胸痛的诊断和鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断和鉴别诊断,广东药科大学附属第一医院急诊科,胸痛的定义,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,明确病因,诊断与鉴别诊断,胸痛规范化评估与诊断中国专家共识中华心血管病杂志2014年8月第42卷第8期,胸痛分类及常见病因,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：持续性的疼痛，超过20分钟很剧烈的疼痛首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛严重的呼吸困难意识丧失,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,ACS的典型临床表现,ACS的标志是心肌缺血性疼痛,部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常20分钟；心梗至少30分钟或更长,性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因,伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,ACS的不典型临床表现,根据心电图ST段改变迅速识别STEMI,中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015,43(5),380-393.,300.16.04.15,STEMI心电图（ECG）表现,图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标,NSTE-ACS心电图（ECG）表现,NST-ACS常常伴有ST段压低（0.5mm）或者T波倒置,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：检测到心肌标志物水平的升高或下降至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据有心肌缺血的症状ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,肺栓塞的症状：呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血(30%)；惊恐(55%)；咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,非心血管系统急症之气胸的诊断要点,其它胸痛的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病,其它胸痛的诊断和鉴别诊断胸廓疾病,胸廓疾病引起胸痛的共同特点：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧,其它胸痛的诊断和鉴别诊断消化系统疾病,膈下脓肿,脾梗死膈下脓肿腹部外伤,食管疾病胃、十二指肠疾病胰腺疾病胆囊疾病肝脏疾病,胆囊疾病肝脏疾病膈下脓肿胃、十二指肠穿孔腹部外伤,食管疾病,胰腺疾病胆囊疾病,其它胸痛的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病,急性胸痛辅助检查的顺序,