（管理科学与工程专业论文）黑龙江省农村公共卫生服务体系研究.pdf

c l a s s i f i e di n d e x ： u d c ： ad i s s e r t a t i o nf o rt h ed e g r e eo f m m a n a g e m e n t t h er e s e a r c ho fr u r a lp u b l i ch e a l t h s e r v i c ei nh e i l o n g j i a n gp r o v i n c e c a n d i d a t e ：s h a om i n g h u i s u p e r v i s o r ：p r o f s o n gy a n a c a d e m i cd e g r e ea p p l i e df o r ： m a s t e ro fm a n a g e m e n t s p e c i a l i t y ：m a n a g e m e n ts c i e n c ea n de n g i n e e r d a t eo fs u b m i s s i o n ： a p r i l2 0 10 d a t eo fo r a le x a m i n a t i o n ： j u n e2 010 u n i v e r s i t y ：h a r b i ne n g i n e e r i n gu n i v e r s i t y ini89 哪7081洲y 哈尔滨工程大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：本论文的所有工作，是在导师的指导下， 由作者本人独立完成的。有关观点、方法、数据和文献的引用 已在文中指出，并与参考文献相对应。除文中已注明引用的内 容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经公开发表的作品 成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中 以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承 担。 1， 作者( 签字) ：仰喇呼 ， 日期：渺i o 年占月，7 日 哈尔滨工程大学 学位论文授权使用声明 本人完全了解学校保护知识产权的有关规定，即研究生在校 攻读学位期间论文工作的知识产权属于哈尔滨工程大学。哈尔滨 工程大学有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件。 本人允许哈尔滨工程大学将论文的部分或全部内容编入有关数据 库进行检索，可采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本 学位论文，可以公布论文的全部内容。同时本人保证毕业后结合 学位论文研究课题再撰写的论文一律注明作者第一署名单位为哈 作者( 签字) ：讳峒岛 日期：渊。年月) 日 导师( 签字) ： 口解 、 昧终 l i o q o 年6 月f7 e l j 1 j 黑龙江省农村公共卫生服务体系研究 摘要 公共卫生服务体系是公共管理研究中的重要领域。农村公共卫生体制改 革关乎我国农村整体建设，关乎我国经济改革和政治改革的成败。我国是农 业人口大国，农村公共卫生问题是基本民生问题，搞好农村公共卫生事业是 我国建设小康社会、构建和谐社会和实现可持续发展的内在要求。黑龙江是 我国的农业大省，农村人口多，存在着农村医疗卫生条件落后，初级卫生保 健服务极度缺乏，农民卫生消费负担沉重等问题，构建黑龙江省农村公共卫 生体系的研究，对于转型期的中国来说具有相当的紧迫性和必要性，对于农 业生产、农民生活以及农村的可持续发展具有重大的意义。 在结合国外发达国家先进经验及中国国情的基础上，本文采用理论联系 实践的方法，分析黑龙江省农村公共服务体系的现状及存在的问题；通过研 究分析影响农村公共卫生体系的影响因素，在此基础上针对黑龙江地区存在 的问题建立黑龙江省公共卫生服务评价指标体系，并在现有公共卫生服务多 种评价方法比较研究的基础上选择主成分分析法，对黑龙江公共卫生服务体 系进行评价；针对评价结果呈现出的特点，本文提出改造黑龙江省卫生服务 体系的必要性和重要性，并建立新型农村卫生服务体系的架构；最后本文给 出黑龙江省新型农村公共卫生服务体系的运行机制及完善对策和建议。通过 对黑龙江省农村公共卫生服务体系的研究，提出构建我黑龙江省农村医疗保 障制度的新视角，力图为我国未来的农村公共卫生体制改革提供参考性意见。 关键词：农村公共卫生；服务体系：评价指标；主成分分析 哈尔滨工程大学硕十学位论文 a b s t r a c t p u b l i ch e a l t hs e r v i c es y s t e mi sa ni m p o r t a n tf i e l di np u b l i cm a n a g e m e n t r e s e a r c h b e i n gp a r to ft h es y s t e m ，t h er e f o r mo fr u r a lp u b l i ch e a l t hs e r v i c ei s r e l a t e dt ot h eo v e r a l ld e v e l o p m e n to fr u r a la r e a sa n dh a s g r e a ti n f l u e n c eo n c h i n e s ee c o n o m i ca n dp o l i t i c a lr e f o r m c h i n ai sa p o p u l o u sc o u n t r yo fa g r i c u l t u r e r u r a lp u b l i ch e a l t hi s s u ei so n eo ft h eb a s i cl i v e l i h o o di s s u e s a n dd o i n gw e l lt h e r u r a lp u b l i ch e a l t hi s s u ei nc h i n ai st h ei n t e r n a lr e q m r e m e mo fc o n s t r u c t i n ga w e l l - o f fs o c i e t y , b u i l d i n gah a r m o n i o u ss o c i e t ya n dr e a l i z i n gs o c i a ls u s t a i n a b l e d e v e l o p m e n t h e i l o n g j i a n gi sc h i n a sm a j o ra g r i c u l t u r a lp r o v i n c e 、析t hl a r g er u r a l p o p u l a t i o n s i nt h i sp r o v i n c e ，r u r a lh e a l t hs e r v i c ee x i s t sq u i t eal o to fp r o b l e m s ， s u c ha st h eb a c k w a r do fm e d i c a la n dh e a l t hc o n d i t i o n s ，t h el a c ko fp r i m a r yh e a l t h c a r es e r v i c e s ，a n dt h eh e a v yb u r d e no fh e a l t hc o n s u m i n g ，e t c h e n c e ，t od o r e s e a r c ho nt h eh e i l o n g j i a n gp r o v i n c ep u b l i ch e a l t hs y s t e mi sc o n s i d e r a b l yu r g e n t a n dn e c e s s a r ya n dh a sg r e a ts i g n i f i c a n c ef o rr u r a la r e a s a g r i c u l t u r a lp r o d u c t i o n ， l i v i n gc o n d i t i o na n ds u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t o nt h eb a s i so ft h ec o m p a r i s o nb e t w e e nf o r e i g n d e v e l o p e dc o u n t r i e s a d v a n c e de x p e r i e n c e sa n dc h i n a sb a s i cn a t i o n a lc o n d i t i o n s ，t h et h e s i sa n a l y z e s t h es t a t u so fr u r a lh e a l t hs e r v i c es y s t e ma n dp r o b l e m si nh e i l o n g i i a n gp r o v i n c e t h e o r e t i c a l l ya n dp r a c t i c a l l y w i t ht h eh e l po ft h ee x i s t i n ge v a l u a t i o ns y s t e mo f r u r a lp u b l i cs e r v i c et h a tt h es e r v i c ep r o c e s se v a l u a t i o n ，b e n e f i te v a l u a t i o na n d o v e r a l le v a l u a t i o n ，t h et h e s i se s t a b l i s h e sa ne v a l u a t i o ns y s t e me s p e c i a l l yf o rt h e p r o b l e m so fp u b l i ch e a l t hs e r v i c ei nh e i l o n g j i a n gp r o v i n c e ，m e a n w h i l e ，t h r o u g h c o m p a r i s o no fm a n ye v a l u a t i o ni n d e x e so np u b l i ch e a l t hs e r v i c es y s t e m ，c h o o s e s t h em a j o rc o m p o n e n ta n a l y s i sm e t h o dt od ot h ee v a l u a t i o no nh e i l o n g j i a n g p r o v i n c ep u b l i ch e a l t hs e r v i c es y s t e m a c c o r d i n gt ot h ec h a r a c t e r i s t i e so ft h e e v a l u a t i o nr e s u l t ，t h et h e s i ss t a t e st h en e c e s s i t ya n di m p o r t a n c eo f r e c o n s t r u c t i n g t h eh e i l o n g i i a n gp r o v i n c ep u b l i ch e a l t hs e r v i c e s y g e ma n de s t a b l i s h i n g a f r a m e w o r ko fn e w t y p e dr u r a lh e a l t hs e r v i c es y s t e m f i n a l l y , t h et h e s i sp r e s e n t s ，_ k e yw o r d s ：r u r a lp u b l i ch e a l t h ；s e r v i c es y s t e m ；e v a l u a t i o n i n d e x ；m a j o r c o m p o n e n ta n a l y s i s 1 一 】 黑龙江省农村公共卫生服务体系研究 目录 第l 章绪论1 1 1 论文写作目的与意义1 1 1 1 论文的写作背景1 1 1 2 论文写作目的与意义2 1 2 国内外研究现状4 1 2 1 国外研究综述。4 1 2 2 国内研究综述4 1 2 3 研究评述。7 1 3 论文的主要研究思路和方法8 1 3 1 论文的主要研究思路8 1 3 2 论文的主要方法9 1 4 论文的创新之处9 第2 章黑龙江省农村公共卫生服务体系现状分析1 0 2 1 我国公共卫生服务体系发展历程1 0 2 1 1 改革开放前公共卫生体系建设1 0 2 1 2 改革开放后公共卫生体系建设1 1 2 2 黑龙江省农村公共卫生服务体系现状分析1 3 2 2 1 黑龙江省农村公共卫生事业基本概况1 3 2 2 2 黑龙江省农村公共卫生服务体系发展存在问题1 6 2 2 3 黑龙江省农村公共卫生服务体系问题成因的分析2 0 2 3 本章小结2 2 第3 章黑龙江省农村公共卫生服务体系的评价2 3 3 1 黑龙江省农村公共卫生服务体系建设水平评价程序2 3 3 2 黑龙江省农村公共卫生服务影响因素分析。2 4 3 2 1 经济因素2 4 3 2 2 资源投入因素2 4 3 2 3 人口因素2 5 l l o l i 哈尔滨工程大学硕士学位论文 3 2 4 环境因素2 5 3 3 建立黑龙江省农村公共卫生服务评价指标体系2 5 3 3 1 建立黑龙江省农村公共卫生评价指标体系的原则2 6 3 3 2 评价指标的选择2 6 3 3 3 建立黑龙江省农村公共卫生服务评价指标体系2 8 3 4 黑龙江省农村公共卫生服务体系的评价2 9 3 4 1 主成分分析法基本原理与步骤2 9 3 4 2 基于主成分分析法的综合评价31 3 4 3 评价结果分析3 4 3 5 本章小结3 5 第4 章黑龙江省农村公共卫生服务体系的改造3 6 4 1 农村公共卫生服务体系建设的原则3 6 4 1 1 公平和效率兼顾的原则3 7 4 1 2 短期目标和长期目标有机结合的原则3 7 4 1 3 坚持系统规划的原则3 8 4 2 新型农村卫生服务体系的架构3 8 4 2 1 县级医疗卫生机构为龙头4 0 4 2 2 乡村卫生组织管理一体化4 0 4 2 3 按区域卫生规划构建农村社区卫生服务体系4 1 4 3 本章小结4 2 第5 章黑龙江省农村公共卫生服务体系保障对策4 3 5 1 建立黑龙江省农村公共卫生服务体系的运行机制4 3 5 1 1 完善农村公共卫生服务体系投入机制4 3 5 1 2 建立面向社区、家庭和居民的服务机制4 4 5 1 3 建立公共卫生服务队伍培训机制4 5 5 2 完善黑龙江省农村公共卫生服务体系的措施4 6 5 2 1 健全法律保障体系4 6 5 2 2 建立完善突发公共卫生事件应急处理体系4 6 5 2 3 建立强有力的疾病预防控制体系4 7 5 2 4 谋求农村卫生资源合理布局4 7 l 黑龙江省农村公共卫生服务体系研究 5 2 5 建立和完善黑龙江省新型农村合作医疗制度4 7 5 2 6 建立卫生支农体系4 8 5 2 7 建立农村公共卫生管理信息系统4 8 5 2 8 完善管理机制，加快推进乡村卫生一体化4 8 5 3 本章小结4 9 结 仑5 0 参考文献5 1 致谢。5 5 个人简历5 6 j 第l 章绪论 第1 章绪论 写作目的与意义 1 1 1 论文的写作背景 中共中央在“十一五 规划中指出，要建设社会主义新农村，就要大力 发展农村公共事业，需大力加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设。农 村地区的公共卫生是我国所有公共卫生工作的重点，还是农村公共事业的一 个重要组成部分，与广大农民身体健康、保护农村生产力、维护农村社会发 展和振兴农村经济密切相关，对建设社会主义新农村，提高全民族素质，构 建社会主义和谐社会和全面建设小康社会都具有重大意义。温家宝总理在 2 0 0 9 年政府工作报告中强调我国目前农村医疗卫生事业落后，还不能完全满 足农民群众的基本需求，已经成为当前我国经济社会发展的突出问题。要全 面完成规划支持的2 9 万所乡镇卫生院建设任务。三年内中央财政再支持 5 0 0 0 所中心乡镇卫生院、2 0 0 0 所县级医院和2 4 0 0 所城市社区卫生服务中心 建设。支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室。 我国是一个农业大国，农村公共卫生问题是基本民生问题，搞好农村公 共卫生事业是我国建设小康社会、构建和谐社会和实现可持续发展的内在要 求，农村卫生工作影响到我国农村的经济发展及社会稳定。2 0 0 9 年甲型h i n i 流感和手足口病在农村人口的蔓延充分暴露了中国农村公共卫生系统存在的 方方面面的问题。人员不齐、构体系不健全、技术落后、资金不足、设备简 陋等一系列问题，使得农村公共卫生体系无法应付类似的爆发性流行疾病及 突发重大事件，甚至连公共卫生服务最基本的日常工作也难以保证。尤其是 预防不足，多年以来，“预防为主”的卫生工作基本原则落实不够，对疾病 预防的经费投入、人员培训，以及技术、设备、装备等关注不够，造成农村 的疾病预防体系十分薄弱，人才流失严重。黑龙江省是我国的农业大省，农 村人口多，情况尤为严重，农民收入增长缓慢，农民因病致贫因病返贫已成 为农村贫困户产生的一个主要原因。随着我国的经济体制改革进程日益加快， 黑龙江省农村医疗体制已经逐步开始转变，传统的农村合作医疗解体，但目 1 l r i l 么 哈尔滨工程大学硕十学位论文 前还没有建立适应社会市场经济需求的农村医疗保障体系，农村医疗体制改 革迫在眉睫。 1 1 2 论文写作目的与意义 本论文通过对农村医疗卫生体制的研究、对农村公共卫生的相关理论及 黑龙江省农村卫生工作的现状、农村卫生队伍建设、农村卫生资源的分布和 结构、农民现有医疗保障制度建设情况、农民卫生需求的变化及影响因素、 农村卫生管理体制和机制、农村新型合作医疗制度的建立等进行分析和研究。 旨在探索在新的农村经济形势和市场经济体制下，农村公共卫生服务体系的 内在运行规律，将农村卫生作为一种公共产品，把它放在市场环境中，分析 其供需变化，对改变传统公共卫生产品提供模式、改革乡镇卫生院体制、完 善农村公共卫生服务体系以及改革和完善农村卫生的经济政策，提出合理化 建议。 关于构建农村公共卫生体系的研究，对于处于转型期的中国来说具有相 当的必要性和紧迫性，对于农民生活、农业生产以及农村的可持续发展很有 意义。由于中国拥有8 亿农民，农村没有基本的医疗保障，农民缺乏基本的 防疫常识和手段，以致农民因病致贫、因病返贫的现象普遍。这种状况在黑 龙江省显得尤为突出。黑龙江省是农业大省，相比经济发达省份经济较落后， 全省农村人口1 7 0 6 万人，约占总人口的4 5 。农民收入增长缓慢，无法跟 上医疗费用的急剧上升，部分贫困农民更是陷入了无钱看病、无钱吃药的困 境。近年来，农村公共卫生服务的供给严重不足，大量农民的健康状况出现 了严重的问题。很多农民因病致贫、因病返贫，高额的医疗费用导致农民生 活窘困，严重影响到农民的正常生活，长此以往，势必会危及社会的稳定和长治 久安。 研究、探讨黑龙江省农村公共卫生服务体系建设问题，具有十分重大的 理论价值与现实意义。 1 、理论价值。目前，关于黑龙江省农村公共卫生服务体系的研究主要着 眼于农村卫生机构的组织变革，但随着理论研究的深入和农村这几年内外部 环境的变化，农村公共服务体系的内容也在不断变化中。例如，作为基于应 用社会学理论方法来研究健康和医学问题的医学社会学，就是近几年来新兴 2 最具活力的一个群体，但在我国，医学社会学的研究才刚刚起步，对社会产 生的影响也很有限，有待于进一步研究。随着经济、社会的进步，人们对健 康越来越关注，健康问题是人类自身永恒的议题。随着各种传媒的渗透不断 加强，新农村地区的居民对于居住环境的卫生、疾病防疫和防控等与自身息 息相关的健康意识和健康知识较以前都有所加强。 目前，现有的关于农村医疗卫生服务的理论研究主要是从政策角度研究， 将农村医疗卫生工作当做一种公共产品，考虑其在市场中随着供给和需求变 化的变动趋势，进而做出相应的策略。在现有理论中，应用医学社会学来解 决医疗卫生领域问题的学者尚属少数。 本论文试图通过了解和分析黑龙江省现有的农村医疗卫生体制存在的困 难和问题，以医学社会学和制度经济学等作为理论基础对黑龙江农村医疗卫 生体系进行重新评估和重新定位，以期对原有体系进行优化，并提出相应的 解决对策。提出包括乡镇卫生院服务内容、产权制度改革模式、经营机制问 题；农村公共卫生体系建设问题；政府对农村卫生的投入问题；农民的健康 保障制度及农村卫生监督管理等，提出可借鉴的改革建议和相应的措施，从 而为政府实行农村医疗卫生服务体制的改革与发展提供参考。 2 、现实意义。我国医疗体制改革有了一些阶段性成果，现在已经进入攻 坚阶段，主要攻坚对象就是要改变僵化的城乡社会结构和二元经济结构，而 其中一项最主要的议题就是农村公共卫生体制改革问题。 调查表明，农村公共卫生在全国卫生资源配置体系中长期处于弱势地位， 黑龙江省城乡之间在公共卫生方面差距明显，直接导致居民的健康水平在城 乡之间也差距较大。虽然近年来我国政府在农村医疗卫生方面已经做了大量 工作，但效果并不理想。黑龙江的农村比重较大，问题更为严重：农村公共 卫生从业人员素质整体偏低，医疗卫生设备配备不足，显然政府在经费方面 投入也不足，总之整体来看，黑龙江农村的医疗卫生技术条件整体水平较低， 农民的健康保障有很大障碍。 3 l i r l i 似 哈尔滨t 程大学硕士学位论文 事实上，我国农村医疗卫生体制的条件包括经济基础和组织环境发生了 变化，合作医疗制度难以恢复和进一步发展。随着农村各项政策改革的深入， 农民医疗保障问题引起了很大关注。 农村医疗卫生的政策和措施要与当前我国农村医疗卫生制度环境变迁相 适应，本文将农村卫生作为一种公共产品，把它放在市场环境中，分析其供 需变化，探讨乡镇及农村卫生机构体制改革 1 l 、农村卫生服务体系的完善、 农村卫生经济政策的改革和完善以及我省农村医疗保障制度的构建。 1 2 国内外研究现状 1 2 1 国外研究综述 世界卫生组织每年会为各成员国国家的卫生发展情况在世界卫生报告 中予以报告，在2 0 世纪7 0 年代，提出了“健康是身体上、精神上和社会 适应上的良好状态，而不仅仅是不生病。这一新的健康概念，要求个人树 立良好的生活方式，对自己的健康负责。克劳福德( c r a w f o r d ) 也认为应该 把疾病的产生归结到个人自己身上，个人应该为自己的健康承担更多的责任， 而不是依赖于昂贵而成效甚微的医疗服务。 对于公共卫生这一概念，美国是最早研究的国家。w i n s l o w 教授最早将 公共卫生定义为：对疾病进行预防和治疗，使身体健康状况的到改善的科学 与实践。这一定义得到了广泛共识。 目前，关于农村公共医疗卫生，国外研究领域主要有：( 1 ) 医疗保障制 度全球化，在全球范围内探讨和谐、尽量统一的医疗保障制度。( 2 ) 通过东 西方文化对比，了解各国医疗保障制度的特点，吸取各国的长处，为我所用。 ( 3 ) 跨学科、跨领域的学者都加入的农村公共卫生问题的研究中来，从不同 视角对人们的健康和民生问题予以关注。( 4 ) 各国是如何解决提供医疗服务 过程中的公平和效率问题的，如何维持医疗服务的可持续发展。由于资源是 有限的，大多数人的医疗状况无法仅仅依赖市场自己解决，因此，这是一个 很难协调的问题。 1 2 2 国内研究综述 农村医疗体制改革一直是中共中央一直比较关注的问题，中央出台的很 4 1 i 第1 章绪论 政策很多都由于环境等因素的改变而无法实施，虽然有些收到了一定成效， 最终因各种因素成效缓慢，比如合作医疗，尽管学者们和政府都对这一情 予以大量关注，但目前为止，农村的公共卫生领域情况依然不容乐观，农 就医购药受到极大影响，城乡医疗卫生差距越来越大。 上世纪八十年代，世界银行通过对我国两次规模较大的调查1 2 1 ，于1 9 8 4 年发布了名为中国：卫生模式转变中的长远问题与对策的报告，在报告 中针对我国即将面对的卫生问题进行了预测并给出对策，并预计通过卫生模 式转变和社会政策的作用可能为中国带来的关于费用等量化的预测分析【3 】， 成为我国制定农村医疗卫生政策的主要理论支持。 报告发表之后，我国的国家卫生部及相关的专家成立课题组，开始了对 全国经济发展程度不同的地区医疗卫生综合状况为期三年的全面考察，通过 对比研究，发现我国城乡之间在医疗技术水平、医疗设备、医疗费用等方面 差距巨大，农村医疗需求与医疗供给严重失衡，有必要对农村从各方面医疗 资源予以补充；农村医疗卫生机构如卫生院、卫生所等制度和组织结构不合 理的问题很突出；农民医疗保障缺乏，大多数农民还是自费医疗。 其后，我国于1 9 9 3 、1 9 9 8 、2 0 0 3 年先后进行了三次国家卫生服务调查， 这三次国家卫生服务调查结果表明1 4 ，在这十年间，农村医疗卫生工作还是 取得了很大成果的，但同时，由于医疗卫生费用全国整体上涨，而农民收入 的增长速度无法赶上医疗费的上涨速度，而且自费的农民还占大多数，导致 农民在医疗方面的负担很重，边远农村地区居民的医疗更是难上加难，城乡 之间居民卫生服务利用的差距越拉越大。这三次国家卫生服务调查研究为我 国医疗卫生决策的制定提供了重要依据，也为农村医疗卫生事业的发展打下 了坚实的基础。 我国关于农村医疗卫生的理论探讨主要集中在明确政府责任和建立农村 医疗保障两个方面。朱玲在结合了田野调查资料的基础上，描述了建国以来 农村基本医疗卫生保健制度的发展，她主要强调了政府在这一领域里的重要 职能，她认为政府应发挥好监督和指导职能，包括指导乡级、村级政府办好 公共医疗机构，对卫生相关人员的培训、监督，指导农民增强防病健康意识 等。国务院研究室综合司司长陈文玲认为只有通过建立健医疗卫生服务体系， 全国民健康和疾病预防体系，高效的政府监督管理体系，健康与医疗保障体 5 0【他 哈尔滨工程大学硕士学位论文 暑宣i i i 宣i ；i i i i ；暑i i i i i 置i i i 宣i i i i i j i i i ；宣；i i i ；i i i i ；i i i i 宣i li r i 系，药品、保健品、食品生产流通体系之后才能构建起我国医药卫生体制的 基本框架。 王延中从农民的角度考虑，认为我国的主要工作应放在农民医疗保障体 系的建设上，有针对性、有重点的建设医疗保障内容，重点扶持弱势群体。 此外，调整国家的资金投入，争取降低全国的医疗费用，避免因病致贫的现 象大量出现【5 】。 苏华指出我国应走出重医轻防的误区，加强疾病防控，提高处理重大突 发性问题的能力，完善公共卫生体系的建设。 王红漫从农村合作医疗、农村公共卫生、卫生保障的关系与农村基层政 治制度等方面，进行了研究 6 1 。她指出制度改革应侧重于资源分配制度和内 部管理制度。 黄始源认为，健康保障工作是保证民生的基础性工作，政府首先应保证 作为农民基本生存条件的医疗保障体系的完善，并建议在立法方面对医疗卫 生领域提供支持。 林闽钢指出，我国的农村医疗供给并不短缺，但主要矛盾在于农民的收 入增长与医疗费用的增长不成比例，相对农民收入来说医疗费用仍很昂贾，。 要解决这一矛盾可从两方面入手，一是让乡镇卫生院在市场中运作，调整乡 镇卫生组织；二是建立农村合作医疗保健方面的法规，建立医疗救助制度， 加强卫生扶贫工作。 刘远立认为，政府应对农村健康保障制度建立和维持提供有力支持，认为 健康保障系统会对乡镇级及村级卫生医疗机构( 卫生院、卫生室等) 产生积极 影响，呼吁建立健康保障系统。研究表明，农民只有整体健康水平提高了， 才能最终摆脱因病致贫的困境，而建立完善的农村基本健康保障制度是解决 问题的根本。 胡琳琳、胡鞍钢指出政府应该通过制定和实施基本公共卫生服务政策， 充分利用有限的卫生资源，加大农村医疗卫生投入，重点改善基本公共卫生 服务在偏远地区和低收入人群中的可及性。医疗卫生水平在地区之间的发展 严重失衡将会影响到我国的经济发展。 此外，谈到我国农村医疗卫生状况，不能忽略2 0 0 3 年s a r s 和2 0 0 9 年 甲型h 1 n 1 流感这类重大事件，对我国经济的严重影响。龚向光认为s a r s 6 目前对农村公共卫生服务体系的评价研究，主要有三个方面：卫生服务 过程评价；卫生服务效益评价；卫生服务综合评价。 对非致命但影响健康程度的情况提供卫生服务时，往往通过观察法、模 拟法、病例评价法等方法进行卫生服务过程评价；投入产出比可作为对社区 卫生服务方案做出投资决策的依据，是评价社区卫生服务经济效益的重要指 标，而卫生服务效益评价常用的评价方法是成本效益分析、成本效果分析 和成本效用分析【8 1 ；卫生服务工作的每个程序都应注重评价，按时间可分为 事前评价、事中评价和事后评价。卫生服务综合评价是指围绕特定的评价目 标、评价对象和评价阶段【8 l ，对卫生服务体系的进展、成效和价值进行评判 估量的过程。对于卫生服务体系进行系统评价时，应根据实际情况，运用恰 当的方法，进行全方位、多层次、多因素的综合评价。应对包括机构设置、 卫生资源投入、服务质量及其社会和经济效益等方面做出评价，以全面反映 卫生服务体系的成效及影响，为制定卫生服务体系的发展规划、合理配置卫 生服务资源提供参考依据。 1 2 3 研究评述 综合国内外学者关于农村公共卫生服务体系的研究，笔者发现，理论研 究大多从政策和制度方面进行考量，应用到实践中并卓有成效的成果并不多， 他们研究的思路和方法有很多相似之处，缺乏对农村公共卫生事业有建设性 的建议及应用性比较强的措施，更鲜有针对黑龙江地区特点来解决农村医疗 卫生问题的研究，而这方面正是本文要重点研究的内容。 本文在分析黑龙江省农村公共服务体系的现状及存在问题的基础上，针对 黑龙江省自有的地域、经济、资源等地区特点，建立黑龙江省公共卫生服务 评价指标体系，选择主成分分析法，从卫生服务的综合评价角度，对黑龙江 省卫生服务体系建设水平进行评价。根据评价结果，对现有体系进行改造， 7 l r l l 反 哈尔滨工程大学硕士学位论文 从而构建新型农村公共卫生服务体系的框架。 1 3 论文的主要研究思路和方法 1 3 1 论文的主要研究思路 在结合国外发达国家先进经验及中国国情的基础上，本文采用理论联系 实践的方法，分析黑龙江省农村公共服务体系的现状及存在的问题；针对黑 龙江地区存在的问题建立黑龙江省公共卫生服务评价指标体系，并在现有公 共卫生服务多种评价方法比较研究的基础上选择主成分分析法，对黑龙江公 共卫生服务体系进行评价；针对评价结果呈现出的特点，本文提出重建黑龙 江省卫生服务体系的必要性和重要性，并建立新型农村卫生服务体系的架构； 最后本文给出黑龙江省新型农村公共卫生服务体系的运行机制及完善对策和 建议。通过对黑龙江省农村公共卫生服务体系的研究，提出构建我黑龙江省 农村医疗保障制度的新视角，力图为我国未来的农村公共卫生体制改革提供 参考性意见。其中： 第一章为绪论。这一部分主要介绍本文研究的目的、意义，相关的国内 外研究综述、研究内容和创新点等。 第二章回顾我国农村公共卫生服务体系的历史沿革，通过数据描述黑龙 江省公共卫生服务体系的现状，通过分析，黑龙江省农村公共服务体系存在 着农村三级卫生服务保健网关系功能弱化、卫生资源配置不合理、农村医疗 卫生机构服务能力不足、卫生监督执法制度不健全等问题。 第三章根据分析黑龙江农村公共卫生服务的各相关影响因素，构建黑龙 江省农村公共卫生服务综合评价体系，利用统计学、计量经济学的方法对黑 龙江省的公共卫生服务体系建设调查数据进行分析，基于主成分分析法对农 村公共卫生服务体系质量进行评价。根据评价结果，得出黑龙江省农村公共 卫生服务体系存在的问题。 第四章为农村公共卫生服务体系进行重新定位，明确黑龙江省农村公共 卫生服务体系的目标，提出建设农村公共卫生服务体系的原则，构建新型农 村公共卫生服务体系构架，明确其服务内容，并阐明农村公共卫生服务体系 的模式选择。 8 第1 章绪论 第五章，在构建的新型农村公共卫生服务体系基础上，提出诸如强化政 府职能、开辟多元融资渠道，健全法律保障体系，加强行业监管，加大宣传 农村公共卫生服务体系的力度等政策建议，以完善黑龙江省农村公共卫生服 务体系。 1 3 2 论文的主要研究方法 本文从黑龙江省农村的内部实际情况出发，以人为本，从制度的层面和 人类要求公平、进步的愿望等方面来研究，采用多学科理论与实证研究相结 合的方法。主要采用文献分析法，分析整理所收集的资料内容，为论文提供 真实可靠的理论依据；比较研究、实证研究、定量分析的方法借鉴国外先进 经验，利用数据说明黑龙江省农村公共卫生服务现状，并运用主成分分析法 对黑龙江省农村公共卫生服务体系进行评价，从而研究农村公共卫生服务体 系和模式。以翔实的统计数据证实黑龙江省农村公共卫生的总体状况。 1 4 论文的创新之处 1 、运用系统观从内部和外部因素分析黑龙江省农村公共卫生服务体系发 展的制约因素。 2 、运用主成分分析法对黑龙江省农村公共卫生服务体系进行综合评价。 分析黑龙江省农村公共卫生服务体系内外影响因素，选择农村公共卫生服务 体系的评价关键指标，建立农村公共卫生服务评价指标体系，在此基础上， 采用主成分分析法对黑龙江省农村公共卫生服务体系进行综合评价。 3 、本论文以城乡统筹为背景，提出构建黑龙江省农村新型农村公共卫生 服务体系的新思路，即构建黑龙江省农村公共卫生服务体系“以县级医疗卫 生机构为龙头，乡村卫生组织管理一体化一将过去的三级农村卫生服务网络 逐步转变为二级服务体系，并按区域卫生规划构建农村社区卫生服务体系 的新构架。 9 | - - 反 哈尔滨工程大学硕士学位论文 第2 章黑龙江省农村公共卫生服务体系现状分析 2 1 我国公共卫生服务体系发展历程 2 1 1 改革开放前公共卫生体系建设 在改革开放以前，我国农村卫生事业发展主要经历了建立期和发展期两 个阶段。 建立期( 1 9 4 9 - 1 9 6 5 ) ，在这一时期，政府设置县、区医疗卫生机构，县设 医院，公社设卫生院，大队( 村) 设卫生室，同时公社医院兼有提供基本医疗 服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，初步形成了农村 初级保健网，并且成为三级预防保健网的枢纽。 发展期( 1 9 6 5 1 9 7 9 ) ，在毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放到农村 去”的号召下，在全国农村范围内短期快速培训了一大批“半农半医”的农 村卫生从业人员( “赤脚医生”) ，组建了农村当时重要的初级卫生保健服务 队伍。同时，合作医疗也在此基础上得到较大发展。保健站、赤脚医生和合 作医疗成为当时农村卫生工作的“三大法宝 【9 1 。 改革开放前公共卫生工作上取得的主要经验是： 第一，坚持正确的发展方针。1 9 5 1 年9 月毛泽东同志亲自起草了“中共 中央关于加强卫生防疫和医疗上作的指示 。不久后，党和政府制定了“面 向上农兵、预防为主、团结中西医、卫生上作与群众运动相结合 的四大方 针政策“。以后逐渐形成了“以农村为重点 的符合国情的工作战略。在解 决亿万农民在看病吃药难方面取得一定成果。同时，也意识到在经济实力和 医学科研能力还相对比较薄弱时期，对疫病的探查和控制能力相对较弱时， 要加强预防工作，并提倡“中西医结合 的方法。第二，重视科技发展。我 国的科学家和广大医护工作者，以公共卫生科技进步和医学教育发展为基础， 进行大规模、多学科的科技研发。 我国经济发展不平衡，各地情况复杂多样，又由于改革开放前我们还缺 乏必要的经验，和认识的局限性，使得这项上作还存在着一定的历史局限【i o 】。 1 0 这将导致公共卫生基础设施长期落后，各地医疗技术设备长期处于低水平， 农村医疗卫生机构设施简陋的后果。三是，过分强调对疫病情况的保密，缺乏 应有的信息公开和沟通。改革开放以前，我国各地时有疫病发生，政府对疫 情采取一定保密措施，客观上不利于疫情预防工作的开展。 总结改革开放前公共卫生工作的经验教训，对于我们进一步提高今后公 共卫生工作的科学性，具有一定的参考借鉴价值。 2 1 2 改革开放后公共卫生体系建设 改革开放以后，“以经济建设为中心”的指导方针促进了国民经济的快 速增长的同时，也为公共卫生事业的发展提供了经济保障。公共卫生事业政 策的制定和规划从属于经济体制改革的范畴。但是与对发展经济的重视程度 相比，公共卫生等社会事业的发展则处于相对较为次要的位置。 财政体制变革，对公共卫生事业发展产生了深远的影响，其主要体现在 筹资方式方面。“家庭联产承包责任制 实行中央和地方之间的财政包干体 制，给予了地方政府较大的财政自主权，又由于公共卫生等社会事业的发展 职责由政府承担，因此地方政府的财政支付能力，以及对公共卫生事业的重 视程度决定了公共卫生事业的投资规模及发展水平，这也在实质上造成了公 共卫生发展程度的地方差蹭- t 1 ；1 9 9 4 年“分税制改革后，中央财政收入占 财政总收入的比重大幅上升，以适应中央财政对经济实行宏观调控的需要， “财权”上移，同时，“事权”仍然在地方政府，中央与地方政府之间的支 出结构没有发生根本性改变n ”，中央政府的财政转移支付也没有起到应有的 资源再分配作用，因而出现了公共卫生服务供给不足的问题。 从2 0 世纪8 0 年代开始，医疗卫生事业引入市场机制的改革。卫生改革 的主要目标是为缓解医疗资源的供需矛盾，扩大卫生服务的供给，搞活卫生 机构内部的运行机制。这一时期，政府相继出台了一系列扩大卫生服务供给 的鼓励性政策。在扩大经营管理自主权的基础上，公立卫生服务机构的组织 与运行机制发生了较大改变。基本形成了商业化、市场化的服务供给模式。 r 峨 哈尔滨t 程大学硕士学位论文 医疗卫生服务供给主体实行独立经济核算，实现具有独立经营意识的利益主 体。 由此可知，改革开放以来公共卫生体制的变革，取得了一定的成效，在 扩大公共卫生领域的服务范围基础上，快速发展公共卫生机构，同时提高公 共卫生法制化水平，目前，我国公共卫生立法己初具规模，为形成符合我国 国情的公共卫生法律体系的建立提供了前提条件，也奠定了我国公共卫生法 制建设的基础。 与此同时，我国农村卫生服务体系建设也存在一些问题。原有的计划经 济下建立的三级医疗预防保健网，难以在市场经济条件下承担提供农村公共 卫生工作的重任。首先，农村的家庭联产承包责任制改革，使农村医疗卫生 领域逐步走向市场化，其中，大部分村级卫生所私有化；部分乡镇卫生院被 个人承包、出售或出租，农村卫生机构由此变为盈利组织；又由于乡镇卫生 院所获财政补助相对减少，农村医疗人员收入则依赖于自己的医疗收费。为 此，农村三级医疗预防保健网作用被极大削弱，最终促使农村合作医疗解体， 农村疾病预防控制工作缺失，城乡卫生资源配置差距由此逐渐扩大；其次， 2 0 世纪9 0 年代以来，政府为应对农村卫生服务体系的混乱的局面，出台了 一系列卫生政策，但是，未能改变农村卫生服务的公平性、可及性大幅下滑 的局面。 长期以来，中央和地方各级政府的卫生事业投入一直集中在城市，社会 医疗和救助制度的重点在城市，城市人口拥有卫生服务的绝对的优先权，相 比之下，农村的公共卫生体系则