,60,1,60-79,2,80,3,-,休克状态,无休克,心动过速,低血压,-,伴发疾病,无,-,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无变化Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级,项目,分数,1,2,3,肝性脑病（级）,无,12级,34级,腹水,无,轻中度，对利尿药有反应,张力性腹水，对利尿药反应差,胆红素（mmolL）,34,34-51,51,白蛋白gl,35,28-35,28,凝血酶原时间延长(s),4,4-6,6,国际标准化比值（INR）,1.7,1.72.3,2.3,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,药物治疗,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,治疗后再次评估,经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在